刘渡舟名老中医经验集

中医瑰宝苑名老中医经验集卷三 3 刘渡舟名老中医经验集目录 胸中为阳位，清虚之地，水寒为阴邪，故阴邪闭阻，虚阳被遏。在这种情况下，表现为以邪实为主的痰饮痹阻证，而心阳虚弱的症状反不突出。对这种病证的治疗要以祛邪为主，消阴邪、通阳气，而后乃扶正固本。 单纯性心火亢盛证主要见于高血压性心脏病或高冠心。心火亢盛合并心肾阴虚以及单纯性心肾阴虚证，从理论上讲，都是继发形成的。这类病证在临床上并不少见。对单纯心火亢盛证的治疗宜用苦寒直泻心火;后两种情况则苦寒清降与甘寒或咸寒养阴合用，或者纯用咸寒养阴，并佐用重镇潜阳之品。 要注意的是，无论阴虚还是阳虚，由于阴阳互根的道理，到后来都可能出现阴阳两虚的病变，张仲景炙甘草汤就体现了这种治法，是治疗心脏病阴阳两虚的代表方。 至于心脏病中瘀血的问题，往往是继发的。心脏病确有夹血瘀为病者，但是瘀血既非心脏病的共性，也非疾病之本。在绝大多数情况下，?鲅 杪缡羌谭?谛难粜樗ズ退

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罚 渲傅妓枷爰丛谟诖恕?心脏病发生发展的基本规律可以表示如下:根据砘钛

刘氏的经验，心脏病可以按如下类型分而治之:(一)心火亢盛临床特征为心烦，急躁易怒，胸闷，头晕，头胀，头痛，尿黄便燥，舌红苔黄、脉滑或大;其人多形盛气实，或颜面为脂溢性皮肤。这种类型多见于高血压性心脏病或高冠心，参考辨证指标为高血压、高血脂。治疗宜用苦寒直泻心火，可用三黄泻心汤或黄连解毒汤化裁，血压高者与三草降压汤联合应用。二)心火亢盛心肾阴虚此型的临床特征为心烦失眠，心悸，口渴，舌红，脉细数。治疗用黄连阿胶汤泻心火、滋肾阴。此方用黄连、黄芩，得三黄泻心汤之半;然阴气已虚，故有阿胶、芍药滋养心肾之阴血，此有炙甘草汤养心阴之意。然彼者心脏之阳不足，故不用芍药;此者心火过旺，故芍药可用。 第三卷,,(三)心肾阴虚亢阳化风此型的临床特征为心悸动不安，身体振振然动摇，头晕，眠差，虚羸少气，动则喘喝，脉细弦或结代，舌红少苔。治疗宜用三甲复脉汤滋养心肾之阴，镇潜熄风安神。(四)心阳不振其主要辨证指标为胸闷或心慌，欲得按之，舌淡、苔白，脉促或脉细。治之宜温养心阳，用桂枝甘草汤或桂枝去芍药汤。此二方看似简单，药力薄弱，其实如果辨证准确，患者服汤后往往心悸定，胸闷止，有云开雾散之感。如果心阳虚弱较重，证见脉微恶寒，四肢不温，亦应遵循张仲景方法，用桂枝去芍药加附子汤温心肾之阳而散寒。《伤寒论》桂枝甘草剂，如桂枝甘草龙骨牡蛎汤、小建中汤等，皆可依据仲景辨证论治方法选用。(五)心阳不振痰饮凝阻临床特征为胸闷或闷痛，彻背连肩，舌苔白腻，脉滑。先祛邪后温阳，用瓜蒌薤白白酒汤。 如果兼有失眠，瓜蒌薤白半夏汤，通心胸之阳而化痰安神。如果兼见胁下气逆，上冲于胸，用枳实薤白桂枝汤，通阳降逆。刘氏在治疗此型病证时，也用《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤。 (六)心阳虚弱水气上冲这种病证临床最为多见，刘氏称之为“水气上冲”性心脏病。