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【31】心悸(室性早搏)(一) 杨××，男，33岁，工人。1993年9月15日初诊。 患者于一年前因连续加班，过于劳累，忽觉心悸不安、少寐、周身乏力。做心电图，提示“频发性室性早搏”，经服用培他乐克，肌苷等药物，心悸减轻，但停药后其证复作。现心悸频发、胸中发空、气短而不接续、动则汗出、倦怠乏力、睡眠不佳。观其舌质淡嫩，脉弦细而带有结象。刘老辨为心胸阳气不足，导致水气上冲的“水心病”之证。治法：通阳化饮，补益心气。疏方： 桂枝14g、茯苓20g、白术10g、炙甘草10g、丹参15g、党参15g、沙参12g。 服至七剂后，心悸明显减轻，胸中已不觉发空。守方又续进十余剂而病愈。 [按语]有关刘老指定的“水心病”的成因和证候已见于前。本案加入“三参”之意义，因兼宗气虚弱之故。《灵枢·邪客篇》曰：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”。如果宗气虚弱，无力推动血脉运行，心脉迟缓，则必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂术甘汤的同时，加上党参、沙参、丹参以补益心脏之气，并通心脏之脉，名之为“三参苓桂术甘汤”，临床疗效为佳。 【32】心悸(心房纤颤)(二) 赵××，女，54岁。 发热已两月余，经中西药治疗，发热渐退，但从此出现心悸不安，每日发作数次之多。西医诊为“心房纤颤”，多方治疗，病情时好时坏，迁延不愈。患者为工薪阶层，不免债台高筑，生活拮据而令人忧愁，从此病情逐渐加重，精神抑郁，整日呆坐，两目直视，寝食俱废。主诉：心中悸动、失眠少寐、时发低热、月经量少、血色浅淡。视其舌淡而苔薄白，切其脉细缓无力。刘老辨为忧思伤脾，心脾气血不足之证。治当益气养血，补益心脾。此病进归脾汤加减为宜。 红人参8g、白术10g、黄芪10g、炙甘草10g、当归10g、茯神10g、远志10g、酸枣仁30g、元肉12g、木香3g、夜交藤15g、白芍15g、生姜5片、大枣3枚。 服药气剂，心悸大减，发作次数明显减少，夜间能睡眠。精神转佳，诸症亦随之好转。效不更方，又服十余剂，心悸不发，夜能安睡，逐渐康复。嘱其安静，将息调养。 [按语]本案心悸一证，起于发热之后，又因思虑、忧愁等情志，损伤心脾，气血不能奉养心主，故发生心悸不安之证。《灵枢·口问》说：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。食少、倦怠、虚热，脾气虚之象；形消、不寐，心血耗之征。况其月经量少色淡，舌苔淡苔薄，脉细缓等候，均为气血不足之反映。故治疗当以健脾养心，气血两顾为主。归脾汤方用人参、白术、黄芪、炙甘草、大枣甘温以补心脾之气虚；当归、元肉味甘而润，能补心脾之血虚；茯神、远志宁心安神定悸；酸枣仁敛肝安魂；木香气香领药归脾，以养忧思之所伤，又能促进脾胃之运化。加白芍助当归以补血，加夜交藤助酸枣仁养心舍神而治不寐。 【33】心悸(三) 盛××，男，65岁。1994年12月8日就诊 有冠心病史。每遇入冬，天气严寒之时，出现心律过缓，不满40次，心悸不安，胸中憋闷，后背恶寒。视其舌淡嫩、苔白；切其脉沉迟无力。辨证：脉沉迟为阴为寒，寒则血脉不温，阴霾用事。背为阳府，而虚其护，则心肺功能失其正常，故见胸满背寒之变。为疏： 附子12g、麻黄3g、细辛3g、红人参12g、麦冬20g、五味子10g。 服尽三剂，脉增至一息四至。又服三剂，则心悸、气短、胸满、背寒等症消除，脉搏增至一息五至而愈。 [按语]心主血脉，“为阳中之太阳”。临床治疗心脏病，不能局限于“心血管”的一个侧面，当重视心阳不足，阴寒痹阻的病理变化。心脏病出现心搏频率下降、脉来迟缓、心胸发满、后背寒冷，反映了心之阳气不足，阴寒之气充盛，得以乘其阳位。本方为麻黄附子细辛汤与生脉饮合方。启用力大气雄的附子，直补离宫心阳之虚，振奋心脏机能，为治本之道；麻黄、细辛在附子的督促之下温经散寒，以扫长空之阴霾，温煦离宫，复苏心肺气血之机能，而为佐使。生脉饮为《内外伤辨惑论》方，方中三药，一补、一清、一敛。功专益气敛汗、养阴生津，善治热伤元气，气阴两伤，汗多体倦，气短口渴，久咳伤肺，心悸短气等症。刘老在临床治疗心脏病的心律过缓、脉来迟涩、心悸气短、胸满背寒，常用麻黄附子细辛汤与生脉饮合方，在兴奋心阳之余，以滋养心肺之阴。两方合用，能起到颉颃与相互为用的作用，临床疗效极佳。 【34】胸痹(心肌梗塞) 杨××，女，70岁。1994年1月31日初诊。 患者于两月前因冠心病大面积心肌梗塞入某医院抢救。