论少阳病及小柴胡汤之临床活用少阳病的代表方剂为小柴胡汤，吾师陈慎吾、胡希怒皆以善用小柴胡汤而驰名。但少阳病、小柴胡汤证，又自古疑窦丛生，争议不休。 关于少阳病的本质，自成无己至吾师刘渡舟，皆云少阳病位在“半表半里”，即太阳与阳明之间；其性质属“热”，为半表半里之热证，这已形成少阳病的主流见解。 然吾几十年来对少阳病及小柴胡汤亦不断揣摩，窃有所悟，认为少阳病的性质是“半阴半阳、或半虚半实证”，是个病理概念，而不是病位概念，也不是单纯的热证。因其性质为半阴半阳，所以其传变有“寒化、热化”两途，热化则兼太阳或阳明，或三阳并见；寒化则传入三阴。 具体来说： 1.少阳病本证，即小柴胡汤证，其性质为半阴半阳，或半虚半实证。 2.少阳病，位居阴阳交界之处，有寒化热化两途，阳气转盛则热化，外传三阳；阳气转衰则寒化，内传三阴，因而兼证甚多，变化繁杂。 3.典型小柴胡汤证，为少阳病提纲三症，加小柴胡汤证四大主症，共七症。七症具备者，固易诊断，而不典型的小柴胡汤证，能正确诊断却非易事。 4.七症中，再加上“脉弦”，其诊断价值权重，依次为：脉弦，胸胁苦满，往来寒热，口苦，心烦喜呕，目眩，默默不欲饮食，咽干。 我对小柴胡汤证的应用指征 一、为脉弦，弦可见沉、拘紧、数，按之减。 少阳气郁而弦， 气郁而沉， 少阳火郁而数， 血弱气尽而按之减。 我把此种脉象，作为小柴胡汤证的典型脉象。 二、为七症中，但见一症，又见弦脉，即可诊为少阳病，予小柴胡汤主之。无论外感内伤，皆如此，其他症可见可不见。
小柴胡汤证的脉诊 少阳病本证有多种脉象，主要有弦、紧、细、沉。 弦紧乃相类之脉，皆阳微结，收引凝泣有失舒缓之象； 沉细为气尽血弱，或气机郁结，脉失充盈鼓荡所致。 所以，少阳证，应以弦脉为主脉，或兼紧、细、沉。 少阳病为气尽血弱，且邪入而少阳郁结，其脉当弦，或弦而减，或弦兼细、数、沉、紧。 在148条中少阳病出现细、沉、紧三种脉象，其形成机理，皆因阳微结而造成。阳微结，乃既有阳微（虚），又有阳结（实）。阳微者，气血不能充盈鼓荡血脉，而脉细、沉、紧；阳结者，气血不能畅达，血脉不得气之煦、血之濡，故尔细、沉、紧。这个细、沉、紧，因有正虚的因素在内，必“按之减”。
小柴胡汤方义： 少阳病本证即小柴胡汤证，故小柴胡汤为少阳病之主方。从小柴胡汤的组成方义分析，亦体现了少阳病的本质为半阴半阳、半虚半实证。 小柴胡汤有三组药物组成，一是柴胡配黄芩，二是人参配甘草、大枣、生姜；三是半夏。 柴胡配黄芩，是针对少阳郁结化热的半阳、半实的一面。柴胡是本方的君药，《本经》云：柴胡“味苦平，无毒。治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”解少阳之郁结，复少阳升发、舒启之性，使枢机调畅。邪入少阳，郁结而化热，“火郁发之”，柴胡清透郁热；黄芩苦寒，清泄少阳之邪热。二药合用，则经腑并治，清热解郁，复少阳疏泄调达之性。 党参配姜、草、枣，健脾益气，培补中州，是针对少阳病半虚、半阴的一面，亦即针对太阴脾虚的一面，且有知肝传脾，“当先实脾”之意。柴芩祛邪，参草姜枣扶正，故小柴胡汤亦属扶正祛邪之方。 半夏虽有降逆止呕的作用，但小柴胡中的半夏，主要作用在于交通阴阳、调和阴阳。《内经》半夏秫米汤治阴阳不交之不寐，即半夏具交通阴阳之功。少阳病，半阴半阳、枢机不利，阴阳不调，寒热往来，故以半夏调和阴阳。《本经》云：半夏“治伤寒，寒热，心下坚。”即取半夏交通阴阳之功。心下坚，心下者，胃也。心下坚满，痞塞不通，缘于阴阳不交所致。阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之痞。半夏泻心汤以半夏为君，即取其交通阴阳以消痞。所以，小柴胡汤之半夏，重在交通阴阳。方依法出，法从机出。从小柴胡汤方义，亦可推知，少阳病为半阴半阳、半虚半实的病机。
第二节：小柴胡汤证脉证的机理分析：片面之误何其多！ 小柴胡汤证为少阳病之本证，其他皆为兼证或变证，所以首先要把小柴胡汤证的临床诸症讨论清楚。 通过前面的讨论，小柴胡汤证的本质为半阴半阳，或半虚半实，它的临床诸症，亦由此病机而决定。 一、少阳病提纲证 《伤寒论·263条》云：“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”此即少阳病提纲证。此提纲证，注家多以少阳热盛解之，余以为不然。少阳本证，当为半阴半阳、半虚半实，并非纯热；且少阳病有寒化、热化两途。作为提纲证，不仅要概括少阳热证的特点，亦应概括少阳病半虚半阴及其变证的特点。所以，口苦、咽干、目眩，并非皆因热而发，少阳的寒证、虚证皆可见。能全面概括少阳病各证型的共同特点，方可称为提纲证。所以，仅以热解之，有失偏颇。 1.口苦：很多医家多以口苦为少阳病的主症，云“尤以口苦最可辨为少阳病”。口苦以胆热蒸迫胆气上溢多见。《素问·奇病论》：“有病口苦……病名曰胆痹……故胆虚气上溢而口为之苦。”瘅，热也。口苦可因胆热而作，然亦可因胆虚而作。胆虚者，中精不藏，胆气上溢而口苦，可见口苦有虚有实。《素问·阴阳应象大论》曰：“南方生热，热生火，火生苦，苦生心。”此言口苦可因心火而作，非必胆也。 《金匮》百合病口苦，乃虚热而作，非必胆也。 《景岳全书·卷二十五·口舌》曰：“口苦口酸等证，在原病式则皆指为热，谓肝热则口酸，心热则口苦……绝无虚寒之病矣，岂不谬哉。凡以思虑、劳倦、色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之症。此其咎不在心脾，则在肝肾心脾虚，则肝胆邪溢而为苦；肝肾阴虚，真阴不足而为燥。”指出口苦可因热，亦可因虚寒而作，非必胆也。 少阳病之口苦，可因胆热而作，亦可因胆虚而发。所以，少阳病提纲证之口苦，皆以胆热解释，有失片面。 2.咽干，虚实寒热皆有，非必胆热。从略 3.目眩，虚实寒热皆有，非必胆热。从略 所以，口苦、咽干、目眩，非必胆热所独有。临床就不能见此证辄清胆热，尚须辨证论治。 再者，既为提纲证，则凡少阳病此三症皆应见之，但事实上并非如此。临床应用小柴胡汤，可三症皆见，亦可仅见二症、一症，或三症皆无。