【31】心悸(室性早搏)(一) 杨××,男,33岁,工人。1993年9月15日初诊。 患者于一年前因连续加班,过于劳累,忽觉心悸不安、少寐、周身乏力。做心电图,提示“频发性室性早搏”,经服用培他乐克,肌苷等药物,心悸减轻,但停药后其证复作。现心悸频发、胸中发空、气短而不接续、动则汗出、倦怠乏力、睡眠不佳。观其舌质淡嫩,脉弦细而带有结象。刘老辨为心胸阳气不足,导致水气上冲的“水心病”之证。治法:通阳化饮,补益心气。疏方: 桂枝14g、茯苓20g、白术10g、炙甘草10g、丹参15g、党参15g、沙参12g。 服至七剂后,心悸明显减轻,胸中已不觉发空。守方又续进十余剂而病愈。 [按语]有关刘老指定的“水心病”的成因和证候已见于前。本案加入“三参”之意义,因兼宗气虚弱之故。《灵枢·邪客篇》曰:“宗气者,积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”。如果宗气虚弱,无力推动血脉运行,心脉迟缓,则必然加重“水心病”的病情。故在用苓桂术甘汤的同时,加上党参、沙参、丹参以补益心脏之气,并通心脏之脉,名之为“三参苓桂术甘汤”,临床疗效为佳。 【32】心悸(心房纤颤)(二) 赵××,女,54岁。 发热已两月余,经中西药治疗,发热渐退,但从此出现心悸不安,每日发作数次之多。西医诊为“心房纤颤”,多方治疗,病情时好时坏,迁延不愈。患者为工薪阶层,不免债台高筑,生活拮据而令人忧愁,从此病情逐渐加重,精神抑郁,整日呆坐,两目直视,寝食俱废。主诉:心中悸动、失眠少寐、时发低热、月经量少、血色浅淡。视其舌淡而苔薄白,切其脉细缓无力。刘老辨为忧思伤脾,心脾气血不足之证。治当益气养血,补益心脾。此病进归脾汤加减为宜。 红人参8g、白术10g、黄芪10g、炙甘草10g、当归10g、茯神10g、远志10g、酸枣仁30g、元肉12g、木香3g、夜交藤15g、白芍15g、生姜5片、大枣3枚。 服药气剂,心悸大减,发作次数明显减少,夜间能睡眠。精神转佳,诸症亦随之好转。效不更方,又服十余剂,心悸不发,夜能安睡,逐渐康复。嘱其安静,将息调养。 [按语]本案心悸一证,起于发热之后,又因思虑、忧愁等情志,损伤心脾,气血不能奉养心主,故发生心悸不安之证。《灵枢·口问》说:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。食少、倦怠、虚热,脾气虚之象;形消、不寐,心血耗之征。况其月经量少色淡,舌苔淡苔薄,脉细缓等候,均为气血不足之反映。故治疗当以健脾养心,气血两顾为主。归脾汤方用人参、白术、黄芪、炙甘草、大枣甘温以补心脾之气虚;当归、元肉味甘而润,能补心脾之血虚;茯神、远志宁心安神定悸;酸枣仁敛肝安魂;木香气香领药归脾,以养忧思之所伤,又能促进脾胃之运化。加白芍助当归以补血,加夜交藤助酸枣仁养心舍神而治不寐。 【33】心悸(三) 盛××,男,65岁。1994年12月8日就诊 有冠心病史。每遇入冬,天气严寒之时,出现心律过缓,不满40次,心悸不安,胸中憋闷,后背恶寒。视其舌淡嫩、苔白;切其脉沉迟无力。辨证:脉沉迟为阴为寒,寒则血脉不温,阴霾用事。背为阳府,而虚其护,则心肺功能失其正常,故见胸满背寒之变。为疏: 附子12g、麻黄3g、细辛3g、红人参12g、麦冬20g、五味子10g。 服尽三剂,脉增至一息四至。又服三剂,则心悸、气短、胸满、背寒等症消除,脉搏增至一息五至而愈。 [按语]心主血脉,“为阳中之太阳”。临床治疗心脏病,不能局限于“心血管”的一个侧面,当重视心阳不足,阴寒痹阻的病理变化。心脏病出现心搏频率下降、脉来迟缓、心胸发满、后背寒冷,反映了心之阳气不足,阴寒之气充盛,得以乘其阳位。本方为麻黄附子细辛汤与生脉饮合方。启用力大气雄的附子,直补离宫心阳之虚,振奋心脏机能,为治本之道;麻黄、细辛在附子的督促之下温经散寒,以扫长空之阴霾,温煦离宫,复苏心肺气血之机能,而为佐使。生脉饮为《内外伤辨惑论》方,方中三药,一补、一清、一敛。功专益气敛汗、养阴生津,善治热伤元气,气阴两伤,汗多体倦,气短口渴,久咳伤肺,心悸短气等症。刘老在临床治疗心脏病的心律过缓、脉来迟涩、心悸气短、胸满背寒,常用麻黄附子细辛汤与生脉饮合方,在兴奋心阳之余,以滋养心肺之阴。