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江西中医学药大学 杨扶国教授 我今天讲的主要是我从事金匮专业的一此体会，题目就叫“金匮和伤寒，经方和临床”。这个题目很大，我只能就我所知道的、所想到的、所了解到的东西跟大家谈一谈，和大家共同探讨。大家都知道《金匮要略》和《伤寒论》的作者都是张仲景，而且两书原为一书，该怎么评价《伤寒论》和《金匮要略》呢？我认为首先应该给三个基本肯定的评价：第一，《伤寒论》和《金匮要略》都是经典著作，都是四大经典之一；第二，《伤寒论》和《金匮要略》是中医从理论走向辨证论治的第一部书，《伤寒论》是有关伤于寒邪等伤寒类疾病的第一本书，而《金匮要略》是杂病的辨证论治的第一本书；第三，直到目前《伤寒论》和《金匮要略》的临床指导意义都极大，尤其经方是我们临床上最常用的方剂。 今天我着重谈经方的问题，《金匮要略》和《伤寒论》的方，为什么着重谈它的方呢？因为方在临床上的应用是举足轻重的，理法方药，处方可以带药，处方可以见到治疗方法，很多医家一辈子的心血、一辈子的经验、一辈子的学术思想，都凝聚在一两个方里面。比如说我们很熟悉一贯煎这个方，但可能很多人不知道魏之琇；很多人都会用痛泻要方，可是却不知道谁创的。他们毕生的经验就是留一两个方给我们，所以方剂是很重要的。有人曾对89位日本汉医处方情况进行调查，结果发现应用最多的前十方为小柴胡汤、当归芍药散、桂枝茯苓丸、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、八味丸、五苓散、葛根汤、小青龙汤、加味逍遥散。那么大家发现没有，这10个方里有9个是经方，只有加味逍遥散是时方。第二，这9个经方里面《伤寒论》有的，《金匮要略》也有；《金匮要略》有的，《伤寒论》没有。比方说小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、五苓散、葛根汤、小青龙汤这几个方是《伤寒论》和《金匮要略》都有的；而八味丸、桂枝茯苓丸、当归芍药散这几个只是金匮方，《伤寒论》中没有。我是教《金匮要略》的，所以我想强调一下金匮方的应用，但没有贬低《伤寒论》的意思，从方子的应用来看，金匮方不一定比伤寒方应用的少，在某些人、某些地区、某些情况下，金匮方比伤寒方还要用的多。 那么金匮方到底是多少？从全篇来看，25篇总共是262个方，除掉后面的3篇是22篇，总共是205个方。这205个方里面还有的是附方，像茯苓饮，千金苇茎汤等，是29个。剩下总共是176个方，这176个方由3大部分组成。第一部分是和《伤寒论》重复的方，就是《伤寒论》有的《金匮要略》也有，是44个。这44个方的应用有的是《伤寒论》和《金匮要略》相同的，有的是《金匮要略》略有发挥，如甘草泻心汤，《金匮要略》用它来治疗狐惑病；又比如白虎加人参汤，在《金匮要略》是用它来治疗消渴。第二部分是在伤寒方的基础上面加上新药成为新方，新方临床应用更广，效果更好，更适合杂病的临床情况，这类大概是12个方，包括桂枝加龙骨牡蛎汤、茵陈五苓散、黄芪建中汤等等，都是在伤寒方的基础上加了一两味药变成了新方。