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一、学会舌诊 1. 饮水思源——说说舌诊的历史 舌诊是中医非常重要的很有特色的诊断方法。中医舌诊有悠久的历史，早在殷墟甲骨文中就有“贞疾舌”的记载，这是有关舌病与验舌的最早记载。战国时期，扁鹊（秦越人）即以切脉、望色、听声、写形等多种诊法诊病。扁鹊舌诊的内容，曾被《脉经》所辑录，其中有舌诊四则，如《脉经》转录的《扁鹊诊诸反逆死脉要诀》第五中有“偏枯……不喑舌转，可治”的记载。在中医的经典著作《黄帝内经》和《伤寒杂病论》中，也有关于舌诊的记载。如《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜……民病脾胃当心而痛，……舌本强。”《伤寒论·阳明病》（230条）云：“阳明病，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 元代出现了第一部舌诊专著——杜本（清碧）撰《敖氏伤寒金镜录》（简称《金镜录》）。《金镜录》全书以图谱形式介绍了36种病理舌象，包括舌质图4种，舌苔图24种，舌质兼舌苔图8种。图下有文字说明，以论述舌象为主，联系伤寒热病，兼及内科杂证，而阐明其病理机制，并结合脉证以确定治则，提供治法方药，并据此判断疾病的轻重缓急，预后转归。图文对照，内容丰富，议理精辟。《金镜录》“专以舌色视病”，确立了察舌辨证，“辨舌用药”的舌诊法则，独树一帜，使舌诊成为一门比较完整而有系统的诊断方法，在我国舌诊史上具有重要意义。 清代医学大师叶天士对中医舌诊做了颇多发挥，他在《温热论》中专立辨舌一节，重视从舌之动态变化进行鉴别诊断，了解疾病进退和预后以指导治疗。如以白苔主表、主湿；薄多在表，厚多在里；润则津液未伤，燥则津液已伤；厚浊粘腻多为痰湿秽浊。结合舌质变化分析邪入营分，根据舌之红、绛、紫，扪之有无津液，舌体之枯胀，伸展之利否，判断疾病之传变和阴液之存亡。 民国时期的曹炳章（赤电）撰写了中医舌诊里程碑式的著作《辨舌指南》。曹氏以其精湛的医术，博学多识之才，广采古今各家医书156家，国内外翻译医书30余部及各报刊杂志30余种，凡察舌治病之法，摘录无遗，并去繁就简，去粕存精，写成有彩图122幅、黑白图6幅的舌诊类书名著。由于该书力集古人舌诊经验于一体，并能初步运用现代医学解剖学、组织学、生理学观点来阐明中医舌诊的原理，如舌之大体解剖和一些细微结构（舌乳头、味蕾、血管、神经），因此此书内容充实，是民国时期我国舌诊学之集大成者，是研究舌诊的重要著作。 建国以来，随着中医药事业的发展和中西医结合工作的开展，舌诊的研究取得了喜人的成就，如陈泽霖等所著《舌诊研究》，反映了应用现代科学技术研究舌诊的新成就。目前，我国舌诊的研究，正在进一步深入开展，并强调多学科、多方法、人体观察和动物实验相结合的途径。如在人体采取荧光检查、舌印检查、舌活体显微观察、舌活体涂片检查、细菌免疫生化学检查，以及应用各种仪器来测定舌的各种理化指标，如测温计来测定舌温、水分测定器来测定舌的干湿度、以新创制的仪器测定舌苔舌质颜色等等。其目的在于使舌诊有客观的定性定量指标，以弥补个人肉眼观察之不足，从而探求舌象变化的机理。在动物实验方面，制造某种动物模型，进行实验治疗，以进一步解释这种舌象形成和消退的机理。在临床研究方面，运用辨证与辨病相结合的方法，总结观察舌象的经验，为许多疾病的诊断、病情变化、预后判断等提供了重要观察指标，其中在烧伤、传染病、感染性疾病、肿瘤等方面取得了突出的成果。另外，数码相机和计算机的出现及互联网的广泛使用，大大提高了舌象的采集和分析技术，有力地促进了舌诊学术的传播。总之，随着中医药事业得到重视和发展，中医舌诊的研究也将进一步深入。 2. 