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中国产科麻醉还需补课 在参加完2014“无痛分娩中国行”后，陶为科和赵培山两位医生受美国华人麻醉学会的委托，评点了中国产科麻醉的现状及存在问题。  一些基本操作注意不够 美国塔夫茨大学医学院医学中心 赵培山 我参加了三次“无痛分娩中国行”，看到许多中美在病人特点、医疗环境、行医方式和理念等方面的差异。但是，我想，大家的目标是一致的，都要保证病人安全并让病人满意。在这些方面，中国还有很大的改善空间。  医疗关怀要落到每个产妇 在我去过的几家医院中，医护人员似乎不知道，或是不在乎由主动脉-下腔静脉压迫引起的仰卧位低血压综合征（Supine hypotensionsyndrome），所以，产妇基本是平躺在床上的。当问起为什么不在病人右侧胯下垫个枕头时，得到的回答往往是：“我们的病人自己总在床上翻身，不会有腹腔血管压迫引起的低血压。”可是，我们曾经阻止过一例因胎心不好的急诊剖宫产，因为当助产士发现胎心不好时，产妇是平躺在床上的。当时该产妇的血压是70/40毫米汞柱，我们马上让产妇左侧卧位，给病人进行吸氧、静脉补液等很简单的宫内复苏，眼见着胎心随着产妇血压的恢复而正常，避免了一次急诊剖宫产。 妊娠超过20周后，大约1/3的孕妇平躺时动脉收缩压可降低20%以上；4%的孕妇平躺时，收缩压可降低40%以上。大家并不能预测谁在这1/3或更多的病人中。对每一位产妇来说，低血压的发生率可能性就是100%。所以，我们要求在所有产妇的右侧胯下垫个枕头使子宫左倾大约15~30度，以减轻妊娠子宫对腹腔大血管的压迫。 中国现在很多人都在讲“人文关怀，尊重生命”，这应该落实到每一个病人身上。有专家曾向一家妇幼保健院的院长建议购买很多枕头。这就是一个实实在在提高母婴安全的举措。  常规监测应养成习惯 上述急诊剖宫产的病例有一个细节，就是胎心不好时，并没有监测病人。如果不监测病人，怎么知道病人“不会有腹腔血管压迫引起的低血压”呢？同样的问题也发生在有硬膜外管的病人身上。即使病房都有血压计、血氧饱和度仪和胎心监护器，很多医院在置管前后并不监测或不及时监测病人的生命体征。 在美国的医院，产妇产程开始后都要有常规监护。放置硬膜外管前、后和过程中也需要监测病人的生命体征，特别是置管后更要密切监测，及时处理可能的并发症。塔夫茨医学中心（TuftsMedical Center）的做法是：每分钟测量血压一次，共5 次；之后，每5分钟测量一次，共4次；再每15分钟测量一次，共2次，至血压平稳；然后每30分钟测量一次，至分娩结束。在美国每个医院具体的监测时间要求虽不一致，但大同小异。 监测病人是医护人员的日常工作。由于种种原因，比如病人多、人手不够等，中国医护人员在日常工作中可能无法做到完全到位。但我想提醒大家的是，要养成好习惯。这样，不知能避免多少不必要的急诊剖宫产，甚至“医闹”。 每个医疗行为都存在副作用，知道有哪些副作用，提前预防、及时监护处理是唯一办法。这个特点在医疗中处处体现出来。  产科、麻醉和新生儿科待抱团 美国得克萨斯大学达拉斯西南医学中心陶为科 由于多年来剖宫产率在中国一直居高不下，造成了中国产科麻醉存在一些特殊情景，而随着降低剖宫产率目标的提出，这些情况必须尽快改变。  产房要做两手准备 和美国的产科病人相比，中国的产科病人来到医院后，出现明显的“分流”现象：大部分产妇为剖宫产患者，剖宫产在普通手术室完成手术，而普通手术室的麻醉医生并不都是专职的产科麻醉医生，平时产科医生和麻醉医生的交流，也主要是在剖宫产手术时进行。另一部分进入产房的经阴道分娩产妇，往往由助产士管理。由于经阴道试产的产妇身体绝对健康，产科条件也好，所以很少有产妇需要从经阴道分娩转为剖宫产。产房离手术室很远，需要用 电梯。一般产房，没有美国的“两手准备”的理念。这种系统的弊端在于一旦需要紧急手术时，转运和麻醉的转换很难有效做到。  麻醉医生应更多投入 椎管内镇痛开展比较好的医院，可以有专职的麻醉医生驻扎在产房，但人数不多，一般为一人。而更多的医院，麻醉科往往认为产房投入没有多大价值，除非有特殊要求或关系的，麻醉科不会派人。产科麻醉在大多数医院，还停留在“麻一针”水平。 目前，剖宫产占产妇的大多数，稍有问题的产妇都直接去了手术室，所以留在产房的产妇绝对是健康的。这在某种程度上掩盖了麻醉投入不足的隐患——即使术前评估不到位，灾难性后果也较少见。但是，随着降低剖宫产率硬指标的下达，这个情况正在慢慢改变。我们在中国遇到的最常见问题是，硬膜外镇痛如何改为剖宫产麻醉，这就很说明问题。 在目前政府要求提高经阴道分娩患者比例的大环境下，产科和麻醉对于紧急剖宫产时刻准备的理念和设备尚不足，急需解决。况且，对付产科突发事件，产房应急措施必不可少，因为将直接影响到母婴安全。中国羊水栓塞死亡率达80%，与美国的22%，甚至西北大学15年15万多名产妇羊水栓塞零死亡比较，我们看到的最大区别是，美国产科麻醉24小时为产房服务。  一些理念急需更新 目前在美国做分娩镇痛，宫口没有最小，也没有最大。只要产妇要求，就可以做。而在中国许多人士中，对于宫口不到3厘米，就坚持不做椎管内镇痛。 医生们对于椎管内镇痛后产程延长有很多顾虑，特别是对第二产程两小时非常敏感，好像两小时一到，就要开刀。目前ACOG（美国妇产科学会）已经修正了做法：第二产程，到了多少就要剖宫产，这个数字没有确定。对于初产妇，经硬膜外镇痛的，让产妇至少用力3小时，可以达到4 小时。同时强调，决定是否第二产程过长，不是不断看表，而是看母婴状况。  对于第二产程的顾虑，可以说带来了一系列不良后果：宫口一旦开全，无论胎头位置有多高，就开始让产妇用力，结果产妇筋疲力尽，胎头却迟迟不下来，最后来一个不必要的剖宫产；对于第二产程的过度心急，也使得众多产妇经受了器械助产（产钳）和会阴侧切。此外，对于第二产程延长的顾虑，也使很多助产士在第二产程为产妇停镇痛泵，导致镇痛失效。而第二产程分娩镇痛，不但能保障母婴安全，还能增加1个小时的阴道试产时间。  在新生儿复苏时，比较强调对肺部深度吸引，其原因是胎儿肺部呼吸音粗糙。美国的新生儿科医生则反复强调：正常胎儿肺内的液体是肺泡分泌的，通过四次正常呼吸就可以吸收，没有必要去吸引。需要吸引，也只是用球囊吸引口鼻。深度气管内吸引会导致胎心下降，也达不到治疗效果。 新生儿脐静脉置管使用很少，急救时常用气管内给药。其实，脐静脉给药的复苏成功率远远高于气管内给药，这也是我们在中国希望推广的技术之一。 |
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