第三部分就是《金匮要略》独有的方，《伤寒论》没有的，这些方是金匮方的主体，他们在临床上的应用非常广，如肾气丸、当归芍药散、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸等等，这些方都是《金匮要略》独有的，应用是非常广的，如果没有这些方，我们在临床上选方则会非常困难。 后世又在这些方的基础上开拓出了许多方，例如钱乙把肾气丸中附子、肉桂除掉变成了六味地黄丸，这是很有名的方了。在六味地黄丸的基础上又派生出很多的方，像杞菊地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸、七味都气丸等等，都是在六味地黄丸的基础上加味而来。又比如《金匮要略》中的胶艾汤，是治疗崩漏、胞阻的，组成是阿胶、艾叶、甘草加上四物汤，而《局方》把阿胶、艾叶、甘草除掉就变成了四物汤，那么在四物汤的基础上又派生出了很多方，加减变化很多，我查了一下《中国医学大辞典》，在四物汤这一栏里面有98种治疗变化，如果没有以胶艾汤为基础的四物汤，那我们现在临床上补血、调经都会非常困难。所以金匮方在临床上应用是很多的，影响很大。这里引了原上海中医学院院长程门雪的一段话，他说“治杂病的方法，大多是来源于《金匮要略》，各篇所出之方，几乎无一不妙，指导意义极大”，“经方运用得当，疗效非时方所及，相反来说，用之不当，流弊也较显著”。这个话是很准确的，经方用的对，疗效很好，用的不对，副作用也十分的明显。打个比方说，经方好比是匹烈马，也是匹千里马，如果能够驯服它，能够让它为你所用，那就会日行千里；如果没有这个本事，骑上这匹烈马，就会被马踢伤。我相信各位都是勇士，都能够驯服这匹烈马。 这里我想举个小病例，来说明经方的应用确实不错。有一个三叉神经痛的病人，因为带状疱疹发在脸上引起三叉神经痛。大家都知道三叉神经痛是很厉害的，号称天下第一痛，带状疱疹即便好了，但在脸上还是痛的一塌糊涂，说话、吃饭都受影响。西医用了三叉神经的阻滞疗法，但效果还是不好。后来请中医治疗，因为正好是在少阳、厥阴部位，按一般教材用了龙胆泻肝汤，用了五味消毒饮清热解毒，都没效果。后来我给他治疗，我想，脸部旁边属于少阳、厥阴，前面就应该属于阳明，同时病人口苦、苔黄，这说明阳明有热，阳明有热怎么治疗？我就想到葛根芩连汤，葛根芩连汤本来是治疗阳明协热下利，这里以这个方为基础，加了一些平肝祛风止痛的药物。效果很好，吃到第三包，疼痛减了大半，再吃了三包基本上就好了。我翻了一下这本讲义，伍炳彩老师专门要谈葛根芩连汤的临床应用，他还没有关于葛根芩连汤治疗三叉神经痛的病例，我翻了一下其它资料也没有记载。这说明经方辨证得当，疗效确实是很不错的。 那么接下来讲《金匮要略》和《伤寒论》中药物的应用比较，在药物里有两条可以肯定，第一，《金匮要略》常用药物和《伤寒论》常用药物是基本相同的，比如麻黄、桂枝、石膏、附子这类。第二，基本都是温热药为主，仲景用药是偏于温热的，两书用药基本相同，而且药物都是偏于温热，寒药比较少，这是可以肯定的。个别药物的应用有特色，比如说黄芪这味药，在《伤寒论》里面是没有一个方子有黄芪的，而在《金匮要略》里面有八个方子都有黄芪，这是为什么？主要是因为在杂病中脏腑亏损、气血不足的病人比较多，所以黄芪用的多。另如当归，尤其在《金匮要略》后三篇，妇产科篇里面用的比较多，总共为14方，而《伤寒论》只有四个方子有当归，当归四逆汤、当归四逆加吴萸生姜汤、乌梅丸、麻黄升麻汤这四个方子用了当归，而这四个方子都用在厥阴病篇，三阳没有，太阳、少阳、阳明、少阴、太阴都没有用当归，为什么只有厥阴病篇有当归呢？