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邪伏膜原丨达原饮方义、方证及临床应用

2020-02-01  神秘的侠...
达原饮一方是明末医学家吴又可针对瘟疫初起,邪伏膜原,于半表半里而设。“瘟疫初起,先憎寒而后发热,日后但热而无憎寒也,初得之二三日,其脉不浮不沉而数,昼夜发热,日晡益甚,头疼身痛。其时邪在夹脊之前,胃肠之后,此邪热浮越于经……,汗之徒伤表气,热亦不减,又不可下,此邪不在里,下之徒伤胃气,其竭越甚,宜达原饮,”(《瘟疫论》)。湿温病是由湿热病邪引起的外感热病,多发于夏秋季节,临床以发病缓慢,病势缠绵,病程长,尤以中焦症候显著为主要特点。其主要致病原因是湿热病邪。夏秋之季,天暑下逼,地气上腾,人处气交之中,则易感受湿热病邪,因脾为湿土之脏,胃为水谷之海,故湿热病多以脾胃为病变中心。而湿温病属“湿”的范畴,有湿病的共有特征。在病理演变中尤其特殊的规律性,湿温初起,以邪遏卫气为主要病理变化,湿郁肌表则头痛恶寒,身重疼痛,身热不扬;湿阻脾胃,运化失常;湿热阻遏气机,则胸闷脘痞,舌苔厚腻;湿蕴中焦,日久化热。其湿热转化过程取决于正气的盛衰。薛生白曰:“中气实则并在阳明,中气虚则病在太阴。”病在阳明则表现为热偏盛,病在太阴则湿重于热。湿热病邪虽以影响中焦脾胃为主,但湿热有蒙上流下、粘腻重浊的特性,故又能弥漫三焦,波及其他脏腑。湿热郁蒸,蒙蔽清窍,则至神昏蒙昧,湿邪下注,蕴结膀胱,则小便不利,湿蕴肝胆则身目发黄。达原饮主要由槟榔、厚朴、草果、黄芩、知母、芍药、甘草组成,其中槟榔能下气破结,消痰化积,疏利下焦之气,厚朴,草果辛烈辟秽,燥湿化痰,宣中焦之气,知母清热养阴,正邪兼顾,芍药调和脾胃,顾护正气,养阴柔血,既防辛燥,又增清热之功,使邪不伤正。黄芩能清泄邪热,诸药合用,能开达膜原,辟秽化浊,有芳化、宣通、利下、解郁、化结等作用,正应湿温为病的病理机制。同时根据所感病邪的深浅、部位,可以本方加减应用,如胁痛耳聋,寒热交错,口苦、呕秽,此邪热溢于少阴,本方加柴胡;腰背项痛,邪热溢于太阳,本方加羌活;眼目疼痛,鼻干不眠,邪溢于阳明,本方加葛根。热重于湿合蒿芩清胆汤,湿重于热合河间天水散,三仁汤。达原饮因其芳香破气,性偏温燥,恐其开泄太过,劫夺伤津,而致痉变,该方临床用治温疫、湿温所致的发热性疾病,只要加减应用得法,疗效显著,同时可用于治疗具有相同症候而属不同病种的一类疾病,即所谓“异病同治”。属于这类疾病的如疟疾、流感、传染性单核细胞增多症、结核性胸膜炎、急性肾盂肾炎、病毒性肺炎、伤寒、副伤寒、霉菌性肠炎、以及湿浊中阻表现出的“口腔溃疡”,慢性结肠炎等非发热性内科杂病,部分妇产科病亦可取得较好的疗效,这主要是因为它的“证”相同,即出现寒热或憎寒壮热,午后热甚,胸胁满痛,腹胀呕吐,便滞不畅,苔白厚腻,舌红等,属湿热秽浊疫毒内蕴,或寒湿阻滞,湿浊化热之症,其在舌苔上的表现尤其明显。这充分体现了“症”是中医学辨证论治的核心[1]。

从吴又可在组方的原意看,他在解释达原饮原方时说:“槟榔能消能磨,除伏邪,为疏利之药,又除岭南瘴气;厚朴破戾气所结;草果辛烈气雄,除伏邪盘踞;三味协力,直达其巢穴,使邪气溃败,速离膜原,是以为达原也。热伤津液,加知母以滋阴;热伤营气,加白芍以和血;黄芩清燥热之余;甘草为和中之用;以后四味,不过调和之剂,如渴与饮,非拔病之药也。”以槟榔、厚朴、草果为君臣,其余药物佐使而已。“三味协力,直达其巢穴”,即膜原,使“邪气溃败”,此邪气即秽湿浊气。其次从以上三味主药的性味功效看,草果辛热,能散寒燥湿温脾截疟;厚朴苦辛温,行气化湿,温中止痛;槟榔苦辛温,能下气通便利水消肿消积杀虫,其共性温热,湿得温而化。辛能开能行,以宣湿;苦能燥湿,降以利湿;辛开苦降舒畅气机以化中焦之湿,故使秽湿浊气得以消散,湿消热自除矣。再者,达原饮的服法“午后温服”,也可佐证为除湿邪所用。湿邪内伏膜原证,可表现为往来寒热,或壮热,或低热,也可不发热而恶寒,头身痛,胸胁痞满,恶心呕吐,纳呆,脘痞倦怠,尿少便秘或不爽,苔多白厚腻,脉濡滑或数[2]。

