千家妙方解疼痛——彭坚痛证医案理法方药思路评述（九）
人民军医出版社2010.9 肢 体 疼 痛 四肢关节肌肉疼痛和身体疼痛，多见于风湿性关节炎和类风湿性关节炎，古代通称为痹证。《素问· 至真要大论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”按《素问》的风、寒、湿、热分为四种痹证，在临床上一直具有指导意义，后世又将迁延经年、难以治愈的痹证称为顽痹，大致上，痹证分为这五种。 我在临床上采用更加简略的思路，即所谓“三三制”。首先将疼痛部位分作三种：上肢痛，下肢痛，全身关节肌肉疼痛；再将疼痛的性质分作三种：寒痛，热痛，顽痛。 验案举隅 案例一，类风湿性关节炎 杨某，女34岁，已婚，工程师， 2005年8月8日初诊。 患者产后关节炎已8年余，到处求医，越治越严重，尤其年前根据媒体的报道，到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后，情况更加糟糕。双膝关节僵硬疼痛，行走困难，肿大如脱，感觉发烧，小腿肌肉开始萎缩，手腕关节有骨质疏松，肘关节僵直。每到下午4时左右开始发低烧，大约摄氏37.8度，到晚上9时左右退热，热退无汗。面色白里透红，略微浮肿，脉细滑数，舌胖淡，口干，喜温水。此为湿热痹，处方： 黄芪100克，石斛、金银花藤各60克，远志、川牛膝、土茯苓各50克，苡米30克，防己20克，苍术、黄柏、猪苓各10克，3剂，每剂药以10碗水煎成3碗，早、中、晚各服1碗，服药后，避风，盖薄被取微汗。 8月15日二诊：服完3剂药后，膝关节肿大消退一半，顿时感到轻松、灵活，走路比原来进步，但仍然膝盖内发烧，低热、疼痛依旧。舌红，有薄白苔，脉细滑。处方： 地骨皮、苡米、远志、银花藤、黄芪各30克，川牛膝20克，石斛、防己各15克，秦艽、鳖甲、丹皮、苍术、黄柏、蚕砂（布袋包）各10克，10剂。 另外，全蝎30克，蜈蚣10条，乳香、没药各10克，炙马钱子5克，研末，分10天服，每日3次，饭后开水送服。 9月1日三诊：服上方后，膝盖内发热已除，疼痛未减轻，胃中觉得不适，低热也未去，脉细数，舌淡红有薄白苔。处方：
9月8日四诊：服上方药后，止痛效果很好，胃中不适消失，但仍然有低热，色微红，苔薄黄，脉弦细。处方： 滑石20克，地骨皮、茵陈、牛膝、络石藤、青风藤、海风藤、苡米各15克，秦艽12克，青蒿、防己、苍术、萆薢、黄柏各10克，通草、穿山甲各5克，7剂。 9月15日五诊：低热退，仍然疼痛，但不剧烈，脉弦细，舌淡。处方： 木瓜、黄柏、苡米、石斛、黄芪、忍冬藤、海风藤、络石藤、鸡血藤各30克，白芍25克，远志20克，防己、怀牛膝各15克，苍术10克，10剂。 9月22日六诊：上方止疼效果好，基本不痛。因为患者就诊不方便，嘱咐原方两天1剂，连服30剂。 12月1日七诊：因为天气骤然变冷，关节又出现疼痛，痛处发冷，关节僵硬，屈伸不利，每天用热水烫脚，身上微微出汗，则稍微舒服，脉沉细，舌淡。处方： 茯苓、白术、黄芪各30克，忍冬藤15克，麻黄、附子、地龙、防己、远志、石斛各10克，细辛5克，5剂。
丸药：蕲蛇50克，土鳖、地龙、鹿筋、紫河车、鹿角胶、龟板胶各30克，穿山甲20克，乳香、没药各15克，炙马钱子9克，鹿茸5克，海马1对。 研末，装胶囊，分30天服，每日3次，饭后服。 1月19日八诊：服汤药5剂后，症状缓解，继续服丸药，病情稳定，关节基本不痛，只是活动欠灵活，上下楼不方便。处方：
3月13日九诊：病情稳定，可以行走，做家务，今春期间虽然劳累、天气较冷也没有反复。处方：