根据刘氏的经验，水气上冲的特征可归纳如下:水舌:舌质淡嫩，舌苔水滑。这是由于阳气虚弱，水饮从下而上，在舌象上的反映。 水色:即面色黧黑或面见“水斑”。所谓“水斑”，即见于额部或面颊、目下、颧部、下颌部位的褐色斑点，其色黯滞。此由于水之色黑，水邪为患，故面色黧黑;水寒久客，而心不华面，荣卫凝涩，故面生水斑。这种表现在临床上往往被认为是瘀血所致，而多用活血化瘀之法。但刘氏认为此是阳虚水气上冲的确切特征，用温阳化饮方法治疗，效果甚佳。 水脉:脉沉弦。脉沉主水，

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弦主饮，两种脉象皆属阴脉，反映水寒为病。 水症:水气凌心则悸，阻闭心胸之阳则胸闷、短气、喘息。水为阴邪，阳虚为阴病，夜晚属阴而阳气渐退，故胸闷等现象有夜间加重的倾向。此外，若水气上冲于头是头晕目眩、咽噎耳鸣、脸面浮肿。 水气上冲性心脏病的基本治疗方法是温心阳、化水气、降逆气，其基本方剂是《伤寒论》苓桂术甘汤。无论何种心脏病，只要具备上述水气上冲特征，就可以使用该方，并根据具体病情加减。如若头晕较甚，其舌大者，是为水湿阻碍清阳，则加泽泻，取法于《金匮》泽泻汤;若胸闷脘痞、呕恶、苔腻，此属痰湿内阻，加半夏、橘红，则二陈汤已寓其中;若肝气激扬，气冲作嗳，头晕目胀，可加白芥子、夏枯草疏肝下气;若血压偏高，头目胀痛，此为肝阳引血上逆，加夏枯草、益母草、龙胆草(此为“三草降压汤” ，刘氏临床习用此汤治疗高血压之具有肝火特征者)以降气血之逆;若胸闷较重，舌苔白润，此为寒凝突出，加重桂枝，甚者加附子以温通阳气;如果心前区疼痛控背，手臂麻木，舌有瘀斑，是为夹有瘀血，则加红花、茜草以活血化瘀，此为“苓桂茜红汤” ，亦可加丹参、郁金，以加重活血化瘀力量;若心悸明显，胸闷短气，入夜尤甚，则加炮附子、第三卷,,人参;烦躁者，加龙骨、牡蛎重镇安神;冲气突出者，亦须加重桂枝降逆平冲;少气明显者，加用党参(或太子参，重者用丹参);如果同时见有血瘀征象，则再加入沙参、丹参，这便成为“苓桂三参汤”。此方对于水气上冲性心脏病合并有明显气虚血瘀病机者，效果甚佳。 如果脉结代，其属中气虚陷者，加入参、芪益气升提;合并气阴两虚者，则苓桂术甘汤与生脉散合方;如果舌淡白如纸，下肢浮肿而小便不利，则以苓桂术甘汤与真武汤合用，或二方交替使用，同时宜再加用党参;如果小便不利比较突出，则方中甘草一味必须减量或者去而不用，再加猪苓、泽泻，是取五苓散法。由于有党参的存在，能够益气、化气行水，是春泽煎法。本为阳气不振而水气上冲的阴性证候，然亦有水蓄久之而蕴热者，这时舌苔转为黄厚腻，舌质微红，口反渴，纯用温药于病不妥，则取桂苓甘露饮意，于方中加入生石膏、寒水石、滑石。脉迟者为阳虚寒凝，参、附在所必用;如果寒凝无汗，可以将苓桂术甘汤与麻黄附子细辛汤合为一方;如果脉数而无力，多为阳虚阴逼，心阳虚浮所致，亦需使用人参和附子益气温阳，用五味子收敛，用龙骨和牡蛎潜镇。 (七)心阳虚弱水气泛滥此型的临床特征是:心悸，头眩，小便不利，身体浮肿或沉重、疼痛，或大便不实，手足不温，恶寒，舌淡苔白，脉沉，治之宜用真武汤温心肾之阳而利水。