既使三症皆见，亦未必是小柴胡汤证，亦可因其他病位之寒热虚实而作。只能说少阳病多见此症，而非绝对。 二、少阳病主症 《伤寒论·96条》列出了少阳病本证的主症为：“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。” 1.往来寒热 伤寒三阳病证，热型各不同，太阳病为寒热并作，阳明病为但热不寒，少阳病为往来寒热。所以，往来寒热为少阳病具特征性之热型。 为什么出现往来寒热？仲景于97条中云：“正邪分争，往来寒热”，正与邪争则热，正与邪分则寒。 正气为何与邪有分有争？这取决于正气的强弱。正气强，与邪相争而热；正气虚，不能胜邪，战之馁怯而退，邪气胜则寒。待正气蓄而强，复出与邪争，则又热；战而不胜，再退则再寒，于是寒热往来反复出现。一日可数次，迺至一二十次。 少阳病之寒热往来特点是先寒后热，不同于内伤杂病中先热后寒者。内伤杂病中，由于正气虚弱，阳气浮动而阵烘热，热后汗出而身冷。阴虚者，阴不制阳而阳易动，当烦劳、情绪波动、或昼夜阳升之时，阳气浮动而烘热，如火热烘烤状，周身躁热，伴面赤、心烦。热后汗出，阳随汗泄，周身又觉飒冷，一日可数作。气虚者，烦劳则气浮，气浮而热，热则汗出，汗则阳气衰而寒，张锡纯所云之大气下陷病者，即见寒热往来一症。血虚者，气无依恋而且易动，气动则热，继之而汗、而寒。阳虚者，虚阳亦可升动，当烦劳、焦虑时，亦可扰动浮阳而见热、汗、寒。张锡纯论肝虚而脱者，亦有寒热往来一症。 其他如疟之寒热往来，热入血室之寒热如疟，湿热蕴阻之寒热往来，肝胆郁热之寒热往来，邪伏募原之寒热往来，奔豚之寒热往来，均可视为少阳病之变证，皆可依小柴胡汤法治之。 至于《伤寒论》小汗法之寒热如疟，是寒热并作，一阵寒热，一阵缓解，交替出现，其状如疟，乃太阳表证，而非少阳症。 2.胸胁苦满 胸胁苦满一症，有多种描述，如胸胁满、胸胁苦满、胸胁逆满、胸中窒、胸中痛、胁痛、胁下满痛，胁下满、胁下硬满、胁下支满等，原因颇多。 《内经》中关于胸胁胀痛有很多论述，如： 《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛” 《素问·缪刺论》：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息”。 《素问·气交变大论》：“岁火太过，炎暑流行，……甚则胸中痛，胁支满胁痛。”“岁火不及，寒乃大行，……民病胸中痛，胁支满，两胁痛。”“岁金太过，燥气流行，……民病两胁下，少腹痛。” 《素问·举痛论》：“寒气客于厥阴之脉，……故胁肋与少腹相引而痛。” 《素问·脏气法时论》：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛。” 《素问·热论》：“伤寒……三日，少阳受之。少阳主胆，其脉循胁终于耳，故胸胁痛而耳聋。” 《灵枢·胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”。 《素问·刺热篇》：“肝病热者，……胁满痛”，“热病先胸胁痛，手足躁”。“热病先眩冒而热，胸胁满”。 《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧”。 《素问·缪刺论》：“邪客足少阳之络，令人胁痛不得息，咳而汗出”。 《素问·厥论》：“少阳之厥，则暴聋颊肿而热，胁痛”。 《素问·至真要大论》：“厥阴之胜，……胃脘当心而痛，上支两胁……少腹痛”。 《素问·六元正纪大论》：“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁”。 《素问·气穴论》：“背与心相控而痛，……背胸邪系阴阳左右，如此其病前后痛涩，胸胁痛而不得息，不得卧”。等等。 《伤寒论·37条》：少阳枢机不利而胸满胁痛。152条：水停胸胁而“胁下痛。”160条：阳虚水泛“胁下痛”。98条：脾虚湿阻“胁下满痛”。140条：太阳误下邪陷“脉弦者，必两胁拘急”。167条：“病胁下素有痞，连在脐傍痛引少腹，入阴筋者，此名脏结，死”。《金匮·腹满》篇，寒实内结“胁下偏痛”，“胁痛里急”，“胁下拘急而痛”。阳虚寒逆之“两胠疼痛”。《金匮·五脏风寒》篇，谷气壅塞之“胁下痛”。《金匮·痰饮》篇之留饮“胁下痛引缺盆”。《金匮·妇人杂病》篇，热入血室“胸胁满如结胸状”。积冷结气之“两胁疼痛”。 总之，胸胁胀满疼痛之原因颇多，病因有寒热虚实之殊，病位有五脏之异，而非少阳病所特有。 3.“心烦喜呕，默默不欲饮食” 其原因亦颇多，更非少阳病所独有。 通过分析，上述诸症，皆非少阳病所独有，这就出现了一系列问题，即少阳病如何把握，小柴胡汤如何运用，“但见一证便是”如何理解等。 三、但见一证便是问题 所谓但见一症便是，不必悉具，一般都理解为见少阳病提纲三症及小柴胡汤四主症，共七症，见其一即可用小柴胡汤。这种理解是片面的。上述已对小柴胡汤诸症进行了分析，可见这些症状可因多种原因而引起，非独小柴胡汤证所专有。因此，但见一症即用小柴胡汤，显然是片面的。 另外，“但见一症便是，不必悉具”，对原文的解读也是断章取义。《伤寒论·101条》云：“伤寒中风，有柴胡证，但是一证便是，不必悉具”。前提是有伤寒中风之太阳表证。太阳表邪是否传入少阳成小柴胡汤证，据何而断呢？若具小柴胡汤证七症之一，即可断为已入少阳，成小柴胡汤证，可予小柴胡汤治之；若未见，则未入少阳，小柴胡汤不可予。此与《伤寒论》4条、5条的主旨是相衔接的。 《伤寒论·5条》云：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”伤寒二三日，按伤寒的自然传变规律，二日当传阳明，三日当传少阳。可是临床实际中传还是没传？要根据具体情况具体分析。若阳明少阳证已见，则知已传阳明少阳；若阳明少阳证不见，则虽已二三日，亦未传阳明少阳。 《伤寒论·4条》：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”太阳病可内传阳明、少阳，脉数急为热盛，热盛则传。本为太阳病，脉已数急，且又见躁烦，是传入阳明；若见颇欲吐，是传入少阳。