两方合用,能起到颉颃与相互为用的作用,临床疗效极佳。 【34】胸痹(心肌梗塞) 杨××,女,70岁。1994年1月31日初诊。 患者于两月前因冠心病大面积心肌梗塞入某医院抢救。出院后,因气候突变,寒流袭来,又感胸部闷胀、气短、心前区隐隐作痛、两胁亦持痛不休、左手臂胀麻。伴有咳吐白浓痰、腹胀、大便干燥等症。患者精神紧张,夜寐易发惊悸。视其舌苔白腻、脉来沉弦而滑。脉证合参,辨为心阳痹阻,痰浊凝聚,心胸脉络不通则痛。治宜宣痹通阳,豁痰通络止痛。疏方: 糖栝蒌20g(先煎)、薤白6g、半夏15g、旋复花10g、红花10g、茜草10g、桂枝10g、丹参20g、郁金10g、木香10g、紫降香10g。 服五剂后,胸满、胸痛大为缓解,咳痰减少,夜睡已能成寐。又续服五剂,诸症皆安。 [按语]“胸痹”一证,与西医所谓的“冠心病”比较类似。《金匮要略》将本证病因病机概括为“阳微阴弦”四字。“阳微”,即寸脉来微,主胸中阳气不足;“阴弦”,指尺脉见弦,主在下痰浊水邪方盛。《辨脉法》云:“阳脉不足,阴往乘之”。故胸阳不振,反使下焦之阴邪乘虚犯上,使心脉痹阻,气血不通。《素问·调经论》曰:“寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留则血宁泣,凝则脉不通”,因此,导致了胸痹心痛的证候发生。至于两胁疼痛之原委,亦属胸痹胁逆气冲之类。本证的治疗用温通胸阳,化痰宣痹,佐以疏肝理气通络之法。以栝蒌薤白半夏汤、旋复花躺和颠倒木金散三方结合。用栝蒌薤白半夏汤通阳开痹,宣化痰浊之邪;旋复花汤活血通络止痛,斡旋胸胁之气;颠倒木金散则专以疏肝理气,而行气血之滞为特长也。 【35】胸满 王×,男,36岁。 自诉胸中发满,有时憋闷难忍,甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚,兼见咳嗽、气短、四肢不温、畏恶风寒等症。脉来弦缓,舌苔色白。参合上述脉证,辨为胸阳不振,阴寒上踞,心肺气血不利之证。治当通阳消阴。方用: 桂枝9g、生姜9g、炙甘草6g、大枣7枚、附子9g。 服五剂,胸满气短诸症皆愈。 [按语]本案胸满伴有四肢不温、时恶风寒,显为胸阳不振之象。胸为阳居人体高位,为心肺气血之处,乃清灵阳和之地。若胸中清阳不足,则阴乘阳位,而使心肺气血不利,故见胸满与疼痛。治当振奋胸阳,蠲除浊阴。本方为《伤寒论》桂枝去芍药加附子汤。桂枝配甘草,辛甘化阳,以温补心胸阳气;生姜、大枣随之调和营卫气血;去芍药者,恐其酸苦敛阴,反掣桂枝温通之肘也;加附子者,辛热气厚,力雄性猛,“益火之源,以消阴翳”也。临床用于胸阳不振,阴寒内盛的心脏病“胸痹”,有较好的疗效。 【36】舌麻(高血压型冠心病) 钱××,女,66岁,内蒙古人。1995年4月26日初诊。 患高血压型冠心病16年之久,一直用中、西药治疗,曾服复方降压片、降压灵、复方丹参片等,血压不稳,旋降旋升。测血压160/100mmHg。近一年病情加重,头目眩晕、心悸、胸闷、背部痠沉、少寐、口干、手足时发震颤。最为奇者,舌麻为甚,五味不辨。视其舌大而偏红、舌苔白滑、脉沉。辨为心阳虚弱,水寒之邪上冲之证。治用苓桂术甘汤: 茯苓30g、桂枝12g、白术qog、炙甘草10g。 服十四剂药后,胸闷、心悸、背沉减轻。然患者之舌麻反甚,血压因舌麻旋即升高,头眩、失眠、心悸、口干,手足瞤动亦随舌麻而加重。再视其舌红而少苔,脉沉细无力。细辨此证,前按阳虚水气上冲反而加重,今舌红少苔,脉来沉细,呈现阴虚而有手厥阴风火上燔之势,此阴虚风动也,治以滋阴潜阳熄风为急。疏方: 麦冬30g、白芍30g、酸枣仁30g、生地20g、炙甘草14g、龟板12g(先煎)、牡蛎30g(先煎)、鳖甲16g(先煎)、阿胶10g(烊化)、太子参20g、桂枝3g、五味子10g。 此方服后,症状大为减轻。又照前方自进七剂,舌麻已愈其半,大便爽,心悸、失眠、口干、掉眩诸症皆减。舌麻多在凌晨感觉明显。“晨起而发者,阳动而阴未济也”。仍守上方,继服三十余剂,舌麻一症痊愈。血压120/80mmHg,冠心病亦得到控制。随用羚羊钩藤汤与黄连阿胶汤交替服之,以善其后。 [按语]本案之舌麻,为厥阴阴虚不能涵养肝木,水不制火,阴不潜阳而风阳发动之象,故伴有心悸、头晕目眩、手足震颤、舌红少苔、脉来沉细等候。