膜原证型的辨证:膜原受邪一般谓“邪阻膜原”,旧称“邪伏膜原”。其临床多以寒热起伏,寒甚热微,身痛有汗,手足沉重,呕逆胀满,舌苔白厚腻浊,脉缓为证候表现。此证系暑湿(湿热)秽浊郁阻膜原所致,为温病气分湿热证之一种特殊证型。湿浊困阻阳气,郁而不伸,则寒甚热微,身痛有汗,手足沉重;阳气阻遏不能达表而恶寒,阳气渐积,郁极复通而身热,邪正反复交争,故寒热往来起伏;秽浊内阻气机,膜原近胃,遂胃气受累上逆而呕逆胀满;舌苔白厚腻浊,脉缓均为暑湿(湿热)秽浊内阻膜原之征。其中,以热型之寒热起伏或寒甚热微、舌苔之白厚腻浊或白腻如积粉而舌质红绛为辨证要点。关于邪阻膜原必呈特殊舌象,明清温病学家多有陈述。如明·吴又可《温疫论》中明确指出:“温疫舌上白苔者,邪在膜原也。”清·章虚谷《医门棒喝》云:“若感浊邪,如温疫及湿温之重者,则必脘痞、恶食、舌苔厚腻,以其近于胃口,故昔人谓邪客膜原也。”清·柳宝诒《温热逢源》记载:“邪涉于胃,则舌上生苔,又可所论邪由募原而发,故始则苔如积粉。”显然,诸论一致表述舌上白苔且厚腻甚如积粉者,当属膜原受邪所致。近代学者薛伯寿先生曾撰文“达原饮加减治疗高热四例”刊于《上海中医药杂志》((11):27,1983)。其治验四案之舌诊记载分别是:案一,苔白厚腻微黄舌质略红;案二,苔黄白厚腻舌尖微红;案三,苔白厚腻根部微黄舌边深红;案四,白厚腻苔满布舌质略红。此文四案之舌诊实录,亦为膜原受邪之辨证依据的确立提供了佐证。总之,明晰热型及舌苔特点,是掌握邪阻膜原之辨证关键[3]。

邪伏膜原证热型特征:纵观邪伏膜原证的初起和传变,其发热特点不外恶寒发热→但热不寒→昼夜发热,日哺益甚,当属于新感温病自卫分至气分的发展过程。由于初起证见寒热,自然与伤寒之太阳、少阳证,尤其是新感温病初起证有相近似之处,鉴别当审慎入微,不可混淆。

邪伏膜原证舌苔与脉象:初起邪轻者,舌偏红苔薄白而腻,脉不浮不沉而数;邪未传里而舌红者邪热偏盛,舌红而苔白(或微黄)而腻为湿热之邪,持脉中取独盛而数者邪热伏于表里之间。感邪稍重与较重二型临床较为多见,其特征是舌红苔白或黄腻而乏津,甚者苔垢腻粗糙,正如吴氏所云“苔如积粉,满布无隙”,此系邪热盘踞膜原,内外阻隔,上下不通,浊秽之气上腾所致。

邪伏膜原证传变与预后:邪伏膜原在湿温病中是一个较特殊的证型,由于温邪盘根结错于膜原,很少传变,临证常可见病者恶寒发热数日或半月不休,有的甚至壮热月余不退。一旦邪热自膜原溃散,热退脉静则愈,一般预后良好。若邪热炽盛,复因治疗失当,伏邪自膜原溃出深递传入胃,证现但热不寒,或昼夜发热,日哺益甚,烦躁,口渴,多汗等,如吴氏所示“舌变黄色,随现胸膈满痛,大渴烦躁,此伏邪即溃,邪毒传胃也”,若能及时清泻热毒,一般极少出现内陷营血,或下焦诸证[4]。

参考文献:
[1]赵博,高繁.浅谈温病学及达原饮[J].光明中医,2015,30(01):16-17.
[2]徐宁,徐敬才.对达原饮及其类方考析[J].江西中医药,2003(10):34.
[3]魏玉琦.温病膜原论初探[J].天津中医学院学报,1997(04):2-4.
[4]高忠英.谈“邪伏膜原”与达原饮之运用[J].北京中医,1994(04):43-45.

整理丨菟丝子   校对丨王德福   图片丨菟丝子

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