第十七章?原发性肾小球肾炎?1.急性感染性肾小球肾炎

第十七章 原发性肾小球肾炎 1.急性感染性肾小球肾炎

 

 

 

 第一节    急性感染性肾小球肾炎             

诊    断：有链球菌感染病史，以水肿、高血压、少尿、尿常规不同程度的出现蛋白尿、管型尿、以及红白细胞。

鉴别诊断：发热性蛋白尿、其他病原菌所致的感染后肾炎、急性泌尿系感染、慢性肾小球肾炎、原发性急进性肾炎、IgA肾病、膜增生性肾病、全身系统疾病损害。

中医治疗：疏风散寒，宣肺利水；疏风清热，宣肺利水；清热解毒，利湿消肿；温肾健脾，通阳利水；滋阴凉血，清热利湿；

西医治疗：控制感染、利尿消肿，降压。

                                                                                                                                                                                 

一、  概述

    急性感染后肾小球肾炎（简称急性肾炎）是指一组以急性起病、血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿及肾小球滤过滤降低为特点的肾小球疾病，常称为急性肾炎综合征。其中大多数为急性链球菌感染后肾小球肾炎，多在链球菌感染后1～4周发病，为免疫复合物型肾小球肾炎。本病属于中医“水肿、“肾风”、“血尿”的范畴。

二、  诊断依据及诊断要点

（一） 症状

1． 血尿  血尿常为本病的主要症状，几乎所有的病理人均有不同程度的表现，其中肉眼血尿出现率为40％，尿液为棕色或洗肉汤样，其它为镜下血尿，肉眼血尿一般7～14天消失，肉眼血尿随着病情的变化逐渐减轻。重者可有排尿困难，排尿时尿道有不适感，但无典型的尿路感染症状。

2． 蛋白尿  几乎所有的患者均有不同程度的蛋白尿，常为非选择性蛋白尿，大多数蛋白在3.5g/24h以上，此时尿中纤维蛋白原降解物（FDP）均增高。

3．   水肿   70～90％的患者出现水肿症状，典型表现为晨起眼睑浮肿，严重者可波及全身，甚则出现胸水、腹水及心包积液，体重比发病前增加5公斤以上。急性肾炎水肿指压凹陷不明显，约20％的病员可出现肾病综合征的表现。如果病人蛋白排出量≥3.5g/24h日久常会导致低蛋白血症，即出现指凹性水肿，大部分病人2～4周内自行利尿而消肿，如果水肿或肾病综合征持续发展，提示本病预后不良。

4． 高血压  大多数病人均有不同程度的高血压出现，年龄越大高血压的现象就越严重。常为一过性高血压，大多数为轻度高血压，偶见重度高血压，不伴有眼底改变。当血压持续升高，控制不佳时，很快影响眼底变化导致眼底出血，视乳头水肿等情况，严重者可导致高血压性脑部。因此，蛋白尿、高血压、水肿常同时存在，如果治疗得当，尿液能顺利排出，以上症状可恢复到正常。如果血压、蛋白尿、水肿控制不佳则很快引起肾功能恶化。

5． 肾功能不全  本病大多数病例常出现一过性氮质血症、血肌酐、尿素氮轻度升高。并不是肾功能不全的开始。经活血利尿降压治疗，氮质血症大多数可恢复到正常。若临床控制不佳，血肌酐、尿素氮、超过正常人的3倍时要警惕出现急性肾衰。

