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仲景治肝特色与临床发微(上)

 中医知识学习馆 2014-10-12
广州中医药大学 李赛美教授

尊敬的各位同道,我们都是同学。仲景学说是中医临床的基石和精髓,对临床各科都有普遍的指导价值。我们一个一个专题来探讨,先从脾胃病开始,因为脾胃学说运用最广。肝病属于消化系统疾病,小字辈只是讲小小心得,题目叫做“仲景治肝特色与临床发微”。
肝病在我国发病率非常高,中国是肝病大国。中国很多方面在世界领先,但“肝病大国”这顶帽子我们不需要戴!中国以乙型肝炎为主,日本以丙肝为主。由于疫苗的广泛采用,下一辈都可以注射乙肝疫苗,应该说可以将肝病完全阻断和根除。而现行带病毒,或患病者怎么办?有人说,哪种病的广告越多,哪种病疗效就越差!大家知道现在肝病的广告多,电台、电视台、报刊杂志,天天不停的宣传“包治愈”就是这种状况。确实肝病第一发病率高,第二没有什么特异的治疗方法,值得探讨。然从另一个角度分析,这恰恰是我们中医的优势病种!
中医要发展,西医行的,我们要赶上,尤其是急症,中医有很多方面同样在吸纳现代医学的一些成果。但是有一些病种,确实中医有独到的疗效。
关于肝病的中医优势,历史悠久且不说,尤其在护肝,改善肝功能,调节免疫,抗病毒,抗肝纤维化,防癌变及改善症状等方面,具有整体调节、多靶效应,这是大家公认的。经方班讲的是仲景的理论与临床运用,从这个角度讲肝病的防治也是张仲景一大贡献。在这个小小的专题里,我分了几个内容:第一,张仲景治肝的特色;第二,临床方面的个人体会;第三,注意事项,谈谈自己临证心得,列举了几个案例。