此处即明确指出，欲吐，是少阳病主证之一，但见一症，即可判为已传少阳，不必悉具。第5条是以阴性的症状及脉来判断是否传变，4条是以阳性脉症来判断是否传变，从正反两个方面，对传变问题详加论证，务在谨守病机，这就是“但见一症便是”的含义。 许多医家对101条的理解，抛开了“伤寒中风”这一始发病，单摘一句“但见一证便是”，认为一证是指口苦，或指寒热往来，或指心烦喜呕，或指胸胁苦满，莫衷一是。其错，皆在断章取义。 四、少阳病脉象 少阳病本证为小柴胡汤证，所以，本条所言之少阳病脉象，是指以小柴胡汤证为代表的少阳病脉象。从脉象的分析，亦揭示少阳病半阴半阳、半虚半实的属性。 37条：“脉浮细。”邪衰未靖，而脉浮；正虚未复，而脉细。半虚半实，虚多实少。 100条：“阳脉涩，阴脉弦。”阳涩，气血虚；阴弦肝胆郁结。弦应肝胆，为阳中之阴脉，半阴半阳。 140条：“太阳病下之……脉弦者，必两胁拘急。”此太阳误下邪陷少阳，阳微结，脉乃弦。 148条：“脉细、沉、沉紧”，此阳微结，正虚而细、沉、阴凝而沉紧。 266条：“脉沉紧”。沉主气。正气虚，无力鼓荡血脉而沉者，沉而无力；邪阻而气结，不得鼓荡血脉者，沉而有力。脉紧，气血敛束之象，有力者寒凝，无力者阳虚阴盛而收引。少阳病半阴半虚，脉可沉紧；半阳者，为少阳郁结，气血不得畅达，脉亦可沉紧，皆阳微结之脉。 231条：“脉弦浮大”，三阳合病，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。 265条：“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳”。弦为少阳郁结，细为正气不足。符合血弱气尽，邪气因入与正气相搏，结于胁下而少阳郁结之病机。 266条：“本太阳病不解，转入少阳者，……脉沉紧者，与小柴胡汤”。此阳微结而沉紧。 271条：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也”。小乃细而短，邪退正虚也。 综上所述，少阳病本证有多种脉象，主要有弦、紧、细、沉。 弦紧乃相类之脉，皆阳微结，收引凝泣有失舒缓之象； 沉细为气尽血弱，或气机郁结，脉失充盈鼓荡所致。 所以，少阳证，应以弦脉为主脉，或兼紧、细、沉。 弦乃阳中之阴脉，为血脉拘急，欠冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。经脉之柔和，赖阳气之温煦，阴血之濡养，当阳气或阴血不足时，脉失温煦濡养而拘急，则为弦；或因气机不畅、邪气阻隔，气血不得畅达，亦可使脉失阳气之温煦、阴血之濡养，拘急而弦，故仲景称“弦则为减”。《诊家枢要》云：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒气所入。” 弦脉有常脉、病脉、真脏脉三种。 常脉：春脉弦。肝胆应春，故肝胆之常脉亦弦。春令，阴寒乍退，阳始升而未盛，温煦之力未充，《内经》称之谓“其气来软弱”，故脉尚有拘急之感而为弦。胆为少阳、小阳；肝为阴尽阳生之脏，与春相应，阳气始萌而未盛，故脉亦弦。常脉之弦，当弦长悠扬、和缓。 病脉之弦，有太过与不及。弦且盈实，如循长竿，曰太过。不外气逆、邪阻及本虚标实三者。弦而无力为不及，或兼细、涩、紧，乃正虚使然。 少阳病为气尽血弱，且邪入而少阳郁结，其脉当弦，或弦而减，或弦兼细、数、沉、紧。 五、小柴胡汤或然症分析：举一反三的启迪 小柴胡汤应用甚广，典型的小柴胡汤证，使用小柴胡汤容易掌握；若不典型的小柴胡汤证，则未必能准确把握。 小柴胡汤的或然症，见于96条小柴胡汤项下。曰：“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加括楼实一枚。若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，括楼根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”。共提出了七项或然症。这些加减症虽多，亦非全部，仅举例而已。分析这些或然症，可了解少阳证传变的变化及治疗的相应变化，可举一反三，给人以启迪，示人以规矩。 小柴胡汤证何以加减症颇多？原因有二：一是少阳病包括胆与三焦。胆主春生之气，主升发、疏泄，且内藏精汁，主决断。各脏腑功能皆仰赖此春生之气，方能气机调畅，生机勃发，故曰：“凡十一脏，取决于胆也”。因而在病理情况下，胆病可影响各脏腑而出现众多病变。三焦，为水道，原气之别使，气化之总司，历五脏六腑，功能重要，且联系广泛，故病变时，病症纷纭。 二是少阳病的性质是半阴半阳、半虚半实，界于阴阳之间，为阴阳出入之枢，出则三阳，入则三阴，可热化，亦可寒化，故或然症多端。 1.“若胸中烦而不呕者，去半夏人参，加括楼实一枚”。 胸中烦，多因于热，然邪扰或阳虚者亦有之。去半夏人参者，知中气尚强，脾不受邪，胃气未逆，故不呕。以瓜蒌实治其心烦，因瓜蒌甘寒，清化热痰，宽胸散结，知此心烦乃因痰热而作。胸中之热何来？因邪犯少阳，少阳郁结化热。此热乃郁热，郁热不得外达，必上攻、下迫、内窜，出现诸多病变。此胸中烦，亦因少阳郁火上迫，且烁液成痰，痰热内扰而烦，故以瓜蒌清涤之。 这一或然证提示，中气实，少阳不传三阴。少阳热化，则可上攻、下迫、内窜。胸中烦，仅是少阳郁火诸多症状之一，举例而已，其他诸症，当触类旁通。 2.“若渴，去半夏，加人参，合前成四两半，括楼根四两”。 渴，原因甚多，津液亏，阳虚不能气化，邪气阻遏津液不布，皆可渴。少阳病致渴的原因有三：一为少阳郁结，三焦为不通，津液不能上承；二为少阳热盛，津液被耗；三为中气虚馁，生化不足，及脾虚不运。从用药分析，去半夏之燥，知非水饮所阻；加人参益气生津，在于健脾以化生、转输，补少阳病之半阴、半虚；加括楼根以清热生津，泻少阳病之半阳、半实。推而广之，津亏或不布，可口渴，亦可诸孔窍干，或筋脉失润而拘挛或脏腑失濡而见广泛病变，肺津亏则干咳或喘，胃津亏则干呕不食，大肠失润则便艰等等，皆可举一反三。 3.