邪伏膜原丨达原饮方义、方证及临床应用

达原饮一方是明末医学家吴又可针对瘟疫初起，邪伏膜原，于半表半里而设。“瘟疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也，初得之二三日，其脉不浮不沉而数，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，胃肠之后，此邪热浮越于经……，汗之徒伤表气，热亦不减，又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其竭越甚，宜达原饮，”(《瘟疫论》)。湿温病是由湿热病邪引起的外感热病，多发于夏秋季节，临床以发病缓慢，病势缠绵，病程长，尤以中焦症候显著为主要特点。其主要致病原因是湿热病邪。夏秋之季，天暑下逼，地气上腾，人处气交之中，则易感受湿热病邪，因脾为湿土之脏，胃为水谷之海，故湿热病多以脾胃为病变中心。而湿温病属“湿”的范畴，有湿病的共有特征。在病理演变中尤其特殊的规律性，湿温初起，以邪遏卫气为主要病理变化，湿郁肌表则头痛恶寒，身重疼痛，身热不扬；湿阻脾胃，运化失常；湿热阻遏气机，则胸闷脘痞，舌苔厚腻；湿蕴中焦，日久化热。其湿热转化过程取决于正气的盛衰。薛生白曰：“中气实则并在阳明，中气虚则病在太阴。”病在阳明则表现为热偏盛，病在太阴则湿重于热。湿热病邪虽以影响中焦脾胃为主，但湿热有蒙上流下、粘腻重浊的特性，故又能弥漫三焦，波及其他脏腑。湿热郁蒸，蒙蔽清窍，则至神昏蒙昧，湿邪下注，蕴结膀胱，则小便不利，湿蕴肝胆则身目发黄。达原饮主要由槟榔、厚朴、草果、黄芩、知母、芍药、甘草组成，其中槟榔能下气破结，消痰化积，疏利下焦之气，厚朴，草果辛烈辟秽，燥湿化痰，宣中焦之气，知母清热养阴，正邪兼顾，芍药调和脾胃，顾护正气，养阴柔血，既防辛燥，又增清热之功，使邪不伤正。黄芩能清泄邪热，诸药合用，能开达膜原，辟秽化浊，有芳化、宣通、利下、解郁、化结等作用，正应湿温为病的病理机制。同时根据所感病邪的深浅、部位，可以本方加减应用，如胁痛耳聋，寒热交错，口苦、呕秽，此邪热溢于少阴，本方加柴胡；腰背项痛，邪热溢于太阳，本方加羌活；眼目疼痛，鼻干不眠，邪溢于阳明，本方加葛根。热重于湿合蒿芩清胆汤，湿重于热合河间天水散，三仁汤。达原饮因其芳香破气，性偏温燥，恐其开泄太过，劫夺伤津，而致痉变，该方临床用治温疫、湿温所致的发热性疾病，只要加减应用得法，疗效显著，同时可用于治疗具有相同症候而属不同病种的一类疾病，即所谓“异病同治”。属于这类疾病的如疟疾、流感、传染性单核细胞增多症、结核性胸膜炎、急性肾盂肾炎、病毒性肺炎、伤寒、副伤寒、霉菌性肠炎、以及湿浊中阻表现出的“口腔溃疡”，慢性结肠炎等非发热性内科杂病，部分妇产科病亦可取得较好的疗效，这主要是因为它的“证”相同，即出现寒热或憎寒壮热，午后热甚，胸胁满痛，腹胀呕吐，便滞不畅，苔白厚腻，舌红等，属湿热秽浊疫毒内蕴，或寒湿阻滞，湿浊化热之症，其在舌苔上的表现尤其明显。这充分体现了“症”是中医学辨证论治的核心[1]。

从吴又可在组方的原意看，他在解释达原饮原方时说：“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞；三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用；以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”以槟榔、厚朴、草果为君臣，其余药物佐使而已。“三味协力，直达其巢穴”，即膜原，使“邪气溃败”，此邪气即秽湿浊气。其次从以上三味主药的性味功效看，草果辛热，能散寒燥湿温脾截疟；厚朴苦辛温，行气化湿，温中止痛；槟榔苦辛温，能下气通便利水消肿消积杀虫，其共性温热，湿得温而化。辛能开能行，以宣湿；苦能燥湿，降以利湿；辛开苦降舒畅气机以化中焦之湿，故使秽湿浊气得以消散，湿消热自除矣。再者，达原饮的服法“午后温服”，也可佐证为除湿邪所用。湿邪内伏膜原证，可表现为往来寒热，或壮热，或低热，也可不发热而恶寒，头身痛，胸胁痞满，恶心呕吐，纳呆，脘痞倦怠，尿少便秘或不爽，苔多白厚腻，脉濡滑或数[2]。

