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一、12导联动态心电图的概述
(一)定义 12导联动态心电图(12 lead synchronous ambulatory electrocardiogram，12导联AECG)亦称12导联同步Holter监测(12 lead synchronous Holter monitoring)；简称12导联Holter(12 lead Holter)。系指采用12导联同步、连续、长时间(24h以上)记录动态变化的心电图。
(二)概况 动态心电图的发展史，由诞生、发展、趋于完善，历经了近半个世纪。从1957年美国物理学博士Holter首创连续记录生物电技术，即Holter技术，开发出第一代动态心电图。1961年推出了具有临床实用价值的动态心电图仪，当时的动态心电图仪只有1个监测导联(一通道)；20世纪60～70年代监测导联增加到了2个，描记出二通道动态心电图：1987年监测导联增加到了3个(三通道)，描记出三通道动态心电图；1992年美国Mortara设备公司制造出世界第一台12导联(十二通道)同步AECG，继之各国的医疗仪器公司也蜂起推出第一代12导联AECG仪，在市场上面世时间较短，技术不够成熟，许多先天不足之处被暴露出来，因为衡量12导联AECG仪最基本条件为是否提供全自动12导联同步心电图。如果连各种室早、束支阻滞、心肌梗死定位都无法打印出来确切图形和报告的话，那它就绝对不是一个真正意义上的12导联AECG仪。有雄厚高新技术研制能力的大公司，于1997年～2001年纷纷研制出特点各异、功能齐全、自动判别更加精确的第二代12导联AECG仪，美国Mortara设备公司，现已无偿将第一代12导联AECG仪升级换代成第二代12导联AECG仪，其后又研制出遥测12导AECG仪，这是在心电信息学领域里又一大贡献。
二、12导联动态心电图仪器
(一)记录器 记录器是随身佩戴记录和存储心电信息的设备，是由外盒及存储器构成。按储存的介质不同，基本可分为两类，简述如下。 1．磁介质存储器是以磁介质存储设备记录心电信息。以磁带式为例，分卷盘式和盒式两种，目前已采用先进的航天技术，记录的心电信息可靠性好，图形保真率高。其缺点是回放速度慢，易产生磁带老化及机械故障，更因为容量小，仅适合2、3导联AECG，而不能用于12导联AECG。 2．固体介质存储器 是以固体介质(芯片)为核心开发存储设备及其读写装置。 (1)闪光卡(flash memory card)记录器，它是将闪光卡封存在工程塑料材质或金属材质的芯片内，通过驱动器(读出装置)与计算机相联，这是一种计算机(电脑)外部存储器。常见的闪光卡有8种规格，不同种类的闪光卡须要专用驱动器进行读写。其中CF闪光卡(compact flach card)，各项性能极佳，已成为21世纪信息时代的数码Holter记录载体的国际标准，用它制成的记录器具有体积小、重量轻、佩戴方便、存取速度快，回放干扰小、基线平稳、波形保真性好，容量大(128～512MB)，抗震性能高，使用寿命较长，使病例数据交流更加快捷、方便、准确。目前多数12导AECG仪，都采用先进的CF闪光卡。 (2)硬盘存储器，它是将一定存储容量的闪光卡和硬盘组装成一个整体，直接与计算机相连，进行读写操作的存储设备。由于它容量大，采样率可达500点／种以上，所以可使心电图波形失真很小。目前只有部分12导联AECG仪，采用硬盘存储器。
(二)计算机 当今均采用高档次计算机(586以上计算机)为核心，容量大，计算速度快，有多种兼容功能，操作简便，显示准确。采用心电工作站，进行多平台操作，可完成了多项功能，大大提高了编辑质量和分析效能。
(三)显示器 目前采用超平或纯平大屏幕彩色显示器，图像清晰，层次分明。AECG工作者在大屏幕彩色屏上进行编辑、执行命令、修改报告等又快又清楚。
(四)打印机 常用打印机有两种： 1．喷墨打印机分为两种：①普通喷墨打印机，即黑色喷墨打印机。②彩喷打印机，打印出图像逼真，彩色鲜明、层次感强。有的12导AECG仪使用彩喷打印机，缺点是打印速度慢，保存期较短。 2．激光打印机打印数据、图表、美观清晰，打印速度快，又便于长期保存。多数12导联AECG仪都采用激光打印机。
