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广州中医药大学 李赛美教授 下面按照急性、慢性、重症、淤胆型肝炎这几大类来谈谈个人对肝病的一些体会。 1、病毒性肝炎 病毒性肝炎急性期，我们强调袪邪务尽，重用清热利湿解毒，佐用活血。这是从临床上得来的经验。我们见到肝病患者，第一概念是具有消化道症状，食欲减退、极度疲乏。是否疲倦就是脾虚，一定要健脾呢？我的体会是，结合西医理论分析，患者转氨酶高，免疫球蛋白也很高，这种情况你越用补法转氨酶越高，我觉得这个时候千万不能早补、滥补。遵循叶天士理论，袪邪务尽。为什么呢？因为湿热郁结，困阻阳气，表面上像虚证，而实质如叶天士所言“恐炉烟虽熄，灰中有火”。炉火看似平熄，但剥开烟灰，里面仍有火芯，这个时候将东西放进去很快可以复燃，所以要防“死灰复燃”，这是特别需要强调急性肝炎袪邪务尽！患者似是正气不足，实际是假象，邪实而正不衰。依据是什么？虽然疲倦，但舌红苔黄腻。肝功能检验指标显著异常，高黄疸，高转氨酶，免疫球蛋白也显著升高，这个时候强调袪邪，转氨酶易恢复。待肝功能复常后，继续服用清热解毒方药两周，以防复发。 慢性肝炎，我们强调疏肝健脾。疾病到了慢性阶段，邪气缠绵，正气也显不足，虚实夹杂。若单纯袪邪，可能伤正，而扶正可能恋邪，所以我们采用疏肝健脾法。从临床来讲，患者转氨酶轻度升高，一般不超过100单位，轻度的黄疸，湿热之象也不太明显，脉象或濡或细滑。 淤胆型肝炎，强调活血化瘀，重用活血。由于湿热郁久，气滞血瘀，患者肝功损害不明显，但胆红素显著升高，肝脾肿大，皮肤搔痒。临床宜在清热利湿解毒基础上，重用活血化瘀，如赤芍可用至30~50g，丹参20~30g。还有一个问题要注意，由于早期大量苦寒，寒邪凝滞，使气机不畅，黄疸难退。若佐用少量温通的之品，如干姜、附片，效果可得到提高。 重症肝炎，强调凉血化瘀。重症肝炎分急性重症、亚急性重症、慢性重症，死亡率非常高。中医有几宝，尤其安宫牛黄丸，清热解毒，醒脑开窍，抢救重症肝炎效果不错。现在清开灵注射液，就是按照安宫牛黄丸组方思路来做的，在临床上有许多非常好的效果，要早用！我也赞成前面教授讲的观点，我们医生并没有回天之力，我们能够做到的就是早期发现，早期处理，不要让疾病发展到那个阶段。 急性、亚急性重症肝炎，来势凶猛。我见过病人发病三、五天就去世了。一个年轻小伙子很壮实，一两天黄疸加深，第三天神志不清，躁动不安，打吊针时几个人都按捺不住。父亲陪他，他竟像疯狗一样，活生生的将父亲大腿的肉咬下来，很可怕。这种狂躁就是《伤寒论》蓄血发黄“如狂、发狂”的表现。遇到这种情况，要早用安宫牛黄丸，越早越好，凉开醒脑，清热解毒，防止湿热化火引动血分、动血动风，走窜脑络。 临床上肝纤维化是一个很典型的瘀血证，大家都知道活血化瘀治疗，但是活血之品单用久用，势必耗血耗气。瘀血怎么来的？它的源头在哪里？一定有因果关系，我们在活血化瘀基础上要兼顾正气，如补气，养阴，温阳等法兼顾使用，一是能提高疗效，二是便于长期服用而不损正。有些病人长期吃田七片，我觉得不太妥当，但田七片配上人参，效果肯定不一样。所以活血化瘀法要用，但是不要忘记扶助正气。 慢性肝炎，尤其肝硬化患者疗程长，不可能天天煮中药，可以将中药做成丸剂、散剂（装胶囊）便于临床服用。这里也特别提出来，我的硕士导师在肝病方面很有造诣。他教给我一个方法：西洋参、田七、鸡内金各等分，少量长期服用，对防治肝硬化有一定疗效。我导师本人曾患早期肝硬化，按照上述方法，服用自制胶囊，几年后B超复查，肝脾恢复正常。往后我将这个方法介绍了许多病人，取得了不错的效果。 关于降酶，有这样一种感受，转氨酶越高，降酶效果越好。来的快，去的也快。我们不怕转氨酶高，就是怕那种不高不低，或慢性肝炎恢复期，留下转氨酶几十个单位，往往很难降。乙肝病毒携带者，有时也出现轻度转氨酶高，这个时候给他下一个慢性迁延型肝炎诊断，中医病机为湿热未除，肝阴不足，风血内动。常在清热解毒基础上，加一些养阴袪风之品，如五味子、防风、土茯苓、蝉衣，往往可以收到意想不到的效果。