(八)心阴阳两虚其临床特征是心动悸，即心悸并伴有明显的身体同节律的振动感，脉结代。治之用炙甘草汤，此较之复脉汤多桂枝与生姜辛温通阳之品(从源流上讲复脉汤是炙甘草汤去辛温之姜桂而成)。临床上观察到，姜桂不仅有温阳通脉的作用，而且还可以预防或减轻麦冬、地黄诸阴寒凝敛之品对脾胃可能的副作用。如有的患者在服复脉汤以后脾胃之气受到抑制，出现纳呆、脘痞症状，当加入姜、桂以后，这类症状即可消失。后世温病学家有时对温热性质的药物畏若蛇蝎，如用小青龙汤要去麻、辛，用炙甘草汤要去姜、桂，一概而论，未免太偏。此是有感而发，尚望同道留意焉。 以上为心脏病在临床上的几种主要的和常见的证型，此外还有几种情况也值得提出，如少阳、厥阴为枢，肝、胆的疏利有助于心阳的运布，有助于心脉的通畅。若肝、胆失于疏利，则有可能影响于心，使心阳内郁，使心脉迟涩，治疗宜用小柴胡汤疏利肝、胆。如果同时见有项背强痛、肩臂疼痛或麻木者，表明病涉太阳，当以小柴胡汤合桂枝汤两解太、少。如果以气机郁结为主，以致心烦易怒而又手足不温者，则当用四逆散

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疏而泻之。又有肝郁而脾虚者，肝郁使心脏之血气不畅，脾虚使心脏之血脉不充，因而可能引发心脏病变，其治疗宜用逍遥散疏肝健脾，兼有郁热者，用丹栀逍遥散治疗。又有阳明胃热而又上熏于心，见虚羸少气，心悸不宁，口渴，面垢，脉大而芤，舌红苔黄，用竹叶石膏汤治疗。 四、治疗眩晕的经验眩指目眩，即眼前发黑;晕指头晕，即感觉自身飘忽不稳、周围物体运转不定，故在有些医书中， ， ，其义相同。眩晕是临床上 “晕”又作“运”“眩”又作“旋”很常见的一种病证。 第三卷,,眩晕 要与头昏相鉴别，头昏在古书中也称“昏冒”，指患者感觉头目昏糊不清，如压如裹、如醉如迷。金人成无己在《伤寒明理论》中所谓“昏迷”者，即是指的这种症状。他说:“运为运转之运，世谓之头旋者是也;冒为蒙冒之冒，也谓之昏迷者是也。”古人对眩晕病因病机的认识大要以虚实分之，其属实者无非风、痰、火;其属虚者多为阴阳气血不足。古人所 、谓“无痰不作眩”“无风不作眩”和“无虚不作眩”的说法正是这种认识的反映。根据临床观察，眩晕的中心病位在于脑。头为清空之地，脑为元神之府。清空之地决不能容邪，如果邪气扰之则可能作眩;元神之府需要阴阳气血营养，所以阴阳气血不足亦可能导致眩晕。在实证眩晕之中，由风、火、痰所致者最多，这是因为头为至高之地，唯风与火能抵达，而痰既能生风，又能随风而升。故熄风、清火、化痰是实证眩晕的三大治法。在虚证中，由气虚、血少、阴亏和阳弱所致者皆较常见。 需要注意的是，临床上常见有虚实夹杂的病证，其中因虚而生风者与阳虚而夹饮者较多。 因而在治疗上，补虚与熄风、温阳与化饮往往同时并用。 刘氏受张仲景学说的影响较大，故他特别强调少阳风火上旋以及阳虚水饮上逆在眩晕发病中的重要性。证之临床，这两种类型的眩晕在实际病例中也确实占相当大的比例。