“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”。 腹痛原因颇多，寒热虚实皆可腹痛。少阳病致腹痛，原因有三：一是太阴脾虚而腹痛；二是少阳热传阳明而腹痛；三是少阳木郁，木陷土中而腹痛。依所用药物来看，去黄芩之苦寒，加芍药之酸收，乃治土虚木陷之腹痛，芍药味酸入肝，补肝之体，泻肝之用。痛泻要方治腹痛下利用芍药，即寓此义。 4.“若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两”。 胁下乃少阳之分野。痞鞕者，痞塞不通且鞕结，乃气血痰瘀热凝聚而痞鞕。牡蛎软坚，以柴胡引之，能去胁下之鞕。 5.“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”。 心下悸，小便不利，有多种原因。少阳病而兼此症者，一由胆郁疏泄不及而小便不利，胆火上犯而心悸；一可因三焦不通，水饮内蓄而小便不利，水饮上凌而心下悸。从所用药物来看，去黄芩，知非少阳郁火致悸；加茯苓，健脾利水，安神，当属饮泛所致，故心下悸且小便不利。由此可知，少阳病可夹饮，而饮凌于肺则咳喘，上干于巅而晕眩，饮干于心而悸、心神不安，饮注胃肠而下利、不食、脘腹满等诸症丛生，不一而足，皆可触类旁通。 6.“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温复微汗出”。 在少阳病的基础上，点出“不渴”这一阴性症状，何意？少阳热化可外传阳明，阳明热盛则伤津，口渴，正如97条所云：“服柴胡汤已，渴者属阳明”；阳明热淫于外则身当热。点出口不渴，说明少阳病未传阳明，则此身热亦非阳明外淫所致。何以身热？从加桂枝，且温复取微汗来看，当属太阳表邪，类于柴胡桂枝汤法。可是，少阳病本有寒热往来之热，今又加一身微热，二者皆是有热，如何能区分开此热为少阳，彼热为太阳？146条用柴胡桂枝汤，指明其表证为“发热微恶寒，支节烦痛”。可是少阳病发热亦有恶寒，亦可因经络不通而肢节痛。仔细琢磨起来，从文字表面分析好说，但临床实际却难以区分。究竟该如何分清少阳与太阳之热？少阳之往来寒热，是先寒后热，寒与热；是分别而作，且寒热阵作，寒热之后有间歇，间歇期，则无寒亦无热。而太阳之热，是寒热并作，且寒热持续无间歇，表邪不去，寒热不止。那么，寒热不止时，又显不出少阳病的寒热往来，当然，我所说的“热”，不是指体温高低，而是中医的热象。 这个表热是那里来的？一是太少合病，一是太少并病，或始为太阳，传入少阳；或始为少阳，传于太阳，或少阳正气复，邪气外达而外出太阳。由此可见，少阳病位于阴阳交界之处，外出三阳，内入三阴。外出太阳，此条可证。 6.“若咳者，去人参大枣生姜，加五味子半升，干姜二两”。 咳的原因甚多，外感内伤、五脏六腑，皆能令人咳。少阳病致咳，可因少阳之热犯肺；亦可三焦不利，水饮犯肺而咳。去人参大枣生姜者，非因脾虚所致。加干姜者，温散饮邪，五味子敛肺气，亦泻木亢，故此咳当为饮邪上犯所致。 从仲景所列举的小柴胡汤或然证来看，说明小柴胡证属半虚半实、半阴半阳，可寒化、热化，寒化则入三阴，热化则外出三阳。深入了解小柴胡汤证的实质，利于我们临床正确运用小柴胡，并扩而充之，守绳墨而废绳墨，随心所欲，不逾矩。 六、不典型小柴胡汤证的分析 具有少阳提纲三症，又有少阳病的四大主症者，可称为典型的少阳本证，即小柴胡汤证。相关条文包括96.97.101.148诸条，前已论及，不赘。对不典型的小柴胡汤证，仲景举出14条。通过对不典型少阳证的分析，对我们正确使用小柴胡汤，并扩展其使用空间，将有很大裨益。 1.37条：“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。” 太阳病，十多日，太阳之表已解，脉浮细嗜卧，乃邪去正未复。 “设胸满胁痛者，与小柴胡汤”。本条，仲景突出点出了“胸满胁痛”作为使用小柴胡汤的指征，这与“但见一证便是”的精神一致。这里引出了两个问题。 一是：太阳病已解，遗有胸满胁痛，便用小柴胡，那么少阳病七症中的其他六症是否并见？从条文中可知，其他六症未必皆见。 二是在伤寒中风基础上，但见胸满胁痛是否就可用小柴胡汤？亦未必，前已述及，胸满胁痛原因颇多，即使是在伤寒中风基础上见此证，尚有水饮、结胸、脏结、寒逆、积冷结气，热入血室等，皆可见此证，并非概用小柴胡汤。那么，何种情况下可用小柴胡汤？余以为当在伤寒中风基础上，见胸满胁痛，脉见弦者，方可用小柴胡汤。 2.99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。 伤寒四五日，当传太阴、少阴，但阴寒之症未见，知未传阴径。身热恶风、颈项强，为太阳证；胁下满，为少阳证；手足温而渴，为阳明证，故为三阳合病。 三阳合病，何以独取少阳？太阳当汗，阳明当清下，皆非少阳证所宜。少阳主枢，枢机舒转，邪可外达而解。小柴胡汤之柴胡，《本经》谓其治“寒热邪气”，治少阳邪气，未尝不治在表之邪气。试观近之柴胡注射液，治外感发热疗效肯定，即非特指少阳发热。黄芩，《本经》谓其治诸热。清胆热，亦未尝不清阳明之热。所以，三阳合病，主以小柴胡汤，既解少阳之邪，亦兼太阳、阳明之邪，三阳相兼。 219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之”。此亦三阳合病，何以不用小柴胡汤而用白虎清解阳明？此证颇似暑入阳明，阳明热外淫则兼表，内淫则兼少阳，故云三阳合病，实为阳明独盛，故以白虎清之。阳明热清，太少亦平。 3.100条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先予小建中汤。不差者，小柴胡汤主之”。 “阳脉涩，阴脉弦”，阴阳有两种解释：一为寸为阳，尺为阴；一为浮为阳，沉为阴。涩乃气血虚，气虚不能鼓荡，血虚不能充盈，故尔脉涩。气主煦之，血主濡之，经脉失于气血之温煦濡养而拘急，故痛。此外，阴阳之意以浮阳沉阴，莫如寸阳尺阴为胜。 为何先予小建中汤，不差者，再予小柴胡汤？这有两种可能：一是试验性治疗，一是分步治疗。