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《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》（2013）要点
前言
糖尿病已成为严重威胁国人健康的最重要的慢性非传染疾病之一，但糖尿病控制状况在我国并不容乐观，甚至按纵向比较，血糖控制情况亦无显著改善。2011年公布现状调查显示口服药联合胰岛素治疗的患者中85%HbA1c控制未达标（≥7.0%）。
众所周知，2型糖尿病患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化。大部分2型糖尿病患者似乎最终均需胰岛素治疗]。
目前临床应用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素及胰岛素类似物。其中，人胰岛素具有免疫原性低、长期使用安全可靠、效价比高等优点，在临床中应用最为广泛，在2型糖尿病血糖管理中作用突出。胰岛素类似物可分为超短效胰岛素类似物和长效胰岛素类似物，其使用和剂量调整原则与人胰岛素基本相同。
一、合理选择胰岛素治疗时机
本共识建议，对于2型糖尿病患者，以下情况应给予胰岛素治疗： ⑴ 急性并发症或严重慢性并发症； ⑵ 应激情况（感染、外伤、手术等）； ⑶ 严重合并症，肝肾功能不全；⑷妊娠期间。
以下情况给予胰岛素单药治疗，亦可给予口服药和胰岛素联合应用： ⑴ 新诊断2型糖尿病患者，HbA1c≥9.0%且糖尿病症状明显； ⑵ 在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次大剂量治疗3个月后血糖仍不达标（HbA1c≥7.0%）的患者； ⑶ 病程中出现无明显诱因的体重下降者。
二、初始胰岛素治疗方案的制定
1. 制定个体化的治疗目标： ⑴ 长期血糖控制目标；一般而言，以反映最近2~3个月血糖控制情况的HbA1c主要目标，兼顾空腹和餐后血糖达标。 ⑵ 短期血糖控制目标：一般住院患者，降糖治疗以即时血糖达标为主要目标。一般推荐7.8~10mmol/L为宜。
2. 各种治疗方案的特点： 目前临床中常见的胰岛素治疗方案有1天1次或2次基础胰岛素联合口服药，1天2次预混胰岛素方案、基础+餐时胰岛素方案。各种方案适用于不同的临床情况（根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖状况做出选择）。
3. 不同治疗方案的选择： 专家共识推荐基础胰岛素、预混胰岛素、基础餐时胰岛素或餐时胰岛素1日多次注射、餐时胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。
总体而言，预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较底。中国2型糖尿病防治指南（2010年版）指出，每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案，如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药物联合治疗控制血糖不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素。
三、不同类别胰岛素的选择
动物胰岛素在大多数地区使用逐渐减少，人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增多。在2型糖尿病患者中，胰岛素类似物在HbA1c达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和不良反应方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于中效胰岛素（NPH）。人胰岛素经济、安全、有效，在2型糖尿病治疗中发挥重要的作用。
四、胰岛素应用中应注意的问题
1. 在积极使用胰岛素的同时，应合理使用胰岛素，避免过度应用。对于肥胖（体重指数＞28kg/m2）的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。
2. 合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。推荐采用胰岛素/口服药联合方案，以增加降糖疗效。同时减少低血糖和体重增加的不良反应。在无禁忌证的2型糖尿病患者中均可采用二甲双胍或α糖苷酶抑制剂与胰岛素联用。除基础胰岛素外，不建议胰岛素和促泌剂联合使用。
3. 对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者，或老年糖尿病患者，过于激进的降糖治疗策略可能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在心血管获益。在使用胰岛素时，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标植，避免低血糖的发生。
4. 肾功能不全时同，患者出现氮质血症即血液中的肌酐达178μmol/L以上时，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。胰岛素应优先选择短效、速效剂型。
5. 在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科的专业合作，提升患者的自我管理能力。
6. 对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监测。
基于以上，成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识推荐如下：
合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者（HbA1c≥7.0%），应启动胰岛素治疗。
基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。
应综合考虑患者病情、经济能力等各方面的因素，对血糖控制的风险与益处、成本与效益以及可行性进行科学评估，选择合理的胰岛素。
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《成人2型粮尿病胰岛素临床应有的中国专家共识》（2013）编写﹞
﹝注：该专家共识刊登于《中华内分泌代谢杂志》2013年第1期﹞
2013.3.21
中国内科疾病防治指南、专家共识要点汇编目录
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B.【糖尿病】 26
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B9. 《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》（2011）要点
B8. 《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》
B7. 《中国2型糖尿病防治指南（2010年版）》要点
B6. 《中华医学会糖尿病分会关于干细胞治疗糖尿病的立场声明》（2010）要点
B5. 《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》（2010）要点
B4. 《中国动态血糖监测临床应用指南（2009年版）》要点 （注：以更新）
B3. 《糖尿病—糖尿病前期—心血管疾病指南》（2007）要点
B2. 2007年版《中国2型糖尿病防治指南》要点 (注：已更新）
B1. 《临床诊疗指南（内分泌及代谢疾病分册·2005年版）》之【治疗方案与原则】要点
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