因为厥阴属肝，肝主血。再如乌头，在《伤寒论》里面没有一个方用乌头，而在《金匮要略》里面有好几个方用了乌头，为什么？因为对于杂病的寒疝、沉寒痼冷，乌头比附子强，这是大家都比较清楚的，痹证用川乌草乌用得比较多，而《伤寒论》主要因为是身感外邪，寒邪为患，所以不用乌头。另外在使用附子方面，《伤寒论》中生附子用得多，炮附子用得少，为什么？因为生附子有回阳救逆的作用，这种应用多在少阴病篇，而在杂病里面多半是用炮附子，炮附子温阳补肾，特别适合杂病的应用。这是我就两书的药物比较举了一些例子，给大家交流。下面分几个问题给大家具体谈一谈。 一﹑水气的发汗和利尿 水气就是水肿，《金匮要略》不叫水肿而叫水气，是从病机上来考虑，现在称水肿是从症状上来考虑。水肿的治疗原则在《金匮要略》里面说的很清楚：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”那么对这个治疗原则，我有三点理解：第一点，这个治疗原则体现了因势利导，就近驱邪的原则和方法，腰以上肿，发汗比较好，腰以下肿，利小便比较好。第二点，腰以上肿一定挟有风邪，所谓风往高处吹，水往低处流，发汗的药多半有祛风的作用，那么上边身肿挟有风邪，所以当发汗。第三点，发汗和利小便关系密切，利小便的时候要加上发汗、宣肺的药物，因为肺为水之上源，有通调水道、下输膀胱的作用，水肿病人如果肺气不宣，那么小便就不利，如果肺气宣发了，能够发挥通调水道、下输膀胱的作用，小便就会增多，这就是所说的宣上利下的治疗方法。下面我举一个病案。 病案一 70年代，我回乡下探亲，当时有很多人找我看病，其中有一个小孩，肾炎水肿，长期水肿，并有蛋白尿，开始在公社里面治没有效，在县里面治也没效，后来到地区治还是没效，最后找土郎中弄点中草药也一直没效。后来我开了一个处方，吃了20多包药，水肿全都消散了，后来那个小孩偷吃很咸的腌辣椒，又复发，再吃这个方，吃了十多包水肿又全消了。后来当地的赤脚医生，用了我这个方，去给其它的水肿病人治病，效果也很不错，当时在当地传为佳话。这个方就是我后来命名为宣肺利水饮的一个方，其药物组成是：桔梗4.5g，杏仁6g，薏苡仁6g，茯苓9g，猪苓6g，陈皮3g，大腹皮6g，木通3g，泽泻6g，五加皮3g，葱白一小撮。这个方实际上就是五皮饮合五苓散为基础的方，其中要提出来的有两点：第一，方中用了桔梗、杏仁来宣肺利水，宣上焦，利下焦，上焦得开，下焦就得通。第二，用了葱白一小撮来通阳利水。后来考虑到这个方有一定的临床疗效，就把这个方称为宣肺利水饮，写了一篇短篇报导，在《新中医》1979年第1期发表。过了七八年之后，在《新中医》1987年第7期，发表了一篇来函摘登，是江苏有个杨医生，他用了我这个方，效果很不错，还举了两个小病案加以验证，我把这两个小病案也带来了，念一下，很短。 “编辑同志，1979年第1期《新中医》载《也谈肾炎从肺施治》一文中宣肺利水饮一方，经笔者反复验证，治肾炎确有疗效，后扩充治其他水肿证，亦有疗效，今特报道，以兹佐证。顾某某，女，5岁，面及周身浮肿一年余，曾经某医院诊断为肾炎，长期给与青霉素、维生素C，强的松、双氢克尿噻、氯化钾等，病情反复，尿蛋白持续为+~~++，易患感冒，感冒后病情诱发加重，患儿父亲心情焦虑不安，前来求治。