膜原证型的辨证：膜原受邪一般谓“邪阻膜原”，旧称“邪伏膜原”。其临床多以寒热起伏，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，脉缓为证候表现。此证系暑湿（湿热）秽浊郁阻膜原所致，为温病气分湿热证之一种特殊证型。湿浊困阻阳气，郁而不伸，则寒甚热微，身痛有汗，手足沉重；阳气阻遏不能达表而恶寒，阳气渐积，郁极复通而身热，邪正反复交争，故寒热往来起伏；秽浊内阻气机，膜原近胃，遂胃气受累上逆而呕逆胀满；舌苔白厚腻浊，脉缓均为暑湿(湿热)秽浊内阻膜原之征。其中，以热型之寒热起伏或寒甚热微、舌苔之白厚腻浊或白腻如积粉而舌质红绛为辨证要点。关于邪阻膜原必呈特殊舌象，明清温病学家多有陈述。如明·吴又可《温疫论》中明确指出：“温疫舌上白苔者，邪在膜原也。”清·章虚谷《医门棒喝》云：“若感浊邪，如温疫及湿温之重者，则必脘痞、恶食、舌苔厚腻，以其近于胃口，故昔人谓邪客膜原也。”清·柳宝诒《温热逢源》记载：“邪涉于胃，则舌上生苔，又可所论邪由募原而发，故始则苔如积粉。”显然，诸论一致表述舌上白苔且厚腻甚如积粉者，当属膜原受邪所致。近代学者薛伯寿先生曾撰文“达原饮加减治疗高热四例”刊于《上海中医药杂志》((11)：27，1983)。其治验四案之舌诊记载分别是：案一，苔白厚腻微黄舌质略红；案二，苔黄白厚腻舌尖微红；案三，苔白厚腻根部微黄舌边深红；案四，白厚腻苔满布舌质略红。此文四案之舌诊实录，亦为膜原受邪之辨证依据的确立提供了佐证。总之，明晰热型及舌苔特点，是掌握邪阻膜原之辨证关键[3]。

邪伏膜原证热型特征：纵观邪伏膜原证的初起和传变，其发热特点不外恶寒发热→但热不寒→昼夜发热，日哺益甚，当属于新感温病自卫分至气分的发展过程。由于初起证见寒热，自然与伤寒之太阳、少阳证，尤其是新感温病初起证有相近似之处，鉴别当审慎入微，不可混淆。

邪伏膜原证舌苔与脉象：初起邪轻者，舌偏红苔薄白而腻，脉不浮不沉而数；邪未传里而舌红者邪热偏盛，舌红而苔白(或微黄)而腻为湿热之邪，持脉中取独盛而数者邪热伏于表里之间。感邪稍重与较重二型临床较为多见，其特征是舌红苔白或黄腻而乏津，甚者苔垢腻粗糙，正如吴氏所云“苔如积粉，满布无隙”，此系邪热盘踞膜原，内外阻隔，上下不通，浊秽之气上腾所致。

邪伏膜原证传变与预后：邪伏膜原在湿温病中是一个较特殊的证型，由于温邪盘根结错于膜原，很少传变，临证常可见病者恶寒发热数日或半月不休，有的甚至壮热月余不退。一旦邪热自膜原溃散，热退脉静则愈，一般预后良好。若邪热炽盛，复因治疗失当，伏邪自膜原溃出深递传入胃，证现但热不寒，或昼夜发热，日哺益甚，烦躁，口渴，多汗等，如吴氏所示“舌变黄色，随现胸膈满痛，大渴烦躁，此伏邪即溃，邪毒传胃也”，若能及时清泻热毒，一般极少出现内陷营血，或下焦诸证[4]。

参考文献：

[1]赵博，高繁.浅谈温病学及达原饮[J].光明中医，2015，30(01)：16-17.

[2]徐宁，徐敬才.对达原饮及其类方考析[J].江西中医药，2003(10)：34.

[3]魏玉琦.温病膜原论初探[J].天津中医学院学报，1997(04)：2-4.

[4]高忠英.谈“邪伏膜原”与达原饮之运用[J].北京中医，1994(04)：43-45.

整理丨菟丝子   校对丨王德福   图片丨菟丝子