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张某，男，20岁 初诊日期：2010年4月4日 病史简要：胸痛（左侧）2年。 刻诊：胸闷痛，背痛，气短微咳，无痰。腹胀，食欲不振，口干渴，喜热饮。口苦，寒热往来，四肢逆冷，尿频，大便正常。时而头晕头痛，呕恶。舌红苔薄黄，脉弦细数。 这个病案，小杨记载的也很马虎，缺了很多症状，今后要注意，记载不详，就需要我仔细回忆，很麻烦的。同时，也严重影响质量和进度。学经方，临床关键一点，就是丝毫症状都不要疏忽，都要记载。 这个小伙子，患了自发性气胸两年多，也是久治不愈。看他的这些症状，也是很复杂。当时号脉就说，脉弦细而数，必定是厥阴无疑。就问了一句，有寒热往来和胸闷胸痛而气短吗？病人说是的。又问他，手脚发凉吗？患者也点头。上述那些刻诊症状，都是号脉看出来的，就不细说了。我们细分析一下他的症状。 胸闷，食欲不振，口干，口苦，寒热往来，时而头晕头痛，呕恶，这是个明显的少阳证表现。 1、少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 2、······往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 四肢逆冷，尿频，口干渴，喜热饮，这是典型少阴证表现。 1、少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 2、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也，虚故引水自救。 病人虽然没有但欲寐的表现，但是和我说，睡眠也不是很好，总愿意醒了又睡。腹胀，食欲不振，时而头晕头痛，呕恶，这又有了太阴病证候。 1、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利，腹时自痛，胸下结坚，下之益甚。 2、干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。 胸闷痛，背痛，气短微咳，无痰，这类症状，又是属于胸痹的症状。 1、胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。 2、论曰∶胸痹之病，令人心中坚满痞急痛，肌中苦痹绞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸中愊愊而满，短气咳唾引痛，咽塞不利，习习如痒，喉中干燥，时欲呕吐，烦闷，自汗出，或彻引背痛，不治之，数日杀人。（千金） 因此，这个病，我们又可以诊断为中医的“胸痹病”。 胸痹的辨证，六纲可以说，都可以见到。其中，以合并系属病多见。这个患者，具备了少阳、少阴、太阴证，因此，我们辨为：少阳少阴太阴合病，属厥阴。 那么，既然是有了典型胸痹病的症状了，我们就先去《金匮增补》的胸痹篇，去查一查对证的方子再说。考虑病人是气胸了，我们可以认为病人是“胸中气结”。书中说：“胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”但是，这个方子，对于这个患者的诸多症状来说，显得单薄了些。我们继续查：“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。”这显得更加单薄。我们再来看： “治胸满短气噎塞，通气汤方。 半夏（八两） 生姜（六两） 橘皮（三两） 吴茱萸（四十枚） 上四味 咀，以水八升煮取三升，分三服。（千金）” “心中痞，诸逆，心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。 桂枝生姜枳实汤 桂枝 生姜（各三两） 枳实（五枚） 上三味，以水六升，煮取三升，分温三服。” “胸痹，缓急者，薏苡附子散主之。 薏苡附子散 薏苡仁（十五两） 大附子（十枚，炮） 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。” “治胸痹达背痛，短气，细辛散方。 细辛 甘草（各二两） 枳实 生姜 栝蒌实 干地黄 白术（各三两） 桂枝 茯苓（各 三两） 上九味治，下筛，酒服方寸匕，日三。（千金）” 这还是觉得都不够十分对证。最后，我们查到了一个方子，前胡汤。 治胸中逆气，心痛彻背，少气不食。前胡汤方。 