从3月13日至今，一直服用此方，情况稳定，可行走，并可做早饭，汗出通畅，晚上睡觉好，因就诊不方便，继续服原处方。2007年2月随访，已经基本恢复正常人的生活。 原按 在我的要求下，2006年4月12日，患者家属提供了一份简单的书面材料，以供进一步治疗时参考：“患者得病八年，求医八年，病情越治越重，在彭医生处共服19个处方的药，其中大部分是由人代诉。找彭医生看病之前，主要症状有八方面：一，双膝肿疼，患处发热。二，右肘关节、右髋关节时时发痛。三，左肘僵硬，手指关节疼痛，左脚背痛。四，睡觉时腿不易伸直，伸直后不易弯曲，下床困难。五，背部时有胀痛畏寒，抽筋。六，每下午七时发低烧，37.3左右，第二天早上烧退，只有左半身出汗。七，对季节变更、气候变化、月经周期变化特别敏感，每逢这时，疼痛加重。八，行走困难，不能维持日常生活。治疗后的情况：一，两膝水肿消退，已不发热，但膝部形如缕节，大小腿消瘦。二，原来出汗只有左半边，现在全身可出汗。三，不再发低烧，但易感冒，感冒时，全身发软、发痛，但痛感较轻。四，左腿较易屈伸，右腿难屈伸，可行走。五，右肘大筋僵硬，右膝一直微痛，右髋关节时有痛感，左脚痛，但疼痛程度比以前好了许多。六，可以行走几百米，做些家务，基本能够处理自己的日常生活。” 本案情况较为复杂。患者青少年时从事过体育运动，体质素好，病起于产后未禁生冷，以冷水洗浴，酿成产后关节炎。在治疗过程中，医生又过用生乌头、生附子之类温寒燥湿之品，以至于戕伤阴血，导致阳气未复而湿热内蕴，骨质疏松与阳气受损有关，肌肉萎缩、痿软无力则直接起因于湿热不攘，即《素问·生气通天论》所谓“湿热不攘，大筋软短，小筋驰张，软短为拘，驰张为痿。”一诊因其双膝肿大如脱，类似鹤膝风，又有发低烧等湿热内蕴之象，故以四神煎合二妙散为治，并悉遵四神煎的煎服法，盖被取汗，三剂而膝盖肿消。此后，从二诊到六诊，针对湿热内蕴所致的低热、疼痛等，用秦艽鳖甲汤、二妙散加减等，历时近三个月，方告临床治愈。古人形容治疗湿热如“抽丝剥茧”，的确如此。进入冬季，因为受寒而病情反复，阳气虚的一面又凸现出来，故七诊用麻黄附子细辛汤加减，因为有过用温药伤阴助热的先例，乃加忍冬藤、石斛、地龙等解热、滋阴、柔润之品以监制之。 评述 本案冠名类风湿性关节炎，但未示类风湿相关检查指标，故其内涵与西医“类风关”当各有所指，这符合中医病证名与西医病名“既互涵又相异”的命名原则，特指出供读者参考。案情复杂，目之患者家属提供的“8大症状”足以了然。作者遵《内经》之训，仲景之法，辨证精准，法随证转，方随法移，终获大效，尤其是对“血肉有情之品”的合理运用与精到论述，令人服膺。他认为，本案属于顽痹，不仅病史长，且经误治，又有骨质疏松、肌肉萎缩等，非得用“血肉有情之品”不能恢复。关于痹症如何使用动物药，朱良春、焦树德等先生都有成熟的经验。作者从本人的临床经验提出，“动物药可分为三大类，一类偏于扶正补虚，如紫河车、大海马、蛤蚧、鹿角胶、龟板胶等，一类偏于通络祛邪，如全蝎、蜈蚣、水蛭等，一类介乎两者之间，如蕲蛇、地龙、土鳖、九香虫等。当湿热内蕴时，不宜于用第一类补虚药，用之容易出现皮肤过敏、面色潮红、血压升高等反应，此时用蜈蚣、全蝎配炙马钱子通络止痛效果甚佳；而对于骨质疏松、肌肉萎缩等退行性病变，不宜于用第二类祛邪药，用之容易出现精神不振、脚软无力等反应。本案在根据病情变化设计胶囊时，充分注意到了这一点。”所论实发前人所未发，补先贤所未逮，这是笔者从案中读出的一点体会。同时，文中提到“之 前根据媒体的报道，到青海找当地著名的风湿病专家治疗半年后，情况更加糟糕。”对此，笔者不禁思考有二，如果那位医者确系名符其实的风湿病专家，那只能说明他医术低劣，名不符实；倘若他本不是专家，而是媒体包装的“医骗”，那他就是罪不容恕，媒体则起到“助纣为虐”的作用，理应担责。而这两者实际上都是在为中医奏“催魂曲”，该大声棒喝！这是笔者读出的一种“话外话”或曰“题外题”吧。 |
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