因阳涩阴弦且腹痛，可因气血虚，经脉拘急而腹痛；亦可因气血虚而脉涩，少阳郁结而脉弦，木克土而腹痛。若为前者，则以小建中培中调阴阳，桂枝甘草加姜枣、饴糖以化阳培中，温煦经脉；倍芍药合甘草，酸甘化阴以柔经脉，腹痛自消。《金匮·虚劳》篇，小建中汤治虚劳里急腹中痛，与本条同。然予小建中汤腹痛不差，说明辨治有误，故改从少阳治之，此即试验性治疗。试验性治疗在《伤寒论》中不乏其例，如209条，小承气汤试燥屎法，即为试验性治疗。 另一种可能是分步治疗，因知肝传脾，当先实脾，所以先予小建中汤培中，后以小柴胡汤解木之郁结，分步治疗法。此法，在《伤寒论》中亦屡见不鲜，如先表后里，或先里后表诸法，皆是。 从本条用小柴胡汤来看，少阳之提纲证及小柴胡汤四大主症皆未提，只有脉与腹痛，可见用小柴胡汤，非必诸证皆见。 当然，小柴胡汤可用于外感，亦可用于内伤。若内伤杂病中用小柴胡汤，未必往来寒热等症必具，但此开首即明言为伤寒，显属外感范畴，亦未必少阳七症必具，此条竞少阳病七症中，一症皆无，亦用之，看来重点在于脉象。 阳涩阴弦，乃气血虚，少阳郁结，正与97条所揭示的血弱气尽，少阳郁结之半阴半阳、半虚半实之病机相吻合，由此可见，弦脉是少阳病的主脉。 4.104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。 外感病，当日传一经，七日愈，故第8条云，太阳病七日以上自愈。若传经尽不愈，当再传经，十二日愈，故第10条云：“风家，表解而不了了者，十二日愈”。此条两度传经尽仍不解，故云“伤寒十三日不解”。 伤寒不解，“胸胁满而呕”，邪在少阳；“曰晡所发潮热”。邪在阳明，呈少阳阳明证。 “已而微利”，“已”作何解？当作已经、已然解。意为因其日晡潮热，有阳明热证，已然微下。“利”作下法解。谓已经予轻微泻下。 “此本柴胡证”。言该证虽为少阳阳明，但以少阳病为主。少阳禁下，故“下之以不得利”。本不利，“今反利者，知医丸药下之”。古以丸药下者，多含巴豆。少阳禁下，下之“非其治也”。“潮热者，实也”。潮热，为阳明胃家实的热型；实也，指胃家实，有燥屎。 少阳阳明，且已潮热，何不以大柴胡汤治之？因此证本柴胡证，已有半阴、半虚的一面，且又以丸药下之，复伤脾胃，反下利，乃虚其虚也，故非其治。丸药下之，一误；设再予大柴胡汤下方，则二误，故未予大柴胡汤，更未予承气汤，反予小柴胡汤，何也？虽有潮热，胃家实，但以小柴胡证为主。小柴胡汤，可清少阳之热，亦兼清阳明之热，葛根芩连汤即用黄芩。且，小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”这是服小柴胡汤后，少阳郁结解，三焦通畅，肺得肃降，胃气和降，津液得以敷布，正汗濈然而出。津液布，汗可出，必胃气和，便亦通，阳明之实随之而解。所以，用小柴胡以解外邪，而不用大柴胡通下。设予小柴胡后，阳明之实未靖，再予小柴胡加芒硝，微下之，亦不用大柴胡汤之硝黄枳之重下，免伤胃气。 本条启示，伤寒传变日数，乃指一般程序而言，非必一日一经，要在辨证论治。虽已十二日，若柴胡证仍在者，仍以小柴胡主之，日数可不拘泥。 少阳阳明，若少阳阳明皆重者，予大柴胡汤双解之；若以少阳证为主而兼阳明者，予小柴胡汤，解少阳之结，亦可兼和胃气，不可骤用峻泻伤胃。纵使服小柴胡汤后，阳明胃实未已，亦宜小柴胡加芒硝汤微下之，不可遽予峻下伤胃。体现处处顾护胃气的精神。 5.144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。 疟之寒热，先寒后热，发有定时；热入血室者，亦寒热发作有时，此少阳病特征性热型，故诊为少阳证，予小柴胡汤主之。 经水适断，少阳之邪乘血室空虚而入，热与血结，成热入血室证。 143.144.145三条皆论热入血室，综合来看，热入血室证有四个诊断要点： ①经水适来适断； ②感受外邪，热陷血室，血热相结； ③出现少阳病的寒热如疟，胸胁苦满，如结胸状； ④出现谵语，如见鬼状的神志症状。 少腹急结、鞕痛否？仲景未言，可见血结未甚，故尔少腹症状并不突出。仍予小柴胡汤，且未加活血之品，亦证明血结未甚。若血结较重，亦可加活血之品，因仲景是以小柴胡汤主之。“主之”，为主矣，言外之意，可随证加减。所以，陶隐庵以小柴胡去参枣加生地桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。叶天士对血结重者，用小柴胡去甘药，加延胡、归尾、桃仁。挟寒者加肉桂心，气滞者加香附、陈皮、枳壳等，皆小柴胡汤随证加减之例。 少阳病热陷血室，血结未甚者，用小柴胡汤有逆流挽舟之意，提取下陷之热邪从外而解。 本条诊为小柴胡汤证，并未提口苦、咽干、目眩及心烦喜呕，嘿嘿不欲饮食，可见这些证状非必皆见。 6.149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” 本条提出少阳病误下之变。 伤寒五六日，本当传于厥少二经，然仍呕而发热，邪尚在少阳，故云柴胡汤证具。379条亦云：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。 是否见呕而发热二症，即可断为小柴胡证？未必。凡胃热、伤暑、湿热壅胃、胃中郁火、食积化热、热伤胃阴等，皆呕而发热，非皆小柴胡汤所宜。当呕而发热，且脉弦者，方可断为少阳病。那么，少阳七症中的其他症必见否？未必。 “呕而发热”，此热，亦非必往来寒热，乃但热不寒，属阳明热型。此热，可因少阳热化而传入阳明，故但热不寒。虽传阳明，未成热结，勿须下之。黄芩清热，半夏生姜降逆止呕，柴胡生姜散邪除热，参草枣培中扶正，切合病机。由此看来，小柴胡汤证的热型，非必寒热往来，但热不寒者亦可。 少阳病误下后，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。若下后心下满而鞕痛者，热与水结于胸脘，必以大陷胸逐其水热互结，小柴胡汤不中与也。若下后热乘虚而陷，成寒热错杂之痞症，当予半夏泻心汤主之。 何以成痞？卦云：阴阳相交谓之泰，阴阳不交谓之否。少阳病，本已太阴脾虚，误下之脾益伤。脾斡旋一身之气机，使阴升阳降，水火既济。