(五)软件技术 软件是12导联AECG仪的关键部分，是判定仪器的主要性能指标之一。 1．基本软件技术标准 基本软件技术标准包括： (1)其对心电波形识别的准确率在90％～95％以上； (2)采样率应高于128点／秒有的在500点／s以上； (3)定标电压，可分为2．5，5，10，20mm／mV； (4)根据选用需要，各导联可自动组合； (5)人工修改速度快； (6)心电图可前后、上下移动，并翻转波形； (7)打印的报告程序及格局合理。 2．特殊软件技术 特殊软件技术包括： (1)自动P波分析； (2)ST段对比扫描、色谱图及三维趋势图； (3)房扑、房颤自动识别； (4)特殊事件按钮； (5)心率变异性(HRV)分析，除时域、频域、非线性分析外，还能够进行全景、实时、互动的三维处理，可以从不同角度对三维山型图进行实时、详细的观察和测量； (6)心室复极时间变异性(RTV)分析的功能； (7)药物试验模块； (8)带有起搏心电图专用软件； (9)远程网络支持系统。
三、导联系统 导联系统由导联体系、电缆与导联线、电极组成。
(一)导联体系 1．改良12导联体系 改良12导联体系包括： (1)常规12导联体系：1913年Einthoven发明了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准导联，1933年Wilson创立了单极肢体导联VR、VL、VF和心前导联(现称胸导联)V1～V6，1942年Godberger改良了中心电端(central terminal)，设计了单极加压肢体导联aVR、aVL、aVF，使VR、VL、VF图形不变，波幅增大50％，因而在临床上更加实用，由此形成的Einthoven-Wilson体系，成为临床心电图的主体。1943年美国心脏学会修订意见，倡用aVR、aVL、aVF，代替VR、VL、VF，后经国际心电学会加以推广，12导联心电图不仅能从额面，也能从横面观察心脏电信息活动，已得到国际上的公认而在世界各国通用。 经过60余年的实践活动，已积累了丰富的临床资料，其所制定的测量方法、分析技术和标准。已被人们认为是“常规”的准绳，成为心电图学宝贵财富。尽管尚存在波幅偏低、图形多变、方位死角等不足之处，其余120余种导联，尚无法与12导联体系媲美。 为获取24h以上的心电信息，将导联置放在左、右上肢及左、右肢的下端，必使患者的活动明显受限，需将12导联体系加以改良后应用在12导联动态心电图仪上。
图3-22 改良12导联体系安放部位 (2)改良12导联体系的构成：改良12导联体系，亦称真实12导联体系(true 12 lead)共10个电极、将常规12导联体系的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ标准导联及单极肢体导联aVR、aVL、aVF，依次改置在右肩上部(RA)、左肩上部(LA)、左下腹部(LF)、右下腹部(RF) (参考电极)，构成改良的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，aVR、aVL、aVF，反映的是额面心电活动：V1～V6导联电极安放位置同常规心电图的胸导联，反映的是横面心电活动(图3-22)。 改良的12导联体系描记的波形与常规ECG十分近似，与运动负荷心电图(活动平板、踏车运动试验)相同，两者之间有可比性。各自导联可反映相关部位的心肌缺血，可定为诊断心肌梗死，同ECG。 2．推导12导联体系统包括：
图3-23 Frank导联体系电极安放部位 (1)Frank校正导联体系：1946年Burger及1956年Frank等作出大量的实验研究，提出了斜三角理论与导联向量概念，设计了校正导联系统，其中以Frank导联体系应用较广，该导联体系采用一套电阻网络，插入X、Y、Z导联输入端，以改变其增益量，使心脏似位于胸腔正常位置，共有7个电极组成，X、Y、Z三个导联，又在左侧与正前的电极之间，增加了1个校正电极(C)，使X轴与Y轴构成45°，电极位置及安放部位见表3-5及图3-23。 表3-5 Fank导联体系电极的位置