症见周身浮肿，轻度咳嗽，精神萎靡，纳差，小便少。用宣肺利水饮原方加生白术6g，服药5剂，水肿消退，继服5剂，肿消如常人，尿蛋白消失，再予参苓白术丸巩固疗效，二年后随访，患儿发育正常。王某某，男，24岁，农民，因剧烈咳嗽，咯吐黄色稠痰1周，胸透提示支气管周围炎，给与四环素，棕色合剂治疗，咳嗽消失，继而出现周身水肿，尿少，色黄，食欲不振，精神倦怠，舌苔腻微黄，脉濡滑，尿常规白细胞+，治以宣肺利水，理脾利湿，以宣肺利水饮方，改成人剂量，加生白术、桑白皮各10g，2剂，身肿即消，继服一剂，病告痊愈。”第一个病例总共是用了10包，第二个病人先后吃了3包肿就消了，比我还厉害。我相信他说的是真的，虽然他也姓杨，我也姓杨，但是他是江苏人，我是江西人，素昧平生，他没有必要吹我捧我。一封短短的来函，也没什么必要弄虚作假，所以我相信他说的是真的。这样一个平平淡淡的方子，能有这样的疗效，确实很不简单。 其实肾炎从肺治，水肿从肺治，并非从我开始，很早就有人开始提倡了。上海有个曹颖甫，是经方大家，也是我父亲的老师，他写了两本书，一本叫《金匮发微》，一本叫《伤寒发微》，教《伤寒论》《金匮要略》的可能都知道。他有一个病例，就是一个水肿患儿，开了麻黄附子细辛汤，复诊的时候，他没有去，叫学生去的，学生看到老师开的方有一定疗效，但是效果不明显，就加了两味药：桔梗、杏仁。加了两味药之后效果很好，三天之后肿就消了。后来老师知道了这个情况很高兴，说他的学生用药用的很好。他进而指出病“亦有当利小便之证，必先行发汗，而小便始通者”。有的小便不通的病人，要先发汗，小便才能通。“盖大气不运，则里气不疏，肺气不开，则肾气不降”。就是说如果只是利小便，不从肺来考虑，是不好的。他的理由是说得通俗一点，就是宣上焦、利下焦的方法，提壶揭盖的方法，大家都知道这个术语，治疗水肿病人要提壶揭盖，要宣上利下，我用这个方，用桔梗、杏仁，可能就受这个影响。那么还有喻嘉言也强调“凡禽兽之类，有肺者有尿，无肺者无尿，故水道不利而成肿满，以清肺为急，此义前人阐发不到，后之以五苓、五皮、八正等方治水者，总之未悟此旨”。所以，利小便治水肿要从肺考虑，不从肺考虑，就是没有领悟到这个精神。这是我的一个体验，也是《金匮要略》中发汗利尿相互关系的一个验证，我们在临床上用越婢汤发汗利小便治水肿，实际上发汗是不多的，主要还是通过利小便来增加尿量而消除水肿。 当然，水肿从肺论治也要一定的指标，也要有症状根据，不是说所有水肿都要用发汗利水的方法，应该有它的辨证依据。这个辨证依据我讲4个，供大家参考。第一是有头痛、鼻塞、流涕等外感风邪的症状；第二是有咳嗽、气喘、胸闷等肺气不宣的症状；第三是有咽喉干燥、红肿疼痛等风热侵犯咽喉的症状，肾炎往往和咽喉感染有关系，有这些症状我们也可以考虑宣肺的方法；第四个是脉浮，尤其是寸脉浮，寸脉浮往往是有外感风邪、外感寒邪的表现。所以我提出这4个辨证依据，有外感风邪的症状，有肺气不宣的症状，有脉浮的症状，有咽喉疼痛的症状，应该从这四个方面的依据，来考虑水肿病人从肺论治。水肿肾炎从宣肺治疗，不是水肿的肾炎可不可以呢？我想也是应该可以的。水肿消退了，肾炎蛋白尿长期不退，可不可以从肺考虑呢？也应该是可以的。只要有肺气不宣的情况的存在，我们治疗肾炎、尿蛋白等等，都可以考虑。 |
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