治当滋阴潜阳熄风为法,乃用吴鞠通“三甲复脉汤”加味。用“复脉汤”滋阴养血,加“三甲”潜阳熄风。 值得注意的是,本案患者脉来沉细无力,结合其心脏病史,其人亦有心阳不足的一面,所以在方中又加入太子参、桂枝等甘温之品,扶助心阳之外,又有活泼气机,协调阴阳之妙义。 临床使用“三甲复脉汤”要紧扣厥阴阴虚,风阳内动的病理特点。其辨证要领以头晕目眩、心中憺憺大动,肢体抽搐或瘛疭,舌红绛少苔或无苔,脉弦细或见结代诸象为准。 【37】不寐(一) 李××,男,49岁,编辑。 患失眠已两年,西医按神经衰弱治疗,曾服多种镇静安眠药物,收效不显。自诉:入夜则心烦神乱,辗转反侧,不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫,方觉舒畅。询问其病由,素喜深夜工作。疲劳至极时,为提神醒脑起见,常饮浓厚咖啡,习惯成自然,致入夜则精神兴奋不能入寐,昼则头目昏沉,萎靡不振。视其舌光红无苔,舌尖宛如草莓之红艳,格外醒目。切其脉弦细而数。脉证合参,此乃火旺水亏,心肾不交所致。治法当以下滋肾水,上清心火,令其坎离交济,心肾交通。 黄连12g、黄芩6g、阿胶10g(烊化)、白芍12g、鸡子黄2枚。 此方服至三剂,便能安然入睡,心神烦乱不发。续服三剂,不寐之疾,从此而愈。 [按语]失眠,《内经》谓之“不寐”、“不得卧”。成因有痰火上扰者;有营卫阴阳不调者;有心脾气血两虚者;有心肾水火不交者。本案至夜则心神烦乱,难以入寐,乃心火不下交于肾水而独炎于上。陈士铎《辨证录》云:“夜不能寐者,乃心不交于肾也……心原属火,过于热则火炎于上,而不能下交于肾”。思虑过度,暗耗心阴,致使心火翕然而动,不能下交于肾;阳用过极,则肾水难以上济于心。又饮咖啡,助火伤阴,使火愈亢,阴愈亏。观其舌尖赤如草莓,舌光红无苔,脉细而数,一派火盛水亏之象,辨为心肾不交之证。治当滋其肾水,降其心火,选用《伤寒论》黄连阿胶汤。方用黄连、黄芩上清心火;阿胶、鸡子黄滋养阴血。至于芍药一味,既能上协芩连酸苦为阴以清火,又能酸甘化阴以助阴血,且下通于肾,使水生木也;上通于心,而木生火也。诸药配伍,以奏滋阴降火,交通心肾之效,又体现了《难经》的“泻南补北”的精神。 使用本方还需注意两点:1.舌脉特点:本证是舌质红绛,或光绛无苔,甚则舌尖赤如杨梅,脉多细数或弦细数;2.注意煎服方法:方中阿胶、鸡子黄两味,俱不能与它药混煎。阿胶烊化后兑入药汁中,待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄,搅拌均匀后服用。 【38】不寐(二) 孙××,女,60岁。1994年1月4日初诊。 患者近日因情志不遂而心烦不宁,坐立不安,整夜不能入寐。白昼则体肤作痛,甚则皮肉瞤动。胸胁苦满、口苦、头眩、周身乏力,小便涩赤,大便干结。舌绛、苔白腻、脉沉弦。辨为肝郁化火,痰热扰心之证。治以疏肝清热,化痰安神之法。疏方: 柴胡18g、黄芩10g、半夏20g、栀子10g、陈皮10g、竹茹20g、枳实10g、炙甘草10g、党参10g、龙骨30g、牡蛎30g、生姜8g、天竹黄12g、豆豉10g、大枣12枚。 服药七剂,心烦、口苦、头眩症减,每夜能睡四小时。惟觉皮肤热痛,二便少,舌苔白、脉沉。守方再进五剂,烦止寐安,诸症霍然。 [按语]《灵枢·营卫生会篇》云:“气至阳而起,至阴而止”,“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴”。言人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关。阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。今之治不寐一证,多从心神论治,鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽,喜条达,恶抑郁。若情志抑郁不遂,使少阳枢机不利,气机不达,则阳不入阴而导致不寐。可伴有口苦、头眩、胸胁痞满脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久,必化火伤阴,炼津成痰,痰火上扰心胸,而使不寐加重,烦躁不宁。