零点归航188 / 中医探究 / 医林采撷-----临证处方的确立(五) - 王...

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医林采撷-----临证处方的确立(五) - 王幸福 - 华夏中医论坛 - 手机版 - Powered by Discuz!

2014-10-11  零点归航1...



6.  了解名方的沿革,汲取其中思路演变,来改进临证制方技巧  随着中医学的不断发展,一些成方的制方思想也在不断地发生变化,变得更为严谨,更为准确,更加全面,从而其疗效也随之进一步提高。例如,外感病解表方的制方思想的演变,从单一的辛温解表解膀胱经之邪,发展到辛凉解肺经之邪,经历了四个阶段的变化——首先始于《伤寒论》的辛温解表,采用单一辛温发汗的麻、桂二方。第二阶段是宋代钱乙的《小儿药证直诀》制定了人参败毒散,后来明代《摄生众妙方》又。将上方去人参加荆、防,改名为荆防败毒散。这是以荆、防、羌、独等辛温解表药代替了昔时的麻、桂,使辛温解表(解太阳经之邪)前进了一步,实现多元化。第三阶段是宋代《太平惠民和剂局方》制定的凉膈散,已经显现了从解膀胱经之邪向。解手太阴肺经之邪的过渡。第四阶段是金元时代李东垣制定了清心凉膈散(黄芩、栀子、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、甘草),已经鲜明地突出辛凉解肺经之邪,清肺经之热。最后到了清代,叶天士提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的著名论断,吴鞠通在此基础上,完成了专门用于温病辛凉解表的桑菊饮、银翘散的制定。至此,结束了历史上寒温不分的错误,建立了辛温辛凉同时并存的局面,使外感病解表法走上正确的道路。在了解了解表的发展过程及发展脉络后,我们在临床上治疗外感病的时候,就能够更好地运用解表法,使之针对性更强。例如我将辛温解表分成两种,即风寒外感而以肺闭咳喘为主要表现的时候,采用麻黄类方加减治疗;如果风寒外束,表气郁闭,导致发热恶寒、身痛无汗时,则采用羌活、防风等药剂,即以荆防败毒散为主来辛温发汗解表。实践证明,辛温发汗解除表郁,羌防胜过麻桂;而散寒定喘,则以麻黄类方为胜。辛凉解表,取银翘散中荆芥穗、薄荷、金银花、连翘以辛凉清透,多数情况下,考虑到当今小儿,内热多盛,多需加黄芩、板蓝根或生石膏等以清肺胃之热。



又关于少阳膜原理论的发展,加深了对半表半里证的理解,改进与丰富了对半表半里证的治疗方法。半表半里涉及少阳和膜原。膜原理论早在《黄帝内经》就已经被提出:“其间日发者,由邪气内薄于五脏,横连膜原也。”这条记载,语言虽然简单,但是对于膜原的位置,它与脏腑的关系,以及它与疟疾发作的关系等方面,已经有清楚的描述。暗示膜原地处脏腑之外,显然又非在皮毛,是为半表半里;又疟疾之休与作,乃疟邪出入于膜原与脏腑之间。对于这样一条重要记载,长期没有引起关注。直到明代末年,吴又可才在《温疫论》提出邪伏膜原,并制定了著名的达原饮(草果、槟榔、知母、厚朴、黄芩、白芍、甘草),治疗湿热疫初期邪在膜原,创造性地将膜原理论运用于治疫的临床实际。但是吴又可当初只提出“邪伏膜原”未意识到此疫邪是属于湿热性质。因而在达原饮方中,加入了白芍、知母阴柔碍湿之品。待到后来清代温病学家,纠正了这一不足:薛生白在他的《湿热病篇》中,在涉及膜原证时,明确提出“湿热阻遏膜原”,并在他的方药中去掉了知母、芍药滋阴碍湿之品,加上燥湿芳化之品(柴胡、草果、槟榔、厚朴、藿香、 苍术、半夏、菖蒲、六一散),从而消除了碍湿之弊,又强化了化湿功能,使处方更为合理,更为有效。与此相仿,俞根初在《通俗伤寒论》中,制定了柴胡达原饮,也作了类似的调整(柴胡、草果、槟榔、枳壳、厚朴、黄芩、青皮、荷梗、桔梗、甘草)。



在了解了膜原以及对于膜原证及其治疗沿革以后,我对这一问题也在不断深化,制方与用药也在不断发生变化。最初,治疗此证,往往照搬吴又可的达原饮原方。疗效不很稳定;后来在学习清代温病学家关于膜原学说及实践的研究进展以后,我在这方面的处方用药,也有了质的变化。现在我认为:出现三焦膜原证,一般都有湿,制方用药在化湿同时,要避免阴柔碍湿之品,临床我常仿俞根初的柴胡达原饮化裁加减;但也不能死守一方而不加减变化。由于临床情况的复杂多变,随着伴随症状的不同,我又进行了灵活的加减变通。



但是,我从临床实际又发现,对于三焦膜原证,制方用药。-二般要避免加入阴柔碍湿之品,但也并非绝对,任何一条规则,都可能有例外的情况。湿热不解,长期流连,有的病例有可能出现湿热化燥伤阴的现象。我在临床就遇到过这样病例:膜原证长期不解,寒热如疟证仍持续,但舌苔已呈现花剥苔,即残留的腻苔与剥脱同时存在,在应用柴胡达原饮加甘寒滋阴之品后,病情得到控制。

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