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千家妙方解疼痛

2014-09-26  五谷虫鼠妇

千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述(九)

                      作者:江厚万

 《名医教你读医案》系列丛书

人民军医出版社2010.9

肢 体 疼 痛

四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛,多见于风湿性关节炎和类风湿性关节炎,古代通称为痹证。《素问· 至真要大论》说:“风寒湿三气杂至,合而为痹也,风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也”。“其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。”按《素问》的风、寒、湿、热分为四种痹证,在临床上一直具有指导意义,后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹,大致上,痹证分为这五种。

我在临床上采用更加简略的思路,即所谓“三三制”。首先将疼痛部位分作三种:上肢痛,下肢痛,全身关节肌肉疼痛;再将疼痛的性质分作三种:寒痛,热痛,顽痛。

验案举隅

案例一,类风湿性关节炎

杨某,女34岁,已婚,工程师, 2005年8月8日初诊。

患者产后关节炎已8年余,到处求医,越治越严重,尤其年前根据媒体的报道,到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后,情况更加糟糕。双膝关节僵硬疼痛,行走困难,肿大如脱,感觉发烧,小腿肌肉开始萎缩,手腕关节有骨质疏松,肘关节僵直。每到下午4时左右开始发低烧,大约摄氏37.8度,到晚上9时左右退热,热退无汗。面色白里透红,略微浮肿,脉细滑数,舌胖淡,口干,喜温水。此为湿热痹,处方:

黄芪100克,石斛、金银花藤各60克,远志、川牛膝、土茯苓各50克,苡米30克,防己20克,苍术、黄柏、猪苓各10克,3剂,每剂药以10碗水煎成3碗,早、中、晚各服1碗,服药后,避风,盖薄被取微汗。

8月15日二诊:服完3剂药后,膝关节肿大消退一半,顿时感到轻松、灵活,走路比原来进步,但仍然膝盖内发烧,低热、疼痛依旧。舌红,有薄白苔,脉细滑。处方:

地骨皮、苡米、远志、银花藤、黄芪各30克,川牛膝20克,石斛、防己各15克,秦艽、鳖甲、丹皮、苍术、黄柏、蚕砂(布袋包)各10克,10剂。

另外,全蝎30克,蜈蚣10条,乳香、没药各10克,炙马钱子5克,研末,分10天服,每日3次,饭后开水送服。

9月1日三诊:服上方后,膝盖内发热已除,疼痛未减轻,胃中觉得不适,低热也未去,脉细数,舌淡红有薄白苔。处方:

 木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克,白芍25克,远志20克,防己、怀牛膝、清风藤各15克,苍术、秦艽各10克,10剂。

9月8日四诊:服上方药后,止痛效果很好,胃中不适消失,但仍然有低热,色微红,苔薄黄,脉弦细。处方:

滑石20克,地骨皮、茵陈、牛膝、络石藤、青风藤、海风藤、苡米各15克,秦艽12克,青蒿、防己、苍术、萆薢、黄柏各10克,通草、穿山甲各5克,7剂。

915五诊:低热退,仍然疼痛,但不剧烈,脉弦细,舌淡。处方:

木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克,白芍25克,远志20克,防己、怀牛膝各15克,苍术10克,10剂。

922六诊:上方止疼效果好,基本不痛。因为患者就诊不方便,嘱咐原方两天1剂,连服30剂。

121七诊:因为天气骤然变冷,关节又出现疼痛,痛处发冷,关节僵硬,屈伸不利,每天用热水烫脚,身上微微出汗,则稍微舒服,脉沉细,舌淡。处方:

茯苓、白术、黄芪各30克,忍冬藤15克,麻黄、附子、地龙、防己、远志、石斛各10克,细辛5克,5剂。

丸药:蕲蛇50克,土鳖、地龙、鹿筋、紫河车、鹿角胶、龟板胶各30克,穿山甲20克,乳香、没药各15克,炙马钱子9克,鹿茸5克,海马1对。      

研末,装胶囊,分30天服,每日3次,饭后服。

119八诊:服汤药5剂后,症状缓解,继续服丸药,病情稳定,关节基本不痛,只是活动欠灵活,上下楼不方便。处方:

  黄芪、远志、石斛、鸡血藤、忍冬藤各30克,巴戟天20克,附片、地龙、石贝穿、茯苓各15克,麻黄、神曲、鹿角霜、白芥子各10克,15剂。

313九诊:病情稳定,可以行走,做家务,今春期间虽然劳累、天气较冷也没有反复。处方:

