辨特殊病位

某些病证的病位比较特殊，难以归纳到脏腑经络辨证中去，在临床上要根据其所处的特殊病位来进行辨别。这类病证多因外邪侵袭或因痰饮停留在人体的特殊部位而致，这类病证主要有以下五种。简述如下：

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一、邪伏膜原证

膜原外通肌肉，内近胃腑，为三焦之门户，是 一个比较特殊的部位，本证多因湿热秽浊之邪，郁伏在膜原而致，常见于湿热性质的温病之初期，属实证。

（一）主症：憎寒发热，脘痞呕逆。

（二）临床表现：恶寒明显，身热但热象不明显，身痛有汗，手足沉重，胱痞呕逆，腹胀，舌苔白厚腻浊或苔腻白如积粉，舌质红绛，脉数。

（三）证情分析：湿热秽浊之邪，郁伏于膜原，阳气不能布达于肌表，则见恶寒，正邪交争故见发热，因湿浊偏盛，阳气受阻，故恶寒较甚而热象不明显。湿性重浊，湿邪外渍肌肉，则见手足沉重，肢体疼痛。湿热秽浊内阻，气机升降失常，胃气上逆则呕吐呃逆。 气机郁滞则脘痞腹胀，湿浊偏盛，则舌苔白厚腻浊。脉缓亦为湿阻之症。若见白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛者，则为温疫病中湿热秽浊郁闭膜原之重证。

（四）本证的发展及影响：本证病情较轻者或经及时治疗者，膜原之湿热秽迪之邪可外达出表，若病邪较重或失治误治者，病情进一步发展，则邪由膜原内传入里，由于湿热病邪入里所犯病位不同而可表现为不同的病证。如邪传脾胃可表现为湿困中焦之证，如章虚谷所说：“始受于膜原，终归脾胃”。若湿浊之邪上蒙，可成湿浊上蒙之证，湿热下蕴肠道，则气机郁滞，传道失司而成湿阻肠道之证，若湿热秽浊之邪严重，又可酿痰蒙蔽心包。吴又可说：“邪气一离膜原，察其传变，众人多有不同者，以其表里各异耳”。

（五）本证与相关证候的鉴别：本证与表寒证的鉴别，两者都有明显的恶寒，但本证为湿热秽浊郁伏膜原所致，故以憎寒发热，身痛有汗，手足沉重，脘痞呕逆为主要表现；而表寒证为风寒之邪 外束肌表所致，故以发热恶寒，无汗头身疼痛为主要特征。本证为湿浊偏盛，因而舌苔白腻厚浊，脉数；而表寒证舌苔薄白，脉象浮紧。因此，从病位、有汗无汗、伴随症状特征及舌脉来分析，两者不难区别。

（六）辨证要点：（1）憎寒发热之主症必须见到。（2）伴有湿浊内阻气机的表现。（3）舌苔多为白厚腻浊。若见到白厚滑腻如积粉，舌质紫绛则为重证，须要引起警惕。

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二、邪留三焦证

三焦主气机的升降出入，司通行水道。邪留三焦，则表现为气机升降和通行水道的功能发生障碍。多因外感温热病邪，既不外解，亦不内传，而羁留三焦，使气机郁滞，水道不利，则温邪夹痰湿内停。即如叶天士所说，“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也”。属实证。

（一）主症：寒热起伏，寒多热少。

（二）临床表现：寒热起伏，胸闷脘痞，腹胀，小便短少，舌苔白腻，脉濡缓。

（三）证情分析：温热病邪兼夹痰湿，阻滞三焦。正邪相争则寒热起伏。痰湿内阻，气机郁滞，则胸闷脘痞，腹胀。邪留三焦，水道不利，则小便短少。内有痰湿停阻，则舌苔白腻，脉濡缓。

（四）本证的发展及影响：邪留三焦，经适当治疗，可分消而解。 若不能从三焦外解，则内传胃肠而成里结之证。如叶天士所说：“三焦不得外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也”。若病情再进一步发展，则可化燥，由气分内传，深入营血之分而致营血之病变。

（五）本证与相关证候的鉴別

1. 本证与伤寒少阳证的鉴别：两者基本性质相同，但本证为邪阻上、中、下三焦气机所致，以寒热起伏，寒多热少伴三焦不利为主要特征；而伤寒少阳证为邪犯少阳胆经，枢机不利所致，以寒热 往来，胸胁苦满为特征。

2. 本证与邪伏膜原证的鉴别：两者均有湿浊偏盛的表现。但本证病位在三焦，由温邪夹痰湿所致，故以寒热起伏，寒多热少伴三焦不利之表现为特征，而邪伏膜原证病位在膜原，由湿热秽浊郁阻所致，故以憎寒发热。身疼有汗，手足沉重为特征。本证苔白腻，舌质变化不明显，而邪伏膜原证重者可见苔白厚滑腻如积粉，舌质紫绛。

（六）辨证要点：1. 必须具有主症。2. 伴有三焦不利之表现。

三、热郁胸膈证

热郁胸膈证临床主要表现为外邪化热初传入里，郁于胸膈，扰及于心，而气机不利，心神不安。多因外邪袭表，化热内传，或因表证误用发汗、吐、下等法，外邪内侵所致，此时，虽然邪热入里，但里热未甚，病位局限在胸膈，属实热证。