少阳属东方风木，内藏相火，喜条达而恶抑郁，若少阳郁勃，相火内发，则少阳风火上旋，干扰清 《伤寒论》,,,条提出“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”空，导致眩晕。 ，其中目眩一症的提出就是对这种病变规律的把握，说明了少阳抑郁致眩的某种必然性。至于阳虚不化，寒饮上干头目而致眩，其病变机理是十分明了的。 (一)风证眩晕少阳 刘氏在临床上对眩晕一证，主要分为如下几种类型进行辨证论治:胆与厥阴肝互为表里，应东方风木。风木之气善动，动则为眩为晕。故肝胆病有产生眩晕的倾向，这种眩晕可以称之为“风证眩晕”。少阳证眩晕的临床表现特征一般符合《伤寒论》所总结的“柴胡八症”，即口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦。在杂病临床上，往来寒热常常不见。此外，对此类型病证特征的认识，还要遵循《伤寒论》第,,,条所言“伤寒、中风，有柴胡症，但见一症便是，不必悉具”的原则，不要拘泥于八症必备。治之宜用小柴胡汤疏泄少阳、清泻相火，少阳气畅则相火温煦，相火温煦则风不上旋，而眩晕止。若相火内郁过甚，导致腑气不通，形成结实，出现舌红苔黄，大便干秘，心下急结，呕吐频繁，则用大柴胡汤疏泄少阳，兼通腑泻热。 厥阴肝风眩晕每由肝血不足或肝火上炎引起，而肝气郁结也是导致肝风眩晕的常见原因。 肝火化风作晕者用羚角钩藤汤;肝脏阴血不足作眩者用镇肝熄风汤;肝气郁结作眩者用逍遥散或丹栀逍遥散。刘氏治疗阴血不足而肝气偏盛的眩晕每每重用归、芍，以此二物能养阴血而敛肝气。刘氏追忆说，早年治一人患眩晕，知其肝血不足而肝阳不潜，用药似无不妥，却屡治罔效。后患者易医治之得愈，觅得其方而视之，所处方药基本相同，唯其方重用“魁白芍”一两，自斯始知收敛肝气、平抑肝风要重用芍药。 (二)火证眩晕火性上炎，火能生风，风火上干清空则眩晕作矣。此种眩晕

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必见一派火热之象，如心烦口第三卷,,渴、便秘尿黄、头昏或胀痛、舌红苔黄、脉洪大或滑数。此证往往有突然昏倒，牙关紧闭，或舌謇语强，治之宜用黄连解毒汤清热降火。火甚者可再加龙胆草以加强泻火之力;如果大便燥结，在黄连解毒汤的基础上加入大黄一味，是为栀子金花汤。如此火清则阳潜，阳潜则风自熄，而眩晕自止。然火甚者多见阴伤，清热用苦寒，熄风用甘寒，因而在火甚伴阴伤时，一方面要用芩、连、山栀清热泻火，一方面要用生地、白芍、玉竹、丹皮养阴制热，另外羚羊角、石决明、钩藤等凉肝熄风之品亦应斟酌加入。 (三)痰(饮)证眩晕痰饮眩晕是眩晕的一大类型，临床上所见到的病证又可以分为水饮眩晕和痰证眩晕二类。 若水蓄下焦，气化不行，水气上冲头目而见眩晕者，其特征有小便不利，小腹满，口渴喜饮者，治之用五苓散化气行水。 ， 《金匮》载五苓散主证时言“有巅疾”“巅”指头目，故巅疾包括眩晕在内。若水饮停于中焦，上冲头目而致眩晕者，其特征有心下逆满，气上冲胸，胸闷短气，治之用苓桂术甘汤温心脾之阳而消饮。如果水饮在上，局灶性地阻碍头目，以至于“其人苦冒眩”而无他症者，则用《金匮》泽泻汤直捣其穴。