 石斛、刺五加、忍冬藤、怀膝、黄芪各30克,威灵仙25克,附片15克,防己12克,合欢皮、苍术、黄柏各10克,15剂,胶囊照服。

313日至今,一直服用此方,情况稳定,可行走,并可做早饭,汗出通畅,晚上睡觉好,因就诊不方便,继续服原处方。20072月随访,已经基本恢复正常人的生活。

原按 在我的要求下,2006412日,患者家属提供了一份简单的书面材料,以供进一步治疗时参考:“患者得病八年,求医八年,病情越治越重,在彭医生处共服19个处方的药,其中大部分是由人代诉。找彭医生看病之前,主要症状有八方面:一,双膝肿疼,患处发热。二,右肘关节、右髋关节时时发痛。三,左肘僵硬,手指关节疼痛,左脚背痛。四,睡觉时腿不易伸直,伸直后不易弯曲,下床困难。五,背部时有胀痛畏寒,抽筋。六,每下午七时发低烧,37.3左右,第二天早上烧退,只有左半身出汗。七,对季节变更、气候变化、月经周期变化特别敏感,每逢这时,疼痛加重。八,行走困难,不能维持日常生活。治疗后的情况:一,两膝水肿消退,已不发热,但膝部形如缕节,大小腿消瘦。二,原来出汗只有左半边,现在全身可出汗。三,不再发低烧,但易感冒,感冒时,全身发软、发痛,但痛感较轻。四,左腿较易屈伸,右腿难屈伸,可行走。五,右肘大筋僵硬,右膝一直微痛,右髋关节时有痛感,左脚痛,但疼痛程度比以前好了许多。六,可以行走几百米,做些家务,基本能够处理自己的日常生活。”

本案情况较为复杂。患者青少年时从事过体育运动,体质素好,病起于产后未禁生冷,以冷水洗浴,酿成产后关节炎。在治疗过程中,医生又过用生乌头、生附子之类温寒燥湿之品,以至于戕伤阴血,导致阳气未复而湿热内蕴,骨质疏松与阳气受损有关,肌肉萎缩、痿软无力则直接起因于湿热不攘,即《素问·生气通天论》所谓“湿热不攘,大筋软短,小筋驰张,软短为拘,驰张为痿。”一诊因其双膝肿大如脱,类似鹤膝风,又有发低烧等湿热内蕴之象,故以四神煎合二妙散为治,并悉遵四神煎的煎服法,盖被取汗,三剂而膝盖肿消。此后,从二诊到六诊,针对湿热内蕴所致的低热、疼痛等,用秦艽鳖甲汤、二妙散加减等,历时近三个月,方告临床治愈。古人形容治疗湿热如“抽丝剥茧”,的确如此。进入冬季,因为受寒而病情反复,阳气虚的一面又凸现出来,故七诊用麻黄附子细辛汤加减,因为有过用温药伤阴助热的先例,乃加忍冬藤、石斛、地龙等解热、滋阴、柔润之品以监制之。

评述 本案冠名类风湿性关节炎,但未示类风湿相关检查指标,故其内涵与西医“类风关”当各有所指,这符合中医病证名与西医病名“既互涵又相异”的命名原则,特指出供读者参考。案情复杂,目之患者家属提供的“8大症状”足以了然。作者遵《内经》之训,仲景之法,辨证精准,法随证转,方随法移,终获大效,尤其是对“血肉有情之品”的合理运用与精到论述,令人服膺。他认为,本案属于顽痹,不仅病史长,且经误治,又有骨质疏松、肌肉萎缩等,非得用“血肉有情之品”不能恢复。关于痹症如何使用动物药,朱良春、焦树德等先生都有成熟的经验。作者从本人的临床经验提出,“动物药可分为三大类,一类偏于扶正补虚,如紫河车、大海马、蛤蚧、鹿角胶、龟板胶等,一类偏于通络祛邪,如全蝎、蜈蚣、水蛭等,一类介乎两者之间,如蕲蛇、地龙、土鳖、九香虫等。当湿热内蕴时,不宜于用第一类补虚药,用之容易出现皮肤过敏、面色潮红、血压升高等反应,此时用蜈蚣、全蝎配炙马钱子通络止痛效果甚佳;而对于骨质疏松、肌肉萎缩等退行性病变,不宜于用第二类祛邪药,用之容易出现精神不振、脚软无力等反应。本案在根据病情变化设计胶囊时,充分注意到了这一点。”所论实发前人所未发,补先贤所未逮,这是笔者从案中读出的一点体会。同时,文中提到“ 前根据媒体的报道,到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后,情况更加糟糕。”对此,笔者不禁思考有二,如果那位医者确系名符其实的风湿病专家,那只能说明他医术低劣,名不符实;倘若他本不是专家,而是媒体包装的“医骗”,那他就是罪不容恕,媒体则起到“助纣为虐”的作用,理应担责。而这两者实际上都是在为中医奏“催魂曲”,该大声棒喝!这是笔者读出的一种“话外话”或曰“题外题”吧。

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