6． 全身症状  大部分患者均有少尿、疲乏、厌食、恶心、嗜睡、头晕、视力模糊腰痛等症。

7． 不典型症状临床表现  病人完全无水肿、高血压及肉眼血尿。在链球菌感染后进行尿常规检查发现，镜下血尿和蛋白尿、管型尿。

（二） 体征

1． 水肿  水肿是急性肾炎的主要体征，轻者是眼睑浮肿，又称“肾性水肿”继而遍及全身。重者可以见胸腔、腹腔积液。

2． 眼底改变 急性肾炎的眼底改变是高血压引起，可见视网膜小动脉痉挛，偶有火焰性出血及视神经乳头充血。

（三） 实验室及其它辅助检查

1． 尿液检查 

①   蛋白尿：常表现为非选择性蛋白尿。尿常规检查几乎所有病例蛋白尿均为阳性，定性试验常在＋～＋＋＋。

②  血尿：尿沉渣检查尿中常有异型红细胞，随着病情的轻重而多少不一（血尿为最先出现，为镜下血尿，经过治疗消失最晚）。

③  管型尿：尿沉渣常见肾小管上皮细胞管型、白细胞管型、红细胞管型最有临床意义，及透明管型和颗粒管型，有时出现腊样管型。

④  24小时尿蛋白定量试验：多数患者24小时尿蛋白定量均>3.0g，尿蛋白为非选择性蛋白尿。

2． 血常规检查 可见红细胞与血红蛋白成比例减少，并有白细胞和血小板增加。

3．  血生化检查  肾功能常正常，偶尔出现轻度的血肌酐、尿素氮升高，随着疾病的控制在暂短时间内恢复到正常。血清蛋白有时降低，血清C₃补体降低，急性期肾小球滤过率（GFR）下降。

4． B超检查 早期双肾大小形态正常，有时稍大，常有双肾弥漫性损害，回声不均匀。肾活检有助于探明发病原因，确立病理类型。

（四） 常见并发症

   1． 高血压脑病 急性肾炎高度水肿，临床控制不佳，血压急剧增高，而引起中枢神经系统一系列症状，如头痛、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁不安，视力障碍；严重者出现惊厥、昏迷、偏瘫失语。眼底检查可见视网膜小动脉痉挛。视网膜渗出、出血、视神经乳头水肿。导致这一原因主要是水钠潴溜引起高血压脑病，导致脑内小血管痉挛、脑缺氧、脑水肿而引起，一般儿童多见。

  2． 心力衰竭  急性心力衰竭多数是中年、老年患者，临床表现轻重不等，以充血性心力衰竭为多见，主要表现为，气短、气粗、肺底部有湿性罗音，肺水肿，肝大有压痛，心率较快，甚者出现奔马律等左右心衰的临床表现，一般发生在肾炎病后的1～2周，应用利尿剂和强心剂疗效较好。

  3． 急性肾功能衰竭  急性肾炎有一部分患者可以出现轻度氮质血症，很少出现急性肾功能衰竭。主要表现为少尿、无尿，血肌酐和尿素氮明显升高，并出现高血钾、代谢性酸中毒，如果治疗不及时可导致死亡。从目前研究看，尚无有效的治疗方法，血液透析可减少本病的病死率。

（五） 急性感染后肾小球肾炎的诊断要点

1．发病之前1～4周，有急性咽炎、扁桃体炎或皮肤病等链球菌感染病史。

2．临床特点，轻重不一，轻者可无临床症状。多数预后良好，病程一般在1年以内。

3．有蛋白尿（1～3g/d）、血尿（镜下血尿或肉眼血尿）、管型尿，常有水肿、高血压，B 超检查肾脏无缩小。

4．  肾功能检查，肾小管滤过滤功能减退，血清肌酐和尿素氮浓度轻度或重度升高，短期内恢复。

5．   血清总补体及C3降低。

6． B型超声显象肾体稍增大或正常。

7．    肾活检，病理诊断为急性系膜内皮增殖性肾小球肾炎。

     判定：1～3、5项即可诊断，兼有第7项可以确诊；具有4～6项可作为辅助诊断。

三、 临床医嘱及注解                            表：61

 