五苓散中包含有泽泻汤，而刘氏在使用苓桂术甘汤时，若见苔白而厚、舌体硕大者，每于方中加入泽泻一味，亦是用泽泻汤之意。若阳虚较甚而病及命火者，其眩晕必伴跗肿，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，甚至身体振振然动摇，欲擗于地，此证则要用真武汤温阳利水。其方术、附并用，包含有《近效》术附汤之义。若脾虚不运，化生痰饮，阻碍头目，致令清阳不升而作眩晕者，则用东垣半夏白术天麻汤。(四)虚证眩晕临床上常见有气虚眩晕、阴血虚眩晕和阳虚眩晕。阳虚眩晕多有水饮作祟，即真武汤所主之证，已如上述。单纯血虚者见面色萎黄、舌淡脉细，用四物汤加荆芥穗治之。中气虚陷而致眩晕者，用补中益气汤。气血两亏者，用八珍汤双补气血。若中气虚而兼有痰饮者，则用半夏白术天麻汤，已如前述。五、治疗失眠的经验失眠是以病理性的、非人为因素的不能入睡或不能熟睡为主要临床表现的一种病症。就临床所见，失眠可表现为入睡困难，或觉醒过早、醒而不复入睡，或长时间 、处于或昏或清、欲睡未睡的状态，甚者通宵达旦、彻夜不眠，古代称“不得眠”“不寐” 、 、“不得卧”“不得卧寐”等。由于睡眠不足，患者常有相应的伴随症状，如憔悴、委顿、焦虑、头痛、头目昏沉、神明不精、记忆力减退等。目前人类生活节奏紧张，社会及家庭压力较大，诸如此类，使失眠的发病率不断升高。 西药镇静催眠药虽然起效快、作用可靠，但容易引起耐受性、习惯性和成瘾，而且这类药物往往也有不少副作用甚至毒性，故中医药治疗失眠的经验有很大的现实意义。 人类正常的睡眠由心神所主，神出则寤、入则寐。心血充足，血脉通畅，阴阳平和，则睡眠正常。不过心主睡眠的生理过程不是孤立的，它与其它脏腑有密切的联系，其中尤以与肝、脾、肾、胃的关系最为重要。因为肝藏血，血舍魂，人卧则血归于肝而魂归其舍，睡眠得安;脾主运化，生化气血，为心主神明物质基础的来源。心肾同为少阴，心为君火，肾为真水，心火下达，肾第三卷,,水上潮，心肾相交，共同维持人体的阴阳和谐。而胃直接居于心下，胃气一有不和即可能影响心神，所以胃气的平和也是神静眠安的一方面的条件。 失眠的基本病机是心神出而不入、动而不静。心主藏神的物质基础不足则心神不安，出入失常，如气血阴阳不足则心神虽能入归其宅，但不能得到养护与敛藏，则不能安静，可以失眠，这就形成了虚证失眠;若邪气内扰心宫，甚至阻碍心神入归之道，则心神游弋于外而不能归藏静翕，同样可以导致失眠，这就形成了实证失眠。就临

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床所见，火为失眠的最常见病因，这是因为睡眠本是动转静、阳转阴、开转翕的过程，需要收敛、需要平静，是为阴气用事。而火为躁动、为开散，故体内有火最易导致失眠。实火可以导致失眠，虚火同样可以导致失眠。火证失眠的一个重要特征是心烦，是火证必见心烦，见心烦必为火证，这是规律。失眠的另一个主要原因是血虚，这是因为心主血，肝藏血，血属阴，为神与魂静居之地。所以清火与养血是治疗失眠的两大方法。实火可泻，虚火宜补，或兼清泻。但在具体使用时要分清脏腑病位，火有但在于心者，有在肝胆或在胸膈而及于心者，治之要有针对性。