由五味子制成的成药有“联苯双酯”、“五酯片”，降酶不错，但反弹率高。病情改善后不能马上停服，要维持一定疗程，再慢慢撤药。防风、蝉衣这类袪风之品，按西医理论讲，它有抗过敏、调节免疫的作用。为什么风药可以医肝？肝为风脏，我认为这是中医与现代医学结合的结果。 关于抗病毒，以前的观点都是清热解毒，但一味清解疗效不佳。其实，病毒能长期潜伏下来，关键是机体不能识别，免疫耐受。我们最怕的是母婴垂直传播，生下来的小孩带病毒，而且是不可逆转，由于与身俱来，机体将之视为自身的东西，它不会产生排斥，我们最害怕这种情况。乙肝病毒转阴要看具体情况：一是肝病早期，真正的急性期病人，表面抗原阴转率95%以上。所以我们说急性期是治疗最佳时期，一定要治疗，而且要治彻底，因为这个时候的阴转率很高，此期通过机体免疫反应，可以将病毒彻底清除。第二种情况是急性肝炎不愈，转为了慢性，病毒整合到肝细胞核。常听病人说，今天乙肝病毒表面抗原是阳性，下次检查转阴了，再后来又转阳了，这是为什么？时阴时阳就是这个道理，我们清除的是血液里面的病毒，但是肝细胞核可以再复制病毒，当释放入血液时，检验结果又变成阳性。严格说，慢性乙肝病毒阴转是很困难的，急性期是可以的。另外，所以还有一种情况，乙肝病毒清除随着年龄增长，有自愈趋向。 记得78年我读大学的时候，我们班体检发现30%的同学乙肝病毒表面抗原是阳性，当时还进行了分房隔离。现在回访这些同学都好了。不知道当时是什么原因造成的，可能是一过性的。随着年龄的增长，有10%患者乙肝表面抗原可以自然阴转。所以有时候治好了一个病人也不要沾沾自喜，据为个人功劳。有一次看到一篇报道：熊胆胶囊可以使乙肝患者表面抗原阴转，而别人重复，得不到原来的效果。后来经查实，原来报道的结果有误，阴转率高是由于那批检测试剂失效造成的。因此对于阴转疗效问题一定要严肃对待。 关于乙肝病毒致癌变问题。乙肝病毒阳性者的癌变率特别高，可以说我们现在肝癌病人90%以上有乙肝病史，肝癌在我国肿瘤发病中所占比例较高。不久前获得国家科技进步一等奖的吴孟超教授，他带领的团队在攻克肝癌方面做出了卓有成效的开创性贡献，大肝癌变小肝癌，然后再行手术治疗，3~5年生存率很高，在世界上都是首创。乙肝病毒携带者最关键问题是防止肝纤维化、防癌变，所以乙肝病毒携带者还是要动态观察、要跟踪治疗。 为什么会造成携带状态？从中医认为正气不足，邪气留恋肝络。现代医学认为，该状态与细胞免疫功能低下、机体不能及时清除病毒，免疫耐受有关。上世纪90年代初，北京陈立华教授提出“温肾解毒”理念，与我们清热解毒观点不一样，而是强调扶正。治疗后病人会出现轻度转氨酶反弹，这是好现象，阴转率会高一些。温肾解毒的理论认为，邪伏是由于正气不足，正虚肾阳不足是关键所在。肾主骨生髓，免疫细胞也是从骨髓干细胞分化出来的。通过温肾，激活机体的免疫反应，造成炎症状态，正邪交争，最后将病毒清除。有关温肾解毒治疗肝病的临床报道不少。 结合《伤寒论》理论、临床实践及个人对少阳病“和解枢机”的理解，本人认为“和解法”治疗病毒性肝炎也是一条思路，临床中运用小柴胡汤治疗乙肝取得较好疗效。首先，病人有柴胡证的表现，病情反反复复，呈现“往来寒热，休作有时”状态。这种“寒热往来”可以理解是阴阳的往来，或者是动静交替。关键问题是正不胜邪，处于拉锯状态。强调扶正，不忘祛邪，扶正袪邪并举，和解枢机是本，最理想的方剂是小柴胡汤。从小柴胡汤立足病位分析，主要在胆，与肝相关。尤其我们从实验研究得到启示。我们教研室刘仲景博士毕业论文课题是小柴胡汤治疗肝病的研究。临床部分是在中山三院完成，实验部分在本校热带病研究所完成。热带病研究所运用华南地区麻鸭制成病毒性肝炎模型，为全国同行首创并获得公认。刘博士的实验分组除对照组外，治疗组分为小柴胡汤全方组，半方组，单味柴胡组。全方组用小柴胡汤；半方组用小柴胡汤去参、枣、草；单味组就是用柴胡一味。实验结果令人惊叹，据热研所老师介绍，肝病是他们的主攻方向之一，之前做过不少药物实验，但从来没有见过小柴胡汤抑制病毒这么好的效果。相关论文发表在《中国中医基础医学杂志》，刘博士毕业后回到山东青岛工作，第二年以博士论文为基础获得了山东省科技进步奖。