脾虚，斡旋失司，阳不降，积于上而为热；阴不升，积于下而为寒，于是阴阳不交，寒热错杂，中焦痞塞。病位在土，已不在木，故予半夏泻心汤，而小柴胡汤不中与也。 半夏泻心汤与小柴胡汤，方证虽异，然机理相通。半夏泻心汤因脾虚热陷，阴阳升降不利，形成寒热错杂。小柴胡汤乃脾虚，热结少阳，阴阳出入乖戾，形成半阴半阳。二方组成颇似，因皆有脾虚，故皆用参草以益气扶正；皆有热，故用芩，或芩连；皆阴阳不调，故用半夏交通阴阳；半夏泻心以干姜易生姜，去柴胡，脾寒重于少阳病。 此条四点启示： 一为少阳病误下可三变：柴胡证仍在者，复与柴胡汤；实者，热陷水结，成结胸；虚者热陷成痞。 二为少阳病内传三阴，当先传脾，此即“邪高痛下”。 三为判断少阳病尚在否？可据呕而发热为指征，然必脉弦，他症非必具。 四为少病热型，非必往来寒热，但热不寒者有之。 7.220条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。” 按：本条伤寒医家多以少阳阳明并病解。“胸胁满不去”，乃少阳未解。“不去”，从语气来分析，本为少阳病，已传阳明，然少阳之邪未尽，胸胁满未除，故云少阳阳明。 我认为此条不是少阳阳明并病，而是少阳病似阳明而非阳明，提出相互鉴别。 潮热、小便自可，是阳明病胃家实的表现，当大便鞕或热结旁流，此大便溏，知非胃家实。如191条“固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别也”；《金匮》：“大肠有寒者，多鹜溏”。可见，便溏是虚寒的表现，而非阳明胃家实。 “与小柴胡汤”，从语意来看，不同于“小柴胡汤主之”。“主之”者，是以小柴胡汤为主，当尚有为辅者，可有加减。而“与”者，可径予小柴胡汤，而无须加减。从“与小柴胡汤”语气中，可悟出此条乃纯少阳病小柴胡汤证，非少阳阳明，亦不须在用小柴胡汤时尚须加减兼顾阳明证。 小柴胡汤证亦可潮热吗？可。《苏沈良方》把小柴胡汤在《伤寒论》中所治的发热，总结为四种热型，即：一为身热；二为往来寒热；三为潮热；四为瘥后发热。所以，不典型的小柴胡汤证，亦可见潮热。 8.231条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。 此为三阳合病，浮为太阳，大为阳明，弦为少阳。 “表未解，鼻干，不得汗”，指太阳表证未解。 “胁下及心痛，久按之气不通，耳前后肿”，乃少阳郁热。 “短气，腹都满，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕”，为阳明胃热夹太阴脾湿，熏蒸发黄。 三阳合病，枢机不利，三焦不通，因而湿热内蕴。所以治疗从疏解少阳为主，调畅气机，通利三焦。当与99条之分析互参。 9.229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”。 与小柴胡汤者，必少阳病未解。何以知之？胸胁满不去。这里没有再提小柴胡证的其他指征，唯独指出胸胁满一症。看来，胸胁满是少阳病最具特征性的指征。但仅据胸胁满就可遽断少阳病吗？尚不可。前已述及外感病胸胁满者，原因颇多，非必少阳病所独有。当见脉弦，又见胸胁满，方可诊为少阳病，予小柴胡汤。 潮热乃阳明热型，少阳未解当寒热往来，能两种热型并存吗？不可能，潮热是但热不寒，热如潮，日晡甚；而寒热往来是先寒后热，既寒既热，所以两种热型不能并见。此条，仲景明确指出是潮热，与小柴胡汤，可见发热、潮热、但热不寒者，亦为不典型少阳病的几种热型，非必寒热往来。 10.230条：“阳明病，胁下鞕满，不大便，而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 首曰阳明病，何以为据？胁下鞕满而呕，皆少阳之征；不大便，少阳枢机不利；舌苔白者，更非阳明热征。无一症属阳明热盛之征，反曰阳阳病，何也？因其呕且不大便，似阳明而非阳明，实乃少阳阳微结所致，故予小柴胡汤。 少阳病本禁汗，何以又汗出而解？此与“温病忌汗，又最喜汗解”同理。所禁者，乃辛温发汗；所喜者，乃阴阳调和，表解里和之正汗也。 阴阳和可正汗出，阴阳和亦可大便通，故此条之大便不通，待三焦通，津液得下，胃气因和，大肠腑气得行、津液得润，自然大便得解，非阳明热结之必予攻下方可。 本条所示之小柴胡汤的指征有四，即胁下鞕满、不大便、呕、苔白，少阳七症的余症皆未提，然必兼脉弦方可确诊。 不大便者临床常见，有的十余日一解，腹无所苦，饮食照进，此类便秘，枢机不利是一重要原因，此亦为治便秘开一门径。 11.266条：“本太阳不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤”。 此条虽未言胸满、心烦，他症皆备，是比较典型的小柴胡证。其脉沉紧，有类于弦，皆阳微结，收引凝泣之象。 12.379条：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。 呕，皆胃气上逆所致，寒热虚实，脏腑相干，皆可致呕，非为少阳所独有。发热，外感内伤皆可见，亦非少阳所独有。呕而发热用小柴胡汤者，以方测证，当为少阳病。少阳病的其他见证，或为仲景省略，或为只要见呕与发热，即可用小柴胡，其他症可有可无。 我认为，纵使少阳证的其他症皆无，仅呕而发热，在使用小柴胡汤时，还应见脉弦，否则还不可贸然用之。 13.394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。 伤寒差后更发热，可见于下列四种情况： 一为差后，复感外邪，外邪可在太阳、阳明或少阳； 二为差后余邪未尽而复燃； 三为正虚而生虚热。包括阴阳气血虚衰，阳气浮动而为热； 四为差后劳复、食复。食复者，食积化热，或食积与余邪相结。劳复者，包括劳心者耗伤阴血，劳力耗气，房劳耗精。 所以差后发热，原因有多种，病机不同。本条提出三种：脉浮者，邪犯肌表，汗而解散之；脉沉实者，里之邪实，以下解之；主以小柴胡汤者，当为邪郁少阳。 伤寒差后，当有正虚未复，复感于邪。小柴胡汤扶正祛邪，差后热者正相宜。邪在少阳，固可予小柴胡汤。