C校正点：A、E之间，与X轴与Z轴互呈45°角 Frank校正导联体系，既可用以进行X、Y、Z正交心电图，也可按心向量图的表达方式进行描记。经过40多年应用，其临床价值已得到肯定，其斜三角理论符合心脏在胸腔的位置，以三维空间方位变化表达心电活动特性，通过P-QRS-T显示心电活动的相位关系，特别用于分析具方位性质的心电活动，能有利补充心电图的不足，这些都是此导联体系描记心向量图(VCG)的优点。但其校正方法是以一青年的实验模型为依据，并未考虑到性别、年龄、体形等具体情况，难以在临床实际应用上充分发挥校正作用。而该体系设计中用来校正用的电阻网络，在电子技术方面，存在着电路非对称性，导致降低了对心电放大器的共模抑制比，从而降低了心电放大器的抗干扰性能，给心向量图的检测带来不利。由于近年来VCG开展的不广泛，广大临床医生对Frank校正导联系的认识和应用不足，患者对后背部放置电极感到不适，难以接受，也是导致Frank校正导联体系使用困难的原因之一。 (2)推导12导联体系(synthesized 12 lead)：构成推导12导联体系亦称换算12导体系，共用7根导线给病人安放电极，组成正交X、Y、Z三个导联(见表3-5，及图3-23)，将所得的数据按照Vijen算法转换成12导联，并打印出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，aVR、aVL、aVF，V1～V6波形，故亦称导出12导联体系。 为了方便病人的活动及睡眠，可将H电极放在前额，或面颊、前额部。
图3-24 改良12导联与推导12导联ECG图比较 A．真实12导心电报告为正常；B．推导12导心电报告为不正常(ⅡAVFⅢ导联中T波倒置) 还有人介绍用5根电极，采用Frank导联体系的E、A、I三个电极，1个附加电极位于胸骨上缘的电极，再加上1个参考电极，描记出立体心电图，进而推导出12导联ECG。笔者对其体系不了解，亦未看到仪器及打印图形。 推导12导联体系的电极精简了，小于改良12导联体系，这虽然简便了，但导出的ECG图形与真正的ECG有一定的差距，误判率较高，故在临床上应用受限。改良12导联体系与推导12导联体系心电图的比较见图3-24。
(二)电缆与导联线 记录心电图的电缆与导联线，为外裹软质塑料，内为金属导线制成，其上端与记录仪连接，下端为分支的导联线，其前端配有应用装置与电极连通，电极贴附在体表上，就可记录12导联AECG。 要求导联线质地良好，不易老化、耐腐蚀，不变硬，抗拉力，电阻小，导电性能好，安全可靠，柔软耐用，佩载舒适，采用国际标准的彩色标识(图3-25)。
图3-25 国际标准彩色标识的10根导联线 (三)电极 1．电极的选用 目前都选用导电性能好，黏附力强，记录心电图形不失真，防交叉感染，对皮肤无刺激的高性能一次性粘贴电极。或选用12导AECG专用电极。 2．电极安置及注意事项 (1)体位 患者采取坐位或平卧位，解开衣服、坦露胸部和上腹部确定电极安置部位。 (2)皮肤处理 用95％酒精棉球或纱布擦试电极安置部位的皮肤表面。若胸毛多者应剃除局部胸毛或皮肤粗糙者可用高压消毒过的细砂纸轻磨皮面后，再用75％酒精棉球消毒，来清洁表皮及去脂，降低皮肤电阻。 (3)电极粘贴部位 应尽量选择肌肉最小的骨骼表面部位，例如肋骨、锁骨，以减少呼吸运动影响及肌电干扰等。粘贴V5、V6电极时，受检者的左肩胛骨不要上抬，以免肩胛骨复位时，电极转移到肋间肌表面的部位，使肌电干扰加大。左右肩部电极位置不能太近，也不能太靠下，左下腹部电极不能太靠上，否则心电图形失真。 (4)电极的固定 将电极牢固粘贴于所选部位，再将导联线连接上，而后可在其上用胶布固定，防止电极脱落。若因夏季出汗过多或牵拉过紧原因，或电极松开脱落，应及时用胶布固定。 (5)不应穿氯纶等高静电衣服；更不能去洗浴。 (6)严禁进入高电压、高磁场环境，电暖气旁，电热毯下，理疗室等。 |
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