出院后，因气候突变，寒流袭来，又感胸部闷胀、气短、心前区隐隐作痛、两胁亦持痛不休、左手臂胀麻。伴有咳吐白浓痰、腹胀、大便干燥等症。患者精神紧张，夜寐易发惊悸。视其舌苔白腻、脉来沉弦而滑。脉证合参，辨为心阳痹阻，痰浊凝聚，心胸脉络不通则痛。治宜宣痹通阳，豁痰通络止痛。疏方： 糖栝蒌20g(先煎)、薤白6g、半夏15g、旋复花10g、红花10g、茜草10g、桂枝10g、丹参20g、郁金10g、木香10g、紫降香10g。 服五剂后，胸满、胸痛大为缓解，咳痰减少，夜睡已能成寐。又续服五剂，诸症皆安。 [按语]“胸痹”一证，与西医所谓的“冠心病”比较类似。《金匮要略》将本证病因病机概括为“阳微阴弦”四字。“阳微”，即寸脉来微，主胸中阳气不足；“阴弦”，指尺脉见弦，主在下痰浊水邪方盛。《辨脉法》云：“阳脉不足，阴往乘之”。故胸阳不振，反使下焦之阴邪乘虚犯上，使心脉痹阻，气血不通。《素问·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血宁泣，凝则脉不通”，因此，导致了胸痹心痛的证候发生。至于两胁疼痛之原委，亦属胸痹胁逆气冲之类。本证的治疗用温通胸阳，化痰宣痹，佐以疏肝理气通络之法。以栝蒌薤白半夏汤、旋复花躺和颠倒木金散三方结合。用栝蒌薤白半夏汤通阳开痹，宣化痰浊之邪；旋复花汤活血通络止痛，斡旋胸胁之气；颠倒木金散则专以疏肝理气，而行气血之滞为特长也。 【35】胸满 王×，男，36岁。 自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽、气短、四肢不温、畏恶风寒等症。脉来弦缓，舌苔色白。参合上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证。治当通阳消阴。方用： 桂枝9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣7枚、附子9g。 服五剂，胸满气短诸症皆愈。 [按语]本案胸满伴有四肢不温、时恶风寒，显为胸阳不振之象。胸为阳居人体高位，为心肺气血之处，乃清灵阳和之地。若胸中清阳不足，则阴乘阳位，而使心肺气血不利，故见胸满与疼痛。治当振奋胸阳，蠲除浊阴。本方为《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤。桂枝配甘草，辛甘化阳，以温补心胸阳气；生姜、大枣随之调和营卫气血；去芍药者，恐其酸苦敛阴，反掣桂枝温通之肘也；加附子者，辛热气厚，力雄性猛，“益火之源，以消阴翳”也。临床用于胸阳不振，阴寒内盛的心脏病“胸痹”，有较好的疗效。 【36】舌麻(高血压型冠心病) 钱××，女，66岁，内蒙古人。1995年4月26日初诊。 患高血压型冠心病16年之久，一直用中、西药治疗，曾服复方降压片、降压灵、复方丹参片等，血压不稳，旋降旋升。测血压160/100mmHg。近一年病情加重，头目眩晕、心悸、胸闷、背部痠沉、少寐、口干、手足时发震颤。最为奇者，舌麻为甚，五味不辨。视其舌大而偏红、舌苔白滑、脉沉。辨为心阳虚弱，水寒之邪上冲之证。治用苓桂术甘汤： 茯苓30g、桂枝12g、白术qog、炙甘草10g。 服十四剂药后，胸闷、心悸、背沉减轻。然患者之舌麻反甚，血压因舌麻旋即升高，头眩、失眠、心悸、口干，手足瞤动亦随舌麻而加重。再视其舌红而少苔，脉沉细无力。细辨此证，前按阳虚水气上冲反而加重，今舌红少苔，脉来沉细，呈现阴虚而有手厥阴风火上燔之势，此阴虚风动也，治以滋阴潜阳熄风为急。疏方： 麦冬30g、白芍30g、酸枣仁30g、生地20g、炙甘草14g、龟板12g(先煎)、牡蛎30g(先煎)、鳖甲16g(先煎)、阿胶10g(烊化)、太子参20g、桂枝3g、五味子10g。 此方服后，症状大为减轻。又照前方自进七剂，舌麻已愈其半，大便爽，心悸、失眠、口干、掉眩诸症皆减。舌麻多在凌晨感觉明显。“晨起而发者，阳动而阴未济也”。仍守上方，继服三十余剂，舌麻一症痊愈。血压120/80mmHg，冠心病亦得到控制。随用羚羊钩藤汤与黄连阿胶汤交替服之，以善其后。 [按语]本案之舌麻，为厥阴阴虚不能涵养肝木，水不制火，阴不潜阳而风阳发动之象，故伴有心悸、头晕目眩、手足震颤、舌红少苔、脉来沉细等候。治当滋阴潜阳熄风为法，乃用吴鞠通“三甲复脉汤”加味。用“复脉汤”滋阴养血，加“三甲”潜阳熄风。 值得注意的是，本案患者脉来沉细无力，结合其心脏病史，其人亦有心阳不足的一面，所以在方中又加入太子参、桂枝等甘温之品，扶助心阳之外，又有活泼气机，协调阴阳之妙义。 临床使用“三甲复脉汤”要紧扣厥阴阴虚，风阳内动的病理特点。