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长期发热从湿阻膜原辨治——周耀庭临证经验

2015-11-27  寂寞在繁衍

作者:商建军 北京德胜门外医院

    长期发热为内、儿科临床所常见,西医一般诊断不明,抗生素多无效,久治不愈。全国名老中医周耀庭教授在治疗长期发热方面,有着丰富的经验和突出的疗效。周老根据大量的临床实践与观察,认为“湿阻膜原”在长期发热中有着重要地位。现仅就周老在运用“膜原”学说,解决长期发热方面的经验与创见,加以总结讨论。


    一、关于膜原的概念:膜原一词,早在《内经》中就已提出:“由邪气内薄于五脏,横连膜原也。”从功能上去理解,膜原代表一个特殊的层次,即半表半里。这一层次,处于脏腑之外,肌肤之内,即外不在表,内不在里,少阳、三焦与之密切相联系。古人认为这个层次,中多空隙,痰湿容易留聚。故膜原证常与痰湿相联系。膜原理论应用于临床,始于明代吴又可,他在《温疫论》中提出“邪伏膜原”,并制定了著名的达原饮。后来的一些温病学家,相继对这一理论加以发挥、完善。如清代薛雪在他名著《湿热病篇》中提出:“湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原。”语言虽简,却对膜原证作了典型描述。只要见过发疟疾的人,就会很容易地掌握其临床特征。薛氏的开达膜原法,与俞根初的柴胡达原饮,都对达原饮原方在组方上进行了改进。


    二、膜原证与疾病相关性:膜原证即温病中的半表半里证,为少阳所主。这一证型与多种疾病有关,往往在多种疾病中的某一阶段出现。与此证有关的主要中医病种是湿温、伏暑以及温疫中的湿热疫等。在西医病症中常可出现此证的有变应性亚败血症、类风湿、胆道感染、泌尿系统感染等,当然也包括一些诊断不明的疾病。根据异病同治的原则,不论何病,只要符合湿阻膜原的特点,都可予以相应的治疗,多能获效。


    三、临床特点:此类证的主要特点有往来寒热,即寒热起伏,发有定时,日日如是,久不能解,胸痞喜呕,面色黄白,舌苔白腻或淡黄腻,脉多见弦。


    四、辨证要点:这类发热,误辨率很高,因为疑似证很多,有时与其他证只有细微的差别,不同证型之间需要很好鉴别。但从临床来看,不少人,尤其是初学者,辨证不细,一见高热辄用白虎汤、“三宝”之类,取效甚微。周老指出,对此证的辨证,注意以下四点:(1)辨邪的性质。如前所说,此证多与湿有关,所以首先要辨湿之有无。辨湿注意面色,虽发热,甚至高热,但仍见面色黄白,暗示湿盛;其次注意舌苔,多为腻苔,从白腻、淡黄腻、到白如积粉不等;再其次注意有无脘痞喜呕,因湿热阻遏,使气机升降失司之故。(2)辨寒热。这是关键性的症状,即往来寒热,表现为先恶寒,后发热,经过一定时间,然后汗出热减,次日一定时间诸症重复出现。即薛雪所说的“寒热如疟”,关键是要确定是否先有恶寒,如无恶寒则变成但热不寒了,其性质也就变了;继而要了解恶寒与发热的关系,太阳表证发热与恶寒同时存在,而此证寒时不热,热时不寒,寒与热交替出现。(3)辨汗。膜原证之汗出常在发热暂降之前,这是膜原证又一特点。太阳表证及温病邪在卫分多无汗;阳明里热多发热蒸汗,汗出而热不降,以此可资鉴别。(4)辨演变。膜原证病程长,传变慢。同样症状天天出现,可延续数周,数月甚至长达几年,病程虽长,但精神与一般情况相对较好,这与一般里热易于伤津耗气明显不同。


    五、治疗方法:根据此证的性质与特点,证属湿盛,邪在少阳膜原,湿与热结,形成阻遏之势。痰湿同源,有时可兼痰。故治疗的原则是化湿清热,和解表里,开达膜原,有时还要化痰破结。常用方如达原饮、柴胡达原饮、雷氏宣透膜原方等。


    六、病案举例:


    例1:曲×,女,8岁。发热1月余而住院,每天上午不烧,至下午三四点钟体温上升,最高达39℃,烧前有恶寒,随后但热不寒,数小时后汗出烧退,日日如此,反复不愈。口苦,胃纳减退,便干,无口渴,有时身上起淡红色皮疹。住院后作多方检查,除血沉增快以外,未见异常。经多种抗生素治疗未效。面色黄白,精神欠佳,舌苔白腻,中心微黄,舌质淡红,脉弦滑略数。西医诊断为变应性亚败血症。中医辨证:湿热内蕴,阻遏膜原。治以清化湿热,开达膜原:柴胡达原饮加减:柴胡10g,黄芩10g,枳壳6g,厚朴10g,法半夏10g,草果6g,槟榔6g,茵陈10g,陈皮10g,茯苓10g。服上药3剂,遂高热减轻,体温在37℃上下,精神好转,再服3剂,发热全退。原方加减继续治疗1周,病愈出院。以后数次门诊复查,未见复发。


    例2:赵×,女,15岁。因发热不退20余日,经门诊应用抗生素治疗无效而住院。体温起伏较大,上午低烧,每至下午和晚间高热,体温可达39℃左右。烧前恶寒,全身乏力,心烦欲呕,尿黄便干。左颈部有3个明显增大的淋巴结,约2.5cm×2.5cm,轻度压痛。血沉增快,曾经淋巴结穿刺送活检,结果为非特异性淋巴结炎,其他检查正常。住院后继续用抗生素治疗,仍无效果。中医会诊见:面色黄白,精神一般,颈部肿核,不红,舌质淡红,苔黄腻,脉滑略数。西医诊断:变应性亚败血证,非特异性淋巴结炎。中医辨证:湿热内蕴,阻遏膜原,酿湿为痰,郁结少阳。治法:清热化湿,开达膜原,化痰散结。方以柴胡达原饮合贝母栝楼散加减:柴胡10g,黄芩10g,枳壳10g,草果6g,槟榔10g,法半夏10g,厚朴10g,茯苓10g,连翘15g,栝楼20g,土贝母10g,夏枯草10g。服上方5剂,发热减退,转为低烧,淋巴结亦见缩小。继服5剂,发热退至正常。原方加减共服29剂,体温稳定,淋巴结已缩小至0.5cm×0.5cm,病愈出院。


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