本案出现肌肤疼痛,瞤动,乃气火交阻,痰热内扰,有动风之象,治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”之原则,一疏肝开郁为大法,兼以清火化痰,安神为佐。本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成,用小柴胡汤以疏利肝胆气机;栀子豉汤则清热除烦;温胆汤而化痰安神。俾枢转气活,热退痰化,则一身之气机通利,营卫气血相贯如环,阳入于阴,神敛于心肝,则人自寐也。 【39】但欲寐(老年性脑痴呆) 刘×,女,66岁,住北京丰台区。1994年1月19日初诊。 病人既往有高血压、脑血栓史,左侧肢体活动不利,头晕头痛。一日晨起后,突然变得双目呆滞、表情淡漠、神志时明时昧,呼之则精神略振,须臾又恍惚不清,言语含糊、不知饥饱、不知大便,时常在衣裤内屙出。到某医院做脑CT检查提示:海绵状脑白质病,诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利,日行2~4次,小便色清,夜尿频多,畏寒喜暖,手足不温,周身作痛,舌苔滑,脉沉细无力。此为少阴寒化之证,急温犹宜。处方: 附子12g、炙甘草10g、干姜10g、党参14g。 服药三剂,患者精神大增,神志明多昧少,言语不乱,能答复问题。仍手足逆冷,腹满下利。再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近二十剂,手足转温,腹满消失,二便正常,渐至康复。 [按语]《伤寒论》说:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。仲景仅举一脉一证,即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长、四肢不温、恶寒下利,为少阴阳虚寒化之证。仲景云:“若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”(《伤寒论》第282条)。今心肾阳虚,阴寒内盛,神失所养,故见神志昏昧不清的“但欲寐”证候。脉细者,为阳虚损及于阴。治当急温少阴为法,故用四逆汤回阳;加党参者,在于益气生津,于回阳气之中,兼补少阴之阴也。 【40】癫痫(一) 尹××,男,34岁。 因惊恐而患癫痫病。发作时惊叫、四肢抽搐、口吐白沫、汗出。胸胁发满,夜睡呓语不休,且乱梦纷纭,精神不安,大便不爽。视其人神情呆滞,面色发青,舌质红,舌苔黄白相兼。脉象沉弦。辨为肝胆气郁,兼有阳明腑热,痰火内发而上扰心神,心肝神魂不得潜敛之故。治宜疏肝泻胃,涤痰清火,镇惊安神。处方: 柴胡12g、黄芩9g、半夏9g、党参10g、生姜9g、龙骨15g、牡蛎15g、大黄6g(后下)、铅丹3g(布包)、茯神9g、桂枝5g、大枣6枚。 服一剂则大便通畅,胸胁之满与呓语皆除,精神安定。唯见欲吐不吐,胃中嘈杂为甚。上方加竹茹16g、陈皮10g服之而愈。 [按语]病因惊恐等情志因素,发生癫痫。《临证指南医案》认为,癫痫“或由惊恐,……以致内脏不平,经久失调,一触积痰,厥气内风猝焉暴逆”而发。所用之方为《伤寒论》的“柴胡加龙骨牡蛎汤”,本方由小柴胡汤去甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成,治少阳不和,气火交郁,心神被扰的胸满、烦惊、惊恐、谵语、心烦、小便不利等症。本方治肝胆气郁,又兼阳明腑热内结。方中小柴胡汤和解少阳之邪;龙骨、牡蛎、铅丹镇肝安魂;大黄泻内结之热;茯苓利三焦之水,务使内外之邪热能解,肝胆之气得以调畅为宗旨。刘老常用本方治疗精神分裂症、癫痫、小儿舞蹈症。在具体运用时,可随证灵活加减化裁。如肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、山栀子;病在血分,加白芍、桃仁、丹皮;顽痰凝结不开者,加郁金、胆南星、明矾、天竹黄。方中之铅丹有毒,用量宜小不宜大,服之宜暂不宜久。并以纱布包裹扎紧入煎保险。 |
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