若正虚而邪在表者，亦可予小柴胡汤，扶正祛邪。邪在表，固当汗解，然小柴胡汤亦可汗解，如101条与149条：“复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解”。230条“身濈然汗出而解”。当然，这个汗出，不是发汗法，而是阴阳调和自然汗出之正汗。 本条启示：正虚而兼外感发热，皆可宗小柴胡汤法，扶正祛邪。 本条用小柴胡汤的指征，一是伤寒差后正虚；一是邪气因入。此与97条之“血弱气尽，邪气因入”精神一致，至于少阳病七症，几乎一项也没有，但由于病机相同，故仍可予小柴胡汤。 14.《金匮·黄疸病》篇：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。 腹痛而呕，病在少阳。小柴胡疏解少阳郁结，使木升发而不下陷土中，呕痛可除；三焦畅，水道通，湿可去，黄可消。 此腹痛而呕，必兼脉弦，方可诊为少阳郁结，予小柴胡汤。 15.《金匮·妇人产后病》篇：“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之”。 郁冒，指昏冒，神志不清。《素问·至真要大论》：“郁冒不知人者，寒热之气乱于上也”。此条言产后血虚，孤阳上出，气乱于上而郁冒，此与少阳病之“血弱气尽”相合。呕不能食，大便反坚，此少阳郁结使然。既有血虚而厥之半阴、半虚，又有邪气因入，少阳郁结之半阳半实，与少阳病之病机吻合，故予小柴胡汤扶正祛邪，疏解少阳。 少阳病七症虽无郁冒，然与目眩理出一辙，故小柴胡可治郁冒。郁冒予小柴胡汤者，脉当兼弦。 总之，少阳病的本质为半阴半阳、或半实半虚，而非纯热证；少阳病的病位在阴阳交界之处，出则三阳，入则三阴，而非居于太阳阳明之间。当然，除上述理由之外，后面的讨论，亦涉及少阳病的本质问题，宜合看。明确了少阳病的这一病机、本质，则少阳病的治则应扶正祛邪、调和阴阳。小柴胡汤乃少阳本证之主方。 第三节：基于提高临床疗效，深究少阳病之本质 吾从以下几个方面进一步阐释我的观点。这不是纯理论之争，而是涉及对少阳病本质的认识，以及临床实践的应用。 关于少阳病本质，仲景主要于《伤寒论》97条及148条中阐明。 《伤寒论》97条云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。” 148条云：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微（当有结字——作者），假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。” 以上两条，清楚地阐明了少阳病的病机及其属性。 （一）血弱气尽：半虚或半阴 尽，穷也。血弱气尽，是正气虚弱，气血皆虚，这就明确指出了少阳病半虚或半阴的一面。这个血弱气尽，是素体虚，还是邪入后耗伤正气而虚？从经文语气来看，是素体正虚，导致邪气因入，正虚是导致邪入的前提，即“邪之所凑，其气必虚。” （二）邪气因入：半实或半阳 邪气因入，则是少阳病半实或半阳的一面。 何邪所入？邪入，当指外邪而言，依三因分类，当指六淫。《伤寒论》虽也论及湿、暍、温热之邪，但六经病主要由风寒引发，故此邪入，当指风寒而言，少阳病亦然。 既云少阳病因风寒外袭所发，言半实犹可，何以又云半阳？狭义阳证指热而言。少阳病虽有素体正虚，但毕竟少阳属阳经病，正气虽弱尚强，尚可与邪争，故尔，邪入与正气相搏，风寒化热，形成少阳病热结的半阳一面。且胆与三焦皆内藏相火，邪入，少阳郁结，枢机不利，相火郁而化热，这也是形成少阳热结的一个因素。 少阳病，既有血弱气尽的半虚半阴的一面；又有邪入，少阳郁结化热的半实半阳的一面；这就决定了少阳病的性质属半阴半阳，或半虚半实。这是一个病机概念，而不是病位概念；是虚实相兼，而不是单纯热证。 （三）发病方式 少阳病，可由太阳传入，亦可由阳明传入，亦可厥阴阳复转入少阳。但97条所云之少阳病，乃因血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”。这种发病方式，是外邪直入少阳。正气强者，外邪首犯肌表，正邪相争，邪胜正却，方可入里。而直入者，恒因正气弱，外邪方可直驱入里，形成直入少阳。这恰恰说明少阳病有正虚的一面。 邪入于何处？“结于胁下”。胁下乃少阳之分野，胆经所循行，故邪结少阳，致枢机不利。既有正虚，又有邪结少阳，于是形成了少阳病半虚半实，或半阴半阳之属性。 （四）阳微结 仲景于《伤寒论》148条中提出“阳微结”一词，这是对少阳病病机、性质的高度概括。 “阳微结”一词，可有不同解读。一种是把“微”作为少解，意指少阳病的病机是少阳气机略郁结，或指少阳郁结较轻。这种解读欠妥，因少阳病既有气尽血弱，又有邪入而结，是半虚半实，而上述解读只言郁结的一面，未言虚的一面，所以欠妥。另一种解读是“微”作衰弱解，意即少阳病既有阳气衰弱的一面，又有阳气郁结的一面。这种解读与仲景于97条中所述的精神一致，既有血弱气尽，即阳微的一面；又有邪气因入，结于胁下，即阳结的一面，此即阳微结。阳微结，揭示了少阳病半阴半阳、半虚半实的本质。 仲景在148条中，不仅提出“阳微结”这一概念，而且还提“纯阴结”这一概念，并对二者进行比较鉴别。 何谓“纯阴结”？纯阴者，乃纯阴无阳也。纯阴者何以结？阳衰阴寒内盛，寒主收引凝泣，致阴寒凝结，气血津液皆凝泣不行，此即纯阴结。 二者如何鉴别？仲景提出两条鉴别指征：一是脉象，一是症状。 第一：脉象。 仲景于148条提出三种脉象，即细、沉、沉紧。 细：“脉细者，此为阳微结”，阳微结，是指少阳病的病机，所以这句话，显然指少阳病脉细。反过来，即少阳病脉当细。纯阴结者，乃少阴证，少阴之脉当微细，而少阳之脉虽细不微。 少阳病为何脉细？有两个原因。一是血弱气尽，血虚不能充盈，气虚不能鼓荡，因而脉细。另一因素是少阳郁结，疏泄失司，气血不得畅达，不能充盈鼓荡于脉，因而脉细。少阳与少阴皆可脉细，但少阴脉之细微甚于少阳。 沉：仲景云：“脉沉亦在里也。”纯阴结者，纯为里证，其脉沉而细微。少阳病，“必有表，复有里也”，也有里的一面，故脉亦当沉，虽沉，不似纯阴结之细微。 