长期医嘱	临时医嘱	临床医嘱注解
内科护理常规 二级护理 或一级护理 卧床休息 低盐普通饮食 中医治疗 1.  风寒袭肺，风水泛溢   麻黄6克  桂枝6克   细辛3克 半夏6克  甘草3克  茯苓皮15克  桑白皮20克  大腹皮15克   生姜皮20克   水煎服，1日1剂，分2次口服。 2. 风热袭肺，水湿内停    麻黄6克  石膏30克  白术12克  泽泻24克  连翘12克  桑白皮30克  白茅根30克  赤小豆30克  大枣7枚  水煎服，1日1剂，分2次口服。 3. 湿毒内侵，湿热壅盛    麻黄6克   杏仁10克  连翘 12克   赤小豆30克  桑白皮30克  双花15克  野菊花15克   蒲公英20克   白花舌蛇草30克  半枝莲15克  甘草6克马鞭草15克  水煎服，1日1剂，分2次口服。 4. 脾肾阳虚，水湿侵犯   制附子9克  白芍12克    生姜皮20克   茯苓皮15克  白术12克  大腹皮15克  泽泻24克    冬瓜皮20克  车前子30克   陈皮12克   水煎服，1日1剂，分2次口服。 5. 肾阴亏虚，膀胱湿热   小蓟30克  藕节15克    生蒲黄12克  滑石20克  生地20克  竹叶6克  栀子12克  当归20克   白茅根30克  三七6克   赤芍20克  甘草6克   杜仲12克   牛膝12克   水煎服，1日1剂，分2次口服。   西医治疗 青霉素钠    80～160万单位 肌肉注射      2 /日   或青霉素钠    800万单位 灭菌生理盐水100～200毫升 静脉点滴   2 /日   维生素C       0.3克 3  / 日    口服 潘生丁        25～50毫克 3  / 日    口服 小剂量阿斯匹林   75毫克 1/ 日     口服   氢氯噻嗪       25毫克 3 / 日      口服 或呋喃苯胺酸   20毫克 3 / 日    口服 卡托普利        25mg 3 / 日   口服。	血常规 尿常规 粪便常规 尿沉渣分析 24小时尿蛋白定量 尿艾迪氏计数 尿蛋白盘状电泳 肾功能 肝功能 血钾 血钠 血氯 二氧化碳结合力 血抗链“O” 血沉 双肾B超 胸片 心电图（必要时） 眼底检查（必要时） 肾活检（必要时） 青霉素皮试	1．卧床休息  本病急性期必须卧床休息，当水肿、血尿、高血压等症状缓解后方可在室内轻微活动，但必须密切观察尿检指标及体征变化，若有异常则立即需用卧床休息。 2．低盐、低钠饮食  对于水肿、高血压患者应严格限制盐（<3.0g·d），蛋白质摄入量，一般（1g/kg·d），新生儿及生长发育期患儿，适当放宽蛋白质的摄入。有氮质血症时应严格控制蛋白质的摄入、尤其是植物蛋白。水肿明显者应限制水分。水肿消退、血压正常时，逐步恢复正常饮食。 3．控制感染   抗菌素对急性肾炎并无治疗效果，但当机体有感染病灶，细菌培养试验阳性时，应积极应用抗菌素治疗，防止病菌传播。一般应用青霉素或敏感抗菌素，应用7～14天，如果病灶明显并且反复发作，或迁延2个月以上者，则应考虑行扁桃体摘除术，对于加速急性肾炎的痊愈和防止病情的恶化有较大的益处。 4．抗血小板药物的应用   潘生丁或、小剂量阿斯匹林有抗血小板集聚作用，以往报道本品长期服用能延缓肾功能的衰退，目前的研究成果显示对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。 5．利尿消肿  当控制水、盐入量后，水肿改善不明显者，应予以利尿消肿。可对由于负荷过重所致心竭起到防治作用，利尿剂可选用噻嗪类利尿剂，本品主要作用于髓袢升支壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用药物氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应预防低血钾、低钠血症。当肾小球滤过功能受损GFR<25ml/min时，则噻嗪类利尿剂无效，此时可用髓袢利尿剂。本品主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有较强的抑制作用。常用呋喃苯胺酸（速尿）20mg，日3次，口服；或20mg，肌肉注射或稀释后静脉缓慢注射，隔日1次。且应注意由于应用不当造成电解质紊乱、肾功能和听神经的损害。 6．降压  积极控制血压对于急性肾炎高血压患者可增加肾血流量，改善肾功能减少心脑血管并发症。常用降压药如前述利尿剂通过利尿减少容量负荷而降低血压。①血管紧张素转肽酶（ACE）抑制剂通过直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性和降低肾小球内压，可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。常用药物卡托普利25mg,每日3次，口服。依钠普利5毫克，1日3次，口服。②α1  受体阻滞剂通过对突触后α1 受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。常用药物哌唑嗪0.5～2mg，1日3次，口服。

 

四、 急性感染后肾小球肾炎辩证施治表               表：62

 