前胡 甘草 半夏 芍药（各二两） 黄芩 当归 人参 桂心（各一两） 生姜（三两） 大枣（三十枚）竹叶（一升） 上十一味 咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金） 大家要晓得，前胡这味药，有时候比柴胡的效果还好。“前胡，性寒，味苦辛。《别录》：主疗痰满胸胁中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。”对于胸胁苦满的少阳上焦不通，以及阳明的小陷胸证，它都管用。小柴胡汤，用前胡换柴胡，我们可以称为“小前胡汤”。 对于少阳的胸胁苦满，疗效很好，投药就灵。柴胡和前胡的性味功用，基本相同，前胡药力大于柴胡。我们看看前胡汤，里面就有小柴胡汤的方义，不过是换柴胡为前胡而已。这个方子，我们讲过，我们温习一下： “这个方是针对痞、滞、饮去的，尤其是痰凝血瘀啊。这也是个好方子，也是个古方，要多运用。这个方子可以针对西医的冠心病的，包括肺心病。他加了血分药当归。 当归，味辛甘温。主咳逆上气，温虐寒热，洗洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。 学生：芍药,黄芩也是血分药。 是的，芍药黄芩都可以破血的。” 我们选用了前胡汤做主方，又根据具体情况，加了几味药。 处方如下： 前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黄芩20 当归20 人参20 桂枝20 生姜30 大枣30个 竹叶15 枳壳30 茯苓30 细辛20 吴茱萸20 四付水煎服。 我们加了枳壳、茯苓、细辛、吴茱萸。这就暗含了通气汤和桂枝生姜枳实汤的方义。 加枳壳，是为了破气散结，加茯苓，是化水饮为津液，“主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。”加细辛，是降逆气，温通经脉，还止头疼。“主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”加吴茱萸，是取吴茱萸汤的含义，降逆止呕，治水饮上逆，头痛头晕。 另外，吴茱萸一味药，功同四逆汤。对于三阴虚寒，疗效确切。大家看看，这四味药，绝不是乱加的，暗含了很多方剂。我们看看二诊的情况。 二诊：2010年4月11日 刻诊：胸闷痛，腹胀，口苦，寒热往来，背痛明显减轻，尚有眩晕，四肢凉，尿频，口干不欲饮。舌质红，苔薄白。两寸沉弦，关尺浮弦偏数。 患者说，很有效，睡眠也很好，从眩晕，四肢凉，尿频，口干不欲饮这些情况看，是虚寒水饮不化的表现，舌红苔白，一般还是少阳的征象。两寸沉弦，关尺浮弦偏数，这个脉象说明什么？以前的脉象是弦细而数，现在脉象由细变粗了，这是中下焦阳气开始恢复的征象。两寸沉弦，是上焦之气尚结。当时我说，很好，还阳了。处方呢，把吴茱萸去掉，换了附子。目的是增强对少阴虚寒的对治。 处方如下： 前胡20 炙甘草20 半夏40 白芍20 黄芩20 当归20 人参20 桂枝20 生姜30 大枣30个 竹叶15 枳壳30 茯苓30 细辛20 生附子15 四付水煎服。 三诊：2010年4月20日 刻诊：胸闷痛显著减轻，四肢凉也明显减轻。其它症状，基本消失。舌红，苔白。左脉浮弦而缓，右脉寸关弦缓，尺浮紧。 患者说，服药后出现全身麻，眩晕，告知是附子的药效作用。右手尺脉浮紧，这是下焦之寒已化，尚在恢复之前的一种脉象。病人这个时候，脉象已经开始接近正常了，自己也说，感觉快好了。小伙子的母亲也很高兴，带着他去某医院复查，结果是，基本正常。问我还用不用服药，我说，还有些残余之邪，当然要继续吃药。因此，上方又开了四付。 四诊：2010年4月26日 刻诊：胸背痛基本消失，四肢温暖，出现轻微口苦，咽干，尿频，心烦。舌红苔白，左脉洪缓，右脉洪缓。 当时小杨记的是“左脉浮弦数，右脉寸弦关尺紧数”。我号脉的时候说，这是春夏之交的季节脉，属于和缓有神，与季节同步，该是正常脉。春季的脉，是弦长而柔和，夏季的脉，是洪大而柔和偏数。这类季节脉象，都是缓脉，不能做病脉看。 学生：我号脉不行 以后得改进。 另外，病人的症状，阴寒已经开始消除了，阳气刚刚恢复，见到脉数，不能认为是有邪热而去用寒凉药对治，这是要记住的。一用寒凉，好了，刚恢复的阳气，又被转为虚寒了。最后告诉患者，再吃上方四付。后来来电话，告诉我，经过西医检查，彻底好了。前几天，病人的母亲还带来一个亲属看病，说是至今很稳定。 |
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