认识舌头——舌是一个怎么样的器官 舌是口腔中的主要器官之一，附着于口腔底、下颌骨和舌骨，有辨别滋味、调节声音、拌和食物等功能。舌是由很多横纹肌组成的一个肌性器官，外表被有特殊黏膜，尤其是舌背黏膜更为重要，为组成舌苔的主要部分。舌的血管和神经分布很丰富，故能灵敏地反映机体的很多变化。舌分为舌体和舌根两部分，舌体与舌根之间有一条人字形界沟。中医将舌体称为舌质，舌体上附着的一层苔状物称为舌苔。舌体的上面叫舌背，中医称为舌面，舌体的两边叫舌边，前端叫舌尖 （附图1）。 舌背黏膜表面粗糙，有许多小突起，统称舌乳头。下面就介绍其中的三种乳头。丝状乳头 （附图2） 是舌上最多、也是最小的乳头，主要分布于舌前2/3的部位。丝状乳头的神经是普通神经，没有味蕾，故它只有一般感觉，而无味觉功能。丝状乳头和脱离的上皮细胞、食物碎屑、细菌、渗出的白细胞以及唾液就形成了舌苔。 蕈状乳头
轮廓乳头
（附图4） 是乳头中体积最大的一种，直径1~3mm，高1~1.5mm。数量最少，也不恒定，一般是7~9个。这些乳头按人字形排列在舌体与舌根的分界线上。 舌底 主要包括舌静脉、舌系带、伞襞等解剖结构。中医称舌静脉为舌下络脉，是舌底望诊的主要内容。 中医认为，舌为心之苗窍，脾之外候，而舌苔乃胃气之所熏蒸。舌通过经络和五脏六腑有着密切的联系，所以通过看舌就可以诊察内脏的病变，故有“舌是一面健康的镜子”的说法。中医通过长期的临床实践，发现脏腑在舌面上有相应的分部，这对于进一步诊察各个脏腑的病变很有帮助。脏腑在舌面的分部，比较公认的划分方法如下：舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌边属肝胆，舌根属肾、膀胱 （附图6）。 广西中医学院 3.学会看舌——原来可以这么容易 只有学会看舌（中医术语为“望舌”）之后，才能通过小小的舌头洞悉身体的健康状况，所以说学会看舌，是进行自我保健的第一步。那么怎么看舌呢？看舌有哪些技巧呢？ 首先，看舌要有充足而柔和的自然光线。如在晚上或暗处，可在日光灯下看舌，必要时白天应复查一次。要避开周围的有色门窗和反光较强的有色物体。患者尽量张开口，舌体放松，自然舒展地伸出口外，舌体向两侧展平，舌尖下垂，以使舌体充分暴露
（附图7）。 舌体紧张、卷曲，过分用力，都会影响舌体血液循环而出现假象。我们在临床观察到，有不少患者伸舌姿势不对，常常影响舌诊的准确性，在这种情况下，我们通常嘱咐患者放松，反复训练患者进行正确的伸舌，以取得准确的舌诊结果。检查者要养成按一定顺序进行观察的习惯，往往先看舌苔的情况，后看舌体的情况。部位方面，可从舌尖看到舌根。 看舌有哪些内容呢？ 首先，要看病态的舌象，必须先了解正常的舌象。正常舌象 （附图8）， 简称“淡红舌、薄白苔”，指舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明；其胖瘦老嫩大小适中，无异常形态；舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面，揩之不去，其下有根，干湿适中，不黏不腻等等。 望舌质包括神、色、形、态。舌神方面，荣润红活，有生气，有光彩，称为有神；干枯死板，毫无生气，失去光泽，谓之无神。舌色主要有淡白、红、绛、紫、青等五种，淡白舌 （附图9） （附图10） 多主热证，绛舌
（附图11）
主热证亢盛或瘀血，青紫舌
（附图12）
多为瘀血之象。舌形包括老嫩、胖大、红点、瘀斑瘀点、裂纹、光滑、齿痕、舌下络脉等。舌质苍老坚敛
（附图13）
主实证，娇嫩
（附图14）
主虚证；舌体胖大 （附图15）
多因水湿痰饮阻止所致；红点
（附图16）
多为热证；瘀斑瘀点
（附图17）