辩证分型	临床表现	治疗原则	常用方药	临证加减
风寒袭肺 风水泛滥	初有发热、恶寒，咳嗽气短，继则出现颜面浮肿，四肢浮肿，甚则周身浮肿，皮色光亮，腰膝酸软，四肢疼痛，小便不利，舌质淡，苔薄白，脉浮紧、或沉细。	疏风散寒 宣肺利水	小青龙汤和五皮饮加减	气虚易于外感可加入黄芪、防风、白术以益气固表；水肿甚加车前子、冬瓜皮增加利水之功效。
风热袭肺 水湿内停	发热重，恶寒轻，咽痛，口干口渴，颜面浮肿，小便短赤，腰酸乏力，舌红苔黄，脉浮数。	疏风清热宣肺利水	麻黄连翘赤小豆汤加减	咽喉肿痛加生地、双花；全身肿胀加大腹皮、冬瓜皮、陈皮。
湿毒内侵 湿热壅盛	发生疮疡，甚则溃烂，颜面及周身浮肿，小便短赤，甚则发热伴有血尿，口干口渴，便秘，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉滑数或细数。	清热解毒利湿消肿	麻黄连翘赤小豆汤和五味消毒饮	血尿甚者加白茅根、大小蓟；毒热炽盛加白花舌蛇草、半枝莲、大黄。
脾肾阳虚水湿侵犯	腰酸乏力，胸闷气短，水肿，下肢尤甚，按之凹陷不起，头身困重，脘腹胀满，纳呆泛恶，小便短少混浊，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。	温肾健脾通阳利水	真武汤和五皮饮加减	腹胀加枳实、厚扑；呕吐加竹茹、半夏；脾虚体弱加黄芪、党参；肿甚加椒目。
肾阴亏虚膀胱湿热	腰膝酸软，头晕耳鸣，轻度下肢浮肿，小便频数，灼热不痛，血尿或呈洗肉汤样，烦热口渴，舌红少苔，脉细数。	滋阴凉血清热利湿	小蓟饮子加味	阴虚加山萸肉、旱莲草、女贞子；血尿明显加生地榆、血余炭、三七。

 

五、        急性感染后肾小球肾炎的补充临床医嘱

1．急性肾炎因病变多由邪实所致，在疾病的发展过程中应把握邪实的性质，分清寒、热、湿毒，在治疗过程中针对不同的情况给予用药，另外邪实症存在病程的始终，即使在后期阴阳亏损的情况下，邪实仍然存在，因而在温阳、滋阴的治疗中，不能单独以补虚为主要加入祛邪之品，以防止闭门留寇。血尿明显不能一味的给予止血药，因本病多因兼有瘀血所致，故应该注意活血药的应用，使瘀血去而新血生。常用药物如丹参、益母草、丹皮、茜草、仙鹤草、三七等。

2．急性肾炎在恢复期，患者一般多是正气不足，体虚易于经常感冒，临床常用玉屏风散加入清热利湿活血之品，一方面使疾病恢复，另一方面防治其发展，巩固疗效，常用药物生黄芪、白术、防风、双花、连翘、半边莲、益母草、土茯苓、白花舌蛇草、白茅根、莲房炭等。

3．临床在治疗肾炎的同时，除医嘱中应用降压药物之外，应注意脑水肿的发生，为了防治脑水肿可应用脱水剂，常用10％果糖或β－七叶皂甙钠。

4．高血钾症的防治   急性肾炎少尿时，血钾排出的减少，出现氮质血症，酸中毒亦可导致血钾升高。因而治疗高血钾首先是限制高钾食物的摄入。如果血钾>6.5mmol/L，出现心电图高血钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。首先用10％葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射；继之用5％碳酸氢钠100ml静脉推注，5分钟注射完毕；然后用50％葡萄糖100ml加普通胰岛素12U静脉点滴，促进钾向细胞内转移。若上述治疗效果不明显时，应行紧急腹膜透析或血液透析。

5．心力衰竭的处理   心力衰竭的直接诱因是水钠潴溜，高血容量所致心肌负荷过重，因而应利尿，降低血压，如酚妥拉明甚至硝普钠静点，降低心脏前后负荷，缓解心衰。若不能控制则可行腹膜透析或血液透析治疗，因本心衰非心肌收缩力不足，所以不主张应用正性肌张力药物洋地黄制剂。

6．一般肾上腺皮质激素与免疫抑制剂在治疗本病的过程中不主张应用，若病程延长，伴有大量蛋白尿时可考虑应用。

7．为防治和缓解肾脏的病理损害，减轻免疫复合物引起的炎症反应，应给予活血通络，增加肾血流量。可给予丹参注射液20～30ml或黄芪注射液加入5%葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，1日1次，10～14天为一个疗程。

 

六、   急性感染后肾小球肾炎的疗效判定标准

【治愈标准】(参考《最新疾病诊断疗效标准》一书)