一、关于仲景治肝的特色,概括为四个方面
1、外邪致病,首重湿热
关于《伤寒论》论治黄疸,平常研究生考试,我们都出这个题“仲景退黄有几大法?”严格来说有湿热发黄、寒湿发黄、蓄血发黄和火劫发黄。湿热发黄,又分湿热并重的茵陈蒿汤证,热重于湿的栀子柏皮汤证。湿热兼表的麻黄连翘赤小豆汤证。现在七版教材又把小柴胡汤证归入湿热发黄第四大证型。湿热发黄有四大法,张仲景方证辨证,一个方应该说就代表了一个法,这个法是有它独立的一个特质,所以有人提出,张仲景113方代表了113法。寒湿发黄,张仲景说“于寒湿之中求之”,没有出方药,后世进行了填补,但是也体现了一个大法。“寒湿之中求之”就是审证求因,审因论治,治以温阳散寒,利湿退黄。另有火劫发黄、蓄血发黄,加起来退黄有七大法。《金匮要略》提出黄疸有四:谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。谷疸和酒疸与湿热有关,女劳疸比较复杂,黑疸是黄疸发展的后期阶段,作为疾病的一个转归。无论怎样,我们看出来湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、蓄血发黄都强调了外邪的概念。所以说,仲景治疗黄疸的主导思想,强调了外邪致病,而且首重湿热,从他的组方比例看来,湿热为重。我们也谈到了《金匮要略》的黑疸,谷疸、酒疸也与湿热有关。 仲景治黄的几个方在临床上得到了广泛的应用。现在,不仅仅是中医知道用,西医院的传染科没有哪一位医生不知道中医有个茵陈蒿汤,而且还制成了茵栀黄注射液。广东省西医院中肝病实力最强的是中山三院,是广东省肝病的重点专科,我也去会过诊,那里的医生都会开中药,应该说没有我们开得地道,但这说明我们中医是受欢迎的。这是强调了外邪致黄,袪邪为主是仲景学说的一大特色。
2、枢机为本,重畅气机
《伤寒论》重六经辨证,前面我们的专家教授都给了大家作了很好的启发。从《伤寒论》来讲,少阳的病位是胆与三焦。六经辨证,有同学说“六经辨证就是经络辨证”这是绝对错误的!六经辨证是一个非常大的体系,包含了脏腑、经络、气化、正邪、气血阴阳以及疾病发展的阶段,还有治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系,关键是“综合性”。所以六经辨证是所有中医辨证体系的基础。我们后来的八纲辨证、卫气营血、三焦辨证、脏腑经络辨证等,都与六经辨证相关。所以实际上中医脏腑的概念是包含了,同样西医的病位概念也在包含之列,只是中医脏腑概念比西医更广泛。
我最近听一个老师说,他要讲讲脏腑。为什么要讲呢?其实中医的脏腑是有形的,中医有解剖的概念,很早以前就有了。所以我们说少阳病除了足少阳胆经、手少阳三焦经,也包含了胆、三焦之腑。关于厥阴病的病位,我们一般讲厥阴肝,也跟心包有关,在讲到它的生理、病理时候,同样包含了西医学肝胆系统的疾病,大家看看是不是这样?
我们治肝病,比较多用的是少阳病方,柴胡剂最多,厥阴病乌梅丸证也是较多见的。从证候的描述来看,张仲景所讲的少阳病“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,还有厥阴病“消渴,气上撞心,胸中疼热,饥而不欲食”,这些症状与我们所观察到的肝胆病变消化道的症状是相吻合的,还有肝区的局部表现“胸胁苦满”,对相关的并发症也做了细微的探讨,如我们所讲的柴胡证系列。
厥阴病有寒热错杂证,厥阴寒证、厥阴热证,厥阴病的吐、利。对厥阴病的讨论是最多的,疑点也是最多的。有些老师说,怎么厥阴病出现“呕哕下利”?这就是中医讲的肝胆脾胃,生理与病理相关的理论:肝木克土,肝木乘土,土壅反侮肝木。肝气犯胃,胃气上逆则呕吐;肝木乘土,脾虚寒湿下注则下利,肝胆与脾胃紧密相连,所以在厥阴病篇才有这么多相关病证。
少阳从部位言为表里之枢。少阳的位置究竟放在哪里?同学常提出这样的问题:按照《伤寒论》的理解是先表证、半表半里证、再到里证,怎么先太阳,后阳明,再到少阳?已经到了里证,然后退到了半表半里?讲不清楚了。结合临床实际,张仲景这种提法是有道理的,少阳不但是表里之枢,也是阴阳之枢,因为少阳这个门槛没把好,病证将由阳转阴,由实转虚,而为太阴病、或少阴病、厥阴病。厥阴为阴尽阳生之脏,这与肝的疏泄,胆的升发有关。少阳病的病证较多,柴胡证的方证特别多,厥阴病有寒热错杂、单纯的寒证、单纯的热证,这些都是结合临床提出来的。肝胆病,病位在少阳和厥阴,这里也突出了一个概念:肝胆之病,首重调畅气机。厥阴病,“阴阳之气不相顺接便为厥”,为什么不相顺接?由于邪气的阻隔,气机阻滞或能量不够,阳气不能布散故出现四肢厥冷。
3、瘀血阻络,活血退黄
这是一个很好的思路。我们临床上常见到一些论文,论“蓄血发黄”病机,常提到张仲景湿热发黄的原文“瘀热在里”,这个“瘀”,不是瘀血的“瘀”。在太阳蓄血证,讲到抵当汤、桃核承气汤可以治疗发黄,这个才是真正的反映了“蓄血发黄”,活血退黄的证据。反过来《伤寒论》原文讲的“瘀”是“郁滞”的意思。张仲景活血退黄思路在临床上指导意义很大。现行肝病活血化瘀疗法,其实不是我们后人新创。我参加过国家“八五”肝病攻关项目,当时由北京三零二医院的汪承柏教授牵头。汪教授重用活血治疗慢性重症肝炎取得了突破,慢性重症肝炎日本死亡率是90%以上,在我国却降到了40%。五十个百分点,得益于早用、重用活血化瘀。汪教授讲课时,一定要提到张仲景“蓄血发黄”理论对临床的指导价值,我觉得这是非常实在的。
我的硕士论文也是探讨活血化瘀法对肝病的指导意义。大家都知道,慢性肝炎有肝掌、蜘蛛痣、白睛红丝赤缕、舌下络脉瘀滞、肝脾肿大等,这些都是血瘀的表征。我们常强调急性肝炎是湿热为患,急性肝炎要不要活血呢?我们在临床上做了对照研究:一组清热解毒为主,一组在清热解毒基础上加活血化瘀药。结果证明,加活血化瘀组的疗效更好,不但疗程短,乙肝表面抗原阴转率高,而且疗效持久,复发率低。所以我们觉得这个理论不得了,对于临床产生了非常好的效果。中医肝病大家关幼波教授提出“治黄必治血,血活黄自退”,尤其是慢性肝炎、重症肝炎特别强调活血化瘀。总之,活血化瘀法是贯穿于病毒性肝炎全程的治疗大法。这个观点在临床上得到了同行认同。
4、杂病杂治,治肝实脾
《金匮要略》有句至理名言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。四季脾旺不受邪,即勿补之”。肝病易传脾,治脾能实肝,实践证明,疏肝理脾法在临床上运用非常多,也取得很好的疗效。我们不要以为“病毒性肝炎”只是“毒”,其实扶助正气非常重要。有些肝病患者,过服寒凉而致脾胃损伤,脾胃一虚,病证从阳证转为阴证,可能对他的愈后产生不良影响,所以“见肝实脾”理论在临床上有非常重要的价值。

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