血虚亦有心血虚、肝血虚或心脾两虚的不同，治之各异。此外，临床病证是复杂的，虚中有实，实中有虚，纯实纯虚者仅十之一二，医生对此又不可不知。 应该注意的是，除了火热以外，痰邪也是实证失眠的主要致病因素之一，故治痰也是失眠的常用治法。又心为君火，以阳气用事，如果阳虚有寒，心脏主神的功能不能正常发挥，也可能导致失眠，此属阴证失眠，治之当温养心阳，心阳充盛则神安寐安。 (一)心火亢盛证见 刘氏在临床对失眠一症的辨治，主要按如下几种类型辨证论治:失眠、心中烦、脉滑、舌红苔黄，或急躁易怒，火热上攻则头痛头晕，甚或热盛动风而见振掉、麻木、偏瘫之症，大便干燥，小便短黄。治之宜清泻心火，苦寒直折，用黄连解毒汤。兼大便不通者用栀子金花汤，即于黄连解毒方中再加大黄通腑泻热。兼有血压高者，于黄连解毒方中加入三草降压汤。三草者，龙胆草、夏枯草、益母草是也。兼见阴血不足者，转方用朱砂安神丸。方中用黄连、朱砂清泻心火，重镇安神，用当归、生地养血制火，甘草缓火之急。朱砂临睡冲服，多可获覆杯而卧之效。然朱砂含有汞毒，不可多服，更不可久服。(二)胸膈郁热此证以失眠伴见心胸烦闷为特征，由无形邪热郁于胸膈，扰乱心神所致，《伤寒论》所谓“虚烦不得眠”是也。多见舌红、苔薄黄或黄腻，脉数。治之用栀子豉汤清宣郁热，栀子苦寒清心火而除胸膈间邪热，佐以豆豉宣而散之。辨此证重在抓住心胸中烦闷不宁、舌红苔黄为主症。栀子豉汤在临床较少单独使用，多与其它方剂联合运用，或仅于它方中加入栀子一味清热宁心，除烦安神。(三)阴虚水热互结热扰于心，故失眠，伴见心烦，此外由于水热结于下焦，故尚有口渴，小便不利，舌红苔少，脉数，治之用猪苓汤。方中用猪苓、茯苓、泽泻、滑石，利水清热，导心火于下，由小便而出;阿胶育阴养血而敛火。火清阴充，故神得安居静翕，睡眠恢复正常。 第三卷,,(四)心火亢盛肾水不足证见不得卧寐而心中烦，口干口渴，舌红绛、苔黄，脉数或脉洪大，此由肾水亏于下、心火亢于上所致。阴亏火旺，故心神不安，不得卧，治之用黄连阿胶汤泻南补北、清火滋阴。水壮则火熄，心静则神藏，故睡眠得安。(五)痰火扰心证见失眠、胸闷、惊悸不安，脉滑，舌红苔黄腻，此由痰饮阻碍心神入归之道，以及火扰于心所致，治之宜温胆汤化痰饮而除热。使痰饮去除，则阳能入于阴、神能归其宅，此暗合《内经》半夏秫米汤意。若热气甚者则加黄连或再加黄芩，是为黄连温胆汤或芩连温胆汤。如果兼有血虚，则用十味温胆汤治之。(六)血虚失眠此种类型主要与心、肝、脾三脏有关。以肝血不足为主者用酸枣仁汤，肝血足则魂归于肝而夜寐得安;如果心脾不足、气血两亏，证见失眠、心悸、少气、疲乏，面色不华，舌淡苔白，脉细弱无力，则用归脾汤补益心脾，如果心血虚，用天王补心丹。(七)肝郁脾虚脾虚气血生化之源不足，则血少不能养神;肝郁则气机不畅而内生郁火，火扰于心，由此可以导致失眠。证见失眠、烦躁、胸闷、头晕、脉弦细。此证多见于女性患者。治之用丹栀逍遥散调畅肝气，补益脾土，兼以清热。(八)

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