（一）主症：身热，心中懊憹。

（二）临床表现：身热不甚，心中懊憹，坐卧不宁，胸中烦闷或结痛，舌苔微黄，舌质偏红，脉数。

（三）证情分析：邪热在里，但里热未炽，故见身热不甚，邪热蕴于胸膈，扰及于心，故见心中懊憹，坐卧不宁。邪热内郁胸膈，气机不利则胸中烦闷结痛。邪热不盛，故舌苔微黄，舌质偏红。热邪为患则脉数。

（四）本证的发展及影响：若病情进一步发展，邪热内炽，薰灼胸膈则成热灼胸膈证、邪热盛于阳明，则为胃热炽盛之证或阳明腑实证。

（五）本证与相关证候的鉴别：本证与伤寒少阳证的鉴别，两者同为邪热传里内郁所致。但本证邪热在里，位于胸膈，故以身热不甚，心中懊憹，坐卧不安为特征；而少阳证为邪热内传，郁于胆经，故以寒热往来胸胁苦满，伴有胆经郁阻之症状为特征。

（六）辨证要点：1. 必须见有主症。2. 伴有心胸部气机郁阻的表现。3. 症情较轻。

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四、热灼胸膈证

热灼胸膈证为邪热內炽，薰灼胸膈，耗伤津液，郁阻气机。多由热郁胸膈证进一步发展而来，亦可由表邪传里化热所致。病情虽较重，但病位仍局限于胸膈，常见于外感热病之中期，属实热证。
（一）主症：身热不已，胸膈灼热如焚。
（二）临床表现：身热不已，胸膈灼热如焚，唇焦，咽燥，口渴，烦躁不安，或见便秘，但腹不硬满胀痛，舌红，苔黄，脉滑数。
（三）证情分析：邪热在里，里热亢盛故身热不已，邪热炽盛，薫灼胸膈则为烦躁不安，胸膈灼热如焚。热盛上焦，耗伤津液则口渴，唇焦，咽燥。便秘而腹不硬满胀痛为上焦邪热郁阻气机，腑 气不降所致。舌红、苔黄为热盛伤津之症，脉滑数为热势壅盛之象。
（四）本证的发展及影响：本证若进一步发展，邪热内盛则成阳明热盛或阳明热结之证。若邪热耗灼阴液，轻者伤损肺胃津液， 重者则耗损肾阴。若热邪炽盛内传营血可以出现营血见症。
（五）本证与相关证候的鉴别
1. 本证与热郁胸膈证的鉴别：本证是热郁胸膈证的进一步发展，故热象更甚，常灼伤阴津而伴有伤津之表现，而热郁胸膈证里热不甚，亦无津伤之表现。
2. 本证与暑热证的鉴别：两者同为气分热盛之证。但本证的病位在胸膈，故以胸膈的灼热如焚为特征伴有便秘；而暑热证为邪热内盛气分，故以身热，汗多，渴甚，脉洪大为特征。因暑热最易耗气伤津，故常伴有气阴两伤之表现。
（六）辨证要点：1. 必须见有主症。2. 可伴有热盛耗伤津液之表现。3. 虽可见有便秘，但腹部无胀满硬痛。4. 整个证候以胸膈部症状为主。

五、饮停胸胁证

饮停胸勝证多因外感寒湿，困遏中阳，或因饮食不节，损伤脾胃，或思虑劳倦伤脾，使脾运失常，水湿停聚为饮，留于胸胁所致。本证属《金匮婆略》中悬饮之范畴，新病饮盛者为实征，但若久病饮停者多为虚实夹杂之证。
（一）主症：胸胁胀痛，咳唾更甚。
（二）临床表现：胸胁胀满疼痛，引及胁下，咳唾转侧则疼痛加剧，气短息促，舌苔白滑，脉沉弦。
（三）证情分析：胸胁为气机升降之道，饮停胸胁，脉络受阻，气机不利，故胸胁胀满疼痛。饮停胁下则胁下胀满更甚，咳唾、转侧、呼吸时牵引胸膈经脉，故致疼痛加剧，若水饮上迫于肺，则气短息促。苔白滑，脉沉弦，均为水饮内停之候。
（四）本证的发展及影响：本证若饮邪较盛，阻滞气机，可在本证的基础上兼有气滞证，若缠绵日久，饮邪入络，又可成血络瘀滞之证。因饮属阴邪，易伤人体阳气，病久不愈，常可伤及正气，而成虚实夹杂证。
（五）本证与相关证候的鉴别：本证与寒饮停留证的鉴别：寒饮停留证是所有寒饮内停所致病证的总称，本证是寒饮停留的一种具体证候。饮停于肺，肺气上逆则为咳喘，咯痰清稀色白，喉中痰 鸣，喘息不能平卧；饮停胃肠，则主要表现为胃中振水声，肠鸣漉漉，泛吐清水，食纳减少。饮停胸胁则为本证。
（六）辨证要点：1. 必须具有主症。2. 可伴有水饮迫肺，肺气上逆之表现。3. 舌苔白滑，脉沉弦。