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中国福文化转载 主讲人：赵杰 山西省中西医结合医院名中医工作室
今天的主题是慢病中医的管理与治疗。在慢性病的治疗中，中医认为，顾护胃气最重要。中医讲：“留得住胃气，就留得住生命。”留住胃气，疾病就有恢复的可能。而留住胃气非常重要的经方就是理中汤。所以，今天我们借这个机会和大家讨论一下。 【理中汤】 理中汤是《伤寒论》里面记载的一个方子。《伤寒论》，距今已经有一千八百多年的历史，是张仲景把前人的经验系统总结的成果。在张仲景之前，经方就产生了，而原来的这些方剂，就像我们见到的同时期，长沙马王堆出土的《五十二病方》记载的一样，“某某方子治疗某某病，”只是经验用方，单独说明，并未系统化。 到了张仲景的时候，就用六经气化理论，把这些方子系统化了，搞清楚了某个方子，应用在哪些疾病的哪些方面。 我们讲六经辨证，第一个方子是桂枝汤，以及以桂枝汤为基础衍生出来的桂枝法的方剂——桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子去桂加白术汤等一系列方子。麻黄汤衍化出麻黄加术汤、大青龙汤、小青龙汤，我们把它们称作为麻黄类方；以柴胡为主的一类方，形成柴胡法；用附子的方子呢，就形成附子类方。 今天讲的理中汤，是运用于哪个地方的方剂呢？是太阴证。太阴证对应的病证是脾胃虚寒。理中汤是这四味药：干姜、白术、人参、炙甘草。我们从以下的条文，来认识一下理中汤。 理中汤在《霍乱病篇》里面讲：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。” 古人治的霍乱和我们现代医学的霍乱，是有一定差别的。霍乱，古人讲是以呕吐、腹泻为临床主要表现的一类症候群。现代医学讲的霍乱，是由于霍乱孤菌产生的肠毒素作用于小肠黏膜，使粘膜细胞分泌功能加强，引起严重的呕吐腹泻为主要临床表现的疾病。不管是现代医学上的霍乱还是张仲景认识到的霍乱，都是以呕吐和腹泻为主要临床表现。 张仲景认识的霍乱病，他给出来的方子有两首，一个是五苓散，一个是理中丸。这里面有两种症状，一个是头痛发热。在《伤寒论》里面讲有“头疼身疼痛”的就是表证，这个时候用五苓散；再一个，“寒多不用水者，理中汤丸主之。”有呕吐与腹泻，身体有怕冷表现，且不想喝水的，就用理中丸。 呕吐与腹泻，现代医学认为都是以消化液丢失为基本临床表现的疾病。呕吐和腹泻丢失的是体液，我们在治疗这种疾病时，常规的治疗方法是什么？首先，丢失了体液，就要考虑补充体液、电解质。如果有感染，我们要控制感染，要用抗生素。但是在张仲景那个年代，给出的方子就是五苓散和理中汤。 还有一种情况是“大病瘥后，喜唾久不了了，胸上有寒，当以丸药温之。”得了一场重病，当时的重病就是流行性发热性的疾病。大病好了，但是这个病人，喜唾，口腔里面唾液比较多，又不想往下咽，而且，好长时间还好不了。此外，还“自觉胸中凉”，胸中有寒气。 两种情况：一种是急性期，以体液和电解质丢失为主的症状的疾病；另一种就是“大病瘥后”，大病好了，进入恢复期后的“喜唾”。我们来分析一下，理中丸或者理中汤，到底是用什么办法，解决了体液的丢失和电解质紊乱的一类疾病的呢？ 一个以体液丢失为主的疾病，为什么会出现寒证呢？实际上，体液的丢失，并不仅仅是胃肠道分泌增多的问题，同时还伴有全身微循环代偿性的改变。刚开始发病时以表证为主，“发热，恶寒，身疼痛”，然后，随着疾病的发展，出现呕吐、腹泻，全身要为体液的丢失进行代偿性补充。 这个代偿的结果是什么呢？全身的微毛细血管痉挛，这样就使得有效循环血量重新分布到胃肠道，从胃肠道的黏膜细胞分泌，进入胃肠道，这个时候的胃肠道变化是胃肠道黏膜的水肿。肠道分泌的体液是从哪来的？是从血液中来的，因为丢失得太多了，全身血管要进行代偿，全身的微毛细血管要进行痉挛性的关闭，以满足胃肠道的呕吐和腹泻。实际上，呕吐与腹泻的背后，有全身广泛的毛细血管痉挛。组织细胞营养的需求降低，就要出现“寒多不用水”，就是觉得怕冷、疲乏、倦怠、不想喝水。 这个时候机体表现出来的是呕吐腹泻、体液的丢失，但是从整体上来说，是全身机能的降低，代谢机能的降低，就是新陈代谢变得缓慢低下。所以，张仲景在这种情况下，他没有只着眼于消化道，而是着眼于全身的机能低下。我们把这种机能的低下叫做寒证，用的是理中丸或是理中汤，其实是解决全身微毛细血管的病变。 让全身的微毛细血管痉挛改变，让细胞机能恢复正常，就是让全身的微毛细血管不往胃肠道黏膜渗透。理中丸，让身体里的机能恢复，不给肠道里那么多体液，这样呕吐、腹泻就解决了。 【气化】 气化，气的运行和变化。气化的本质，就是人体气机的升降出入，体现在生命活动的所有过程中，化是由一种物质转化成另一种物质，就是将营养物质转化为人体需要的物质的过程。 气化是在哪一个阶段完成的呢？是在太阴经。太阴经主要是指脾的运化，胃的运化功能是阳明。中医讲，脾的运化功能不单指消化和吸收，同时还指整个机体的新陈代谢。太阴证就是气化的问题，理中丸就能增强气化。 我们从现代医学来讲，气化就是新陈代谢。气化就是把外界的营养物质，变成身体内的所需要的物质，然后再把身体内的代谢产物排掉。这个过程中医就用两个字概括——气化。 我们知道很多慢性病恢复不了，慢性病也存在一个气化不足的问题，中医就用运化中焦的办法，来增强气化的能力，把脾胃的功能健运起来后，全身的免疫功能就可以得到恢复。所以理中汤是在慢性病中经常使用的一个方子，由此而衍生出来的理中法我们也经常使用。 我们在临床应用中，理中汤加附子就变成附子理中，相当于理中汤和四逆汤的合方。四逆汤治疗少阴证，现代医学研究表明，它主要治疗广泛性的微血管痉挛——休克。《伤寒论》里，张仲景把它作为治疗热病到了休克阶段的主方。 【六经的气化】 在六经辨证里，都有气化。 《太阳病篇》中，一个是麻黄类的方子，一个是桂枝类的方子，都离不开气化。以桂枝汤类方为例作一下讲解。 桂枝汤里面有桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣。其中，桂枝和炙甘草组成桂枝甘草汤，桂枝甘草汤主要是通心阳。什么叫通心阳呢？就是解决循环的问题，增强胸中的阳气，这个过程就叫做通心阳。然后还有一个方叫芍药甘草汤，芍药甘草汤主要是解痉挛的。芍药的功效，柔肝和