1．    急性肾炎综合征的临床症状消失，合并症完全恢复，尿化验接近正常，尿蛋白（＋）以下，尿中红细胞5个/高倍视野以下，红细胞管型消失。

2．急性肾炎综合征症状消失，血清补体及C₃上升至正常，肾功能正常，尿化验接近正常。

【好转标准】

1． 水肿症状好转，血压正常，尿化验有10个左右红细胞/高倍视野，0～1个颗粒管型/高倍视野，尿蛋白（＋）～（±），肾功能检查明显好转。

【未愈标准】

 未达到治愈及好转标准者。

七、 急性感染后肾小球肾炎的护理

1．   常规护理

（1） 休息：给病人提供舒适的环境，绝对卧床休息，直至临床症状消失，尿常规检验结果正常，方可起床活动。如尿中蛋白或红细胞有增加趋势，需继续卧床休息。

（2） 记录出入量：详细记录24小时出入量，为诊断、治疗及控制水分提供依据。如每日尿量少于400毫升，提示尿量减少，严防肾功能衰竭。

（3） 限制摄入量：限制饮水量，饮水量应是前一日尿量加500ml；钠：每日不超过3g；钾：尿少时限制钾的摄入，监测体重，每日2次。

（4） 除密切观察体温、血压变化：特别注意病人有无剧烈的头痛、意识障碍、恶心、呕吐、惊厥、昏迷、呼吸困难紫绀，无尿或少尿等表现，为高血压脑病所引起。应及时通知医生，并备好抢救物品。如血压低，要预防血容量不足，防止体位性低血压。

（5） 预防感染：急性肾炎容易发生各种感染，尤其发生在用糖皮质激素或细胞毒性药物治疗期间，注意病室内空气新鲜，定期消毒，预防呼吸道感染，发现患者发热、腰痛的患者及时报告主管医师，及时预防肾功能恶化。同时要注意保暖，防止上呼吸道感染。

（6） 密切观察血尿：如有血尿时应分清是初始血尿、全程血尿还是终末血尿，以协助诊断，同时观察血尿的量和颜色。大量血尿时，应卧床休息，并注意观察血压和血红蛋白的变化，如有异常应及时报告医师进行处理。

2．   皮肤护理

（1）  上肢浮肿严重时，防止肢体弯曲影响血液回流。

（2）  下肢浮肿时，减少站立，穿比较宽松的布鞋，可适当抬高肢体。

（3）  会阴部水肿严重时可用纱布垫托，以防止局部摩擦导致皮肤损伤、糜烂；指导病人穿宽松舒适的全棉内衣。

（4）  由于体内蛋白的丢失、长期浮肿和循环障碍，皮肤抵抗力和愈合力降低、弹性渐丧失，容易受损伤，应经常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用50℃的温水擦背及骨突处，以免发生褥疮。

3．   口腔护理

（1）由于患者消化不良、舌苔厚、口中无味，肾功能排泄机能失调者，血中的尿素从唾液腺、口腔粘膜排出，口中常有尿的味道，加上口腔内的细菌，使尿素中的氨得到分解，故患者口中常有氨的气味，能刺激口腔粘膜，引起口腔炎。故饭前、饭后应漱口，白天最好10-15分钟含漱一次，睡时暂停。

4．   饮食护理

（1） 提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋。

（2）  保证膳食中糖的摄入，提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。

（3） 提供可口的饮食及合理的就餐环境。

（4） 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。

（5） 必要时遵医嘱给予静脉营养。

5．   心理护理

（1）  向病人解释本病的发病机理及过程，讲解卧床休息及定期复查的重要性，一般70％以上的病人能恢复，少数病人可能出现持续性血尿和尿素氮或肌酐超过正常值而转变为慢性肾小球肾炎。

（2）  讲解注意休息，避免过度劳累的重要性；合理安排饮食，控制出入量的平衡，御寒保暖，高烧病人因寒冷可使肾血流量减少能导致肾功能不全。

（3）  对已婚妇女要解释本病对妊娠的不利，在本病没有控制或治愈之前避免妊娠，否则导致病情进一步发展。

（4）  指导病人掌握放松技巧，如听轻音乐、练气功，缓慢深呼吸，以转移注意力，减轻焦虑。

（5）  指导病人有规律的生活，保证睡眠质量，勿劳累；向病人提供有关肾脏病的保健书籍，使病人了解疾病治疗过程及转归。