当然，最令人折服的还是小柴胡汤临床治疗效果。以小柴胡汤为基础方加减变通，临床上本人也积累了不少经验，治疗一个好一个，运用PCR检测方法，患者 HBV病毒滴度呈直线下降。西药像干扰素，拉米夫定，一针要多少钱？一个疗程下来绝对是上万元，若效果不佳还要继续用。中国肝病患者这么多，一是用不起，二是西药的副作用，限制了临床广泛运用。从个人经验，中药治疗经济，效果不错，同时注重整体调节，患者依从性好。运用小柴胡汤加减治疗，HBV滴度往往由109降到103，正常值就是103。温肾解毒，和解枢机最关键是能激活机体的免疫反应，这是有道理的。用西药干扰素、拉米夫定治疗有个前提：患者转氨酶一定要在100单位以上才有效，如果没有达到这个水平也是难治，这与我们中医的理论也是相符合的。中医温肾多用二至丸、二仙丹。我特别推荐小柴胡汤，它是张仲景《伤寒论》中名方。 2、复合性病证处理 关于合并症，临床上肝病不会那么单纯，往往合并其它疾病，尤其像我们内分泌专科门诊，糖尿病是主打病种。然后本人从事肝病研究多年，除糖尿病外，肝病、甲亢也是治疗有专长的病种。常常有不少病人这三个疾病缠于一身，病人说，“我得了病常常不知如何找医生，是不是要找糖尿病医生？甲亢医生？还要找肝病医生？一看你能够三个病都治真是太好了”。我有时候也想怎么这么巧呢。 关于糖尿病合并肝损害，如糖尿病脂肪肝，脂肪性肝炎，转氨酶异常，或者既往患有乙型肝炎、又有糖尿病。脂肪肝性肝炎是脂肪性肝病发展的一个阶段，最后可能演变成脂肪肝性肝硬化，所以脂肪肝也要及时治疗，不然会带来不良后果。患者转氨酶轻度升高，或伴有黄疸，血脂、血压、血糖多异常，形体偏胖，病人表现为疲乏懒动，胃胀便溏，头晕头重，舌淡体胖，苔厚腻，脉沉细滑。正不足，邪有余，邪以痰浊为主，治疗多在疏肝健脾基础上合用祛湿化痰之法，夹郁热者佐以清热。方用柴芍六君汤，或温胆汤合四逆散，佐用降脂的首乌、草决明、山楂、泽泻等。病人除药物治疗外，饮食控制、运动也非常重要。现在有的孩子十几岁胖乎乎的，不爱动，爱吃肉。检查发现血脂、血压、转氨酶高，脂肪肝，西医诊断为代谢综合征，脂肪肝性肝炎。单用药物治疗很难取得效果，一定要运动，配合饮食控制，要综合治疗。 糖尿病可以出现肝损害，肝损害也会出现血糖高。讲到糖尿病，传统认识是气阴亏虚，强调益气养阴，活血化瘀。若合并肝损害，疏肝也十分重要，毕竟病变与肝有关，要避免使用对肝有损害的药物。一般言，口服降糖药对肝均有损害，临床运用前提是权衡利弊。若转氨酶高，我们建议患者使用胰岛素，这是上策。若同时合并甲亢，又有肝损害者，由于抗甲亢药对肝有直接损害，最好暂停西药，用中药综合调治。至于药物引起的肝损害，中医病机可参考《伤寒论》“火劫发黄”相关认识。治疗不是清热解毒，而是养阴清热，如张仲景的白虎加人参汤，《金匮》酸枣仁汤等，结合病位加用柴胡、芍药疏肝之品。 若合并病毒性肝炎，病机仍以湿热为主。临床若出现黄疸，95%都是湿热发黄。从《伤寒论》言，发黄病机有湿热、寒湿、瘀血、火邪的不同，现行的国家中医肝病行业辨证体系将寒湿去掉了，因为病例较少，主要分为湿热内蕴、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝肾阴虚。然而临床上寒湿发黄还是可以见到的。基于这个认识，我们不能盲目过用寒凉之品，临床上还是要强调辨证，不要被西医的“毒”所困扰，整天想到“毒”就要清热解毒，这样一对一的对等认识是难以获效的。 虚黄按现在标准来讲它不一定有黄疸，但可从属于广义黄疸范畴，如《金匮》里面所讲的女劳疸、黑疸。有些贫血的患者面色也是黄的，严重的甚至皮肤发黑，像黑疸。临床上我见过一个病人，当时找我看病还以为他是慢性肝病患者，皮肤黧黑，但病人的肝功能是正常的，主要为贫血合并甲亢，中医认为是脾虚土色外现。治疗重在培土，用小建中汤、归芪建中汤加减治疗确实起得疗效，血色素由7g升至12g，面色由黧黑转红润。 |
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