沉紧：仲景云：“脉虽沉紧，不得为少阴病。”关于沉紧脉，其意义有多种。少阴病与少阳病皆可见沉紧脉。《伤寒论》283条即少阴脉紧，曰：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴。”若为客寒闭郁者，当无汗，应散寒发汗；今反汗出，则此阴阳俱紧，非客寒闭郁，乃阳衰阴寒内盛而紧，阳衰，虚阳浮动，肌表不固而汗，故云此为亡阳，属少阴。 沉紧：仲景于148条云：“脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”可是在283条中又云：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴。”同为紧脉，前言汗出非少阴，后言汗出属少阴，其不前后抵悟？曰非也。外寒客于肌表的太阳伤寒，当脉紧无汗；若外寒入于里，亦可脉紧无汗，皆当辛温发汗散寒。若少阴病阳衰阴寒内盛者，脉亦可紧，此即148条中所说的纯阴结。纯阴结者，乃纯阴无阳，阴寒内盛，收引凝泣，气血津液皆凝泣不行，故无汗。而阴寒内盛，虚阳浮越者，则可汗出，头汗或全身皆汗，或大汗，此为亡阳之脱汗。无汗者，称亡阳证、少阴证；有汗者，亦称亡阳证、少阴证，这是少阴证的不同阶段、不同证型。无汗者，阳衰阴寒内盛；有汗者，阴寒格阳于外，呈格阳、戴阳，为阴阳离决。所以，亡阳证，非必皆有脱汗，有的阳气衰减直至死亡亦无汗，有的就出脱汗。我所以说仲景于148条及283条所说的并不矛盾，是指少阴病的不同阶段、不同证型而言，并不抵悟。 寒实者，阳虚阴寒内盛者，阴盛格阳者，三者脉象如何区分？寒实者，沉紧有力，阳虚阴盛者紧细无力，格阳者脉浮虚。 前论阴证脉沉紧，而少阳证，亦可脉沉紧，如266条云：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下鞕满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”甚至热结于内者，脉亦可紧。如221条云：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重……栀子豉汤主之。”甚至热结者，亦可脉紧，如135条云：“结胸热实，脉沉而紧。” 看来，寒热虚实皆可脉紧，如何别之？ 太阳伤寒脉紧，因寒邪闭郁肌表，寒邪收引凝泣而脉紧，或为浮紧，或为沉紧，必按之有力。 寒袭于里者，寒邪收引凝泣，脉沉紧。 阳虚阴寒内盛者，阴寒亦收引凝泣而脉紧，紧而无力。 热邪闭郁而脉紧者，因热邪阻隔，气机不畅，气不能煦，血不能濡，脉亦可拘急为紧，甚至沉、细、迟、涩而紧，然其中必有一种躁动不宁之感。 若阳虚阴盛格阳于外者，脉转浮大而虚，并不紧。 在148条中少阳病出现细、沉、紧三种脉象，其形成机理，皆因阳微结而造成。阳微结，乃既有阳微，又有阳结。阳微者，气血不能充盈鼓荡血脉，而脉细、沉、紧；阳结者，气血不能畅达，血脉不得气之煦、血之濡，故尔细、沉、紧。这个细、沉、紧，因有正虚的因素在内，必按之减。 第二：症 从症状上，仲景于148条中提出阳微结与纯阴结的相互鉴别。 曰：“阳微结，必有表，复有里也。”“纯阴结，不得复有外证，悉入在里。”这里提出第一个鉴别点是有无外证。 第二个鉴别点提出有无汗的问题。曰：“汗出为阳微（结）”，“阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。” 何谓外证？曰：“头汗出，微恶寒，手足冷。”何谓里证？曰：“心下满，口不欲食，大便鞕。” 阳微结与纯阴结，都具有里证，所不同者，在于有无外证。 外证中，手足冷、微恶寒，阳微结者可见，纯阴结者亦可见。严格讲，纯阴结者应为畏寒；阳微结者，恶寒、畏寒皆可见，以阳微为主者则畏寒，以阳结为主者则恶寒。可是在临床上，典型的恶寒与畏寒尚好辨；若不典型者，二者亦不易区分，因畏寒与恶寒，都得衣向火后有不同程度缓解。所以，微恶寒与手足冷，为阳微结与纯阳结皆有，剩下的就是一个头汗问题了。 少阳证可头汗，是因少阳郁结，少阳郁热上熏而头汗。纯阴结，则气血津液凝泣，阳不布，津不敷，不得有汗，其脉当沉紧。这种沉紧，是按之无力。但纯阴结者，虚阳浮动时，亦可有头汗，甚至全身大汗，此曰脱汗。其脉当浮大而虚，已无沉紧之脉。仲景所说的纯阴结，是指阳未浮动者。仲景把沉紧与头汗并论，可见是阳未浮越，故不当有汗。 （五）病位问题 前已明确，少阳病性质属半虚半实证，但虚在何处，实在何处？148条云：“半在里，半在外也。” 假如把少阳病作为居于太阳与阳明之间的病位来讲，那就同居一个部位，就没什么“半在里，半在外也”的里外之分。既然明确指出了少阳病有两半，一半在里，一半在外，那就不是同居于一个部位。好像是里外屋分居，可分为外屋里屋；若一室同居，就无外屋里屋之分。 外指何？乃少阳病半实、半阳的一面，亦即阳结的一面。 阳结何处？结于少阳，即胆与三焦阳结。若外指太阳，则为太少合病，治当太少两解，方以柴胡桂枝汤主之。而少阳病本证即小柴胡汤证，主以小柴胡汤，勿须加桂枝汤，故知少阳病在外的一半，并不在太阳。若外指阳明，则为少阳阳明合病，应主以大柴胡汤。而少阳本证禁下，不得加入泻下之硝黄，故知少阳病在外的一半非指阳明。既不在太阳，又不在阳明，此半在外之外，乃指少阳。少阳位居何处？当在阴阳交界之处，位居太阳、阳明之后，三阴之前，故少阳病出则为三阳，入则为三阴。 在里的一半，乃指少阳病，半虚半阴的一面。腑为阳，脏为阴；表为阳，里为阴；三阳经病主阳盛，三阴经病主阴寒。少阳病虚寒的一半属阴证，所以“半在里”之里，应指三阴经。但三阴经，有厥、少、太之分，里指何经？太阴为三阴之首，当指太阴。所以少阳病的实质，是由少阳郁结与太阴脾虚两部分组成。当然，少阳病亦可传厥阴、少阴，但以太阴为首传且多见。而且少阳病出现的里证为“心下满，口不欲食”，乃太阴之症，所以少阳病的本质，是由少阳的阳气郁结与太阴脾虚两部分组成，此即半在表半在里也。 |
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