主瘀血证；裂纹 （附图18） 为热盛伤阴、血虚不润或脾虚湿盛；光滑 （附图19） 多为胃阴枯竭、胃气大伤；齿痕 （附图20） 主脾虚湿盛；舌下络脉瘀紫 （附图21） 主瘀血证。舌态包括强硬、萎软、颤动、歪斜等内容。 望舌苔包括苔色和苔质两个方面。苔色主要有白、黄、灰黑几种。白苔
（附图22） 一般常见于表证和寒证，黄苔 （附图23） 一般主里证和热证，灰黑苔 （附图24） 在寒证和热证中都可见到。望苔质包括厚薄、润燥、腐腻、剥苔等内容。薄苔 （附图25） 主邪气轻浅或表证，厚苔 （附图26） 主邪气亢盛，或内有痰饮湿食积滞；润苔 （附图27） 说明体内津液未伤，燥苔 （附图28） 多为热盛津伤；腐苔 （附图29） 多见于食积痰浊，腻苔 （附图30） 主湿浊、痰饮、食积、湿热或顽痰等；剥苔 （附图31） 多主胃气、胃阴损伤。 当然，望舌对于一个专业的中医师来说，是一门很精深的技能。一般的业余人士，只需抓住要点即可，比如看舌质的颜色、瘀斑瘀点、裂纹、齿痕，看舌苔的颜色、厚薄、腐腻、润燥等，而平时则可加强观察典型病理舌象的训练，以不断提高自己看舌的水平。我们相信，不久之后，您就会说“学会看舌原来可以这么容易！” 4. 舌诊注意事项——不让舌头“谎报军情” 由于某些人为因素，舌象有时不能准确地反映病情，甚至谎报病情，这是我们应当注意的。 舌象谎报病情最常见的原因是染苔。所谓染苔，是指服用或食用某些有色素的药物或食物后使舌苔染上相应的颜色，从而掩盖了舌苔本来的颜色。如维生素B2、银黄含片、黄连粉、蛋黄、柿子和橘子可使舌苔染成黄色；饮用奶制品可使舌苔染成白色；杨梅、葡萄汁、咖啡、巧克力以及某些中药汁，可使舌苔染成黑色或褐色；丹砂制成的丸散剂、西瓜霜含片，可使舌苔染成红色；食用花生、瓜子、豆类、桃杏仁等富含油脂的食品，往往在短时间内使舌面附着黄白色渣滓，好像腐腻苔。那么染苔是如何谎报病情的呢？比如一患者本来是白苔，当食用蛋黄后舌苔染成黄色，而白苔常常主寒证、黄苔常常主热证，如果医者不能准确地判断染苔的话，则很容易把本来是寒证的病情误诊为热证。 进食也是导致舌象谎报病情的原因。我们在临床工作中，会嘱咐患者在就诊前1~2个小时不要进食，因为进食会影响舌象。进食或饮酒，尤其是食用辛辣刺激的食物如辣椒、咖喱、生姜、蒜、火锅、烧烤后，舌质会明显地变红。随着进食的摩擦，原本的厚苔会变薄。厚苔主邪气盛，而薄苔主邪气轻浅。如果厚苔因为进食而变薄，那么原本邪气盛的病情则会被误诊为邪气轻浅。舌质红主热证，进食后舌质通常都会更红，则极易将原本属寒证的舌象或正常的舌象误诊为热证。 我在临床上，还遇到过刷舌苔导致舌象谎报病情的案例。一女性患者因为头胀痛来就诊，我当时看舌面很干净，就拟诊为肝阳上亢的头痛，开了几帖平肝潜阳的天麻钩藤饮，一周后她来复诊，病情没有丝毫变化，我感到很困惑。这一次，当我叫她把舌头伸出来的时候，发现舌面有一层白厚腻苔，我就对她说“奇怪！为什么上次你的舌面很干净，而这次却有白厚腻苔呢？”她笑着说“我平时有刷舌苔的习惯，上次我刷了舌苔，所以我的舌面很干净，而这次忘了刷舌苔，所以你就看到了白厚腻。”哦！我马上就明白了，误诊误治的原因原来在这里！于是，我根据白厚腻苔而诊为湿浊上犯清窍所致的头胀痛，给予苍术、藿香、茯苓、羌活、泽泻一类的药物治疗而获效。并告诫她，以后看中医之前千万不要刷舌苔。后来我还遇到过好多有刷舌苔习惯的患者，他们或是因为爱美，或是因为习惯，而中医师在看舌时需关注患者的这一习惯，以免误诊误治。另外，在这里我还想告诉大家，舌苔对湿浊、痰湿、水饮、食积一类的病邪有非常重要的诊断价值，刷舌苔或进食后望舌则最容易导致对这些病邪的误诊漏诊。 此外，舌烫伤、舌咬伤、舌体本身的囊肿等都会使舌象谎报病情，需加以注意。本页关键字：《舌诊与健康生活》,中医诊治,舌象,舌诊,王彦晖,何宽其,中医
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