其辨证要领以头晕目眩、心中憺憺大动，肢体抽搐或瘛疭，舌红绛少苔或无苔，脉弦细或见结代诸象为准。 【37】不寐(一) 李××，男，49岁，编辑。 患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作。疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之红艳，格外醒目。切其脉弦细而数。脉证合参，此乃火旺水亏，心肾不交所致。治法当以下滋肾水，上清心火，令其坎离交济，心肾交通。 黄连12g、黄芩6g、阿胶10g(烊化)、白芍12g、鸡子黄2枚。 此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发。续服三剂，不寐之疾，从此而愈。 [按语]失眠，《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。成因有痰火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾水而独炎于上。陈士铎《辨证录》云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也……心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾”。思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾；阳用过极，则肾水难以上济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。治当滋其肾水，降其心火，选用《伤寒论》黄连阿胶汤。方用黄连、黄芩上清心火；阿胶、鸡子黄滋养阴血。至于芍药一味，既能上协芩连酸苦为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血，且下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了《难经》的“泻南补北”的精神。 使用本方还需注意两点：1.舌脉特点：本证是舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如杨梅，脉多细数或弦细数；2.注意煎服方法：方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与它药混煎。阿胶烊化后兑入药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服用。 【38】不寐(二) 孙××，女，60岁。1994年1月4日初诊。 患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐。白昼则体肤作痛，甚则皮肉瞤动。胸胁苦满、口苦、头眩、周身乏力，小便涩赤，大便干结。舌绛、苔白腻、脉沉弦。辨为肝郁化火，痰热扰心之证。治以疏肝清热，化痰安神之法。疏方： 柴胡18g、黄芩10g、半夏20g、栀子10g、陈皮10g、竹茹20g、枳实10g、炙甘草10g、党参10g、龙骨30g、牡蛎30g、生姜8g、天竹黄12g、豆豉10g、大枣12枚。 服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时。惟觉皮肤热痛，二便少，舌苔白、脉沉。守方再进五剂，烦止寐安，诸症霍然。 [按语]《灵枢·营卫生会篇》云：“气至阳而起，至阴而止”，“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”。言人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达，恶抑郁。若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐。可伴有口苦、头眩、胸胁痞满脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁。本案出现肌肤疼痛，瞤动，乃气火交阻，痰热内扰，有动风之象，治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”之原则，一疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，安神为佐。本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成，用小柴胡汤以疏利肝胆气机；栀子豉汤则清热除烦；温胆汤而化痰安神。俾枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于心肝，则人自寐也。 【39】但欲寐(老年性脑痴呆) 刘×，女，66岁，住北京丰台区。1994年1月19日初诊。 病人既往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞、表情淡漠、神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊、不知饥饱、不知大便，时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行2~4次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛，舌苔滑，脉沉细无力。此为少阴寒化之证，急温犹宜。处方： 附子12g、炙甘草10g、干姜10g、党参14g。 服药三剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答复问题。仍手足逆冷，腹满下利。再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近二十剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。 [按语]《伤寒论》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。仲景仅举一脉一证，即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长、四肢不温、恶寒下利，为少阴阳虚寒化之证。仲景云：“若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”(《伤寒论》第282条)。今心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，故见神志昏昧不清的“但欲寐”证候。脉细者，为阳虚损及于阴。治当急温少阴为法，故用四逆汤回阳；加党参者，在于益气生津，于回阳气之中，兼补少阴之阴也。 【40】癫痫(一) 尹××，男，34岁。 因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫、四肢抽搐、口吐白沫、汗出。胸胁发满，夜睡呓语不休，且乱梦纷纭，精神不安，大便不爽。视其人神情呆滞，面色发青，舌质红，舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁，兼有阳明腑热，痰火内发而上扰心神，心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃，涤痰清火，镇惊安神。处方： 柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党参10g、生姜9g、龙骨15g、牡蛎15g、大黄6g(后下)、铅丹3g(布包)、茯神9g、桂枝5g、大枣6枚。 服一剂则大便通畅，胸胁之满与呓语皆除，精神安定。唯见欲吐不吐，胃中嘈杂为甚。上方加竹茹16g、陈皮10g服之而愈。 [按语]病因惊恐等情志因素，发生癫痫。《临证指南医案》认为，癫痫“或由惊恐，……以致内脏不平，经久失调，一触积痰，厥气内风猝焉暴逆”而发。所用之方为《伤寒论》的“柴胡加龙骨牡蛎汤”，本方由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，治少阳不和，气火交郁，心神被扰的胸满、烦惊、惊恐、谵语、心烦、小便不利等症。本方治肝胆气郁，又兼阳明腑热内结。方中小柴胡汤和解少阳之邪；龙骨、牡蛎、铅丹镇肝安魂；大黄泻内结之热；茯苓利三焦之水，务使内外之邪热能解，肝胆之气得以调畅为宗旨。刘老常用本方治疗精神分裂症、癫痫、小儿舞蹈症。在具体运用时，可随证灵活加减化裁。如肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草、山栀子；病在血分，加白芍、桃仁、丹皮；顽痰凝结不开者，加郁金、胆南星、明矾、天竹黄。方中之铅丹有毒，用量宜小不宜大，服之宜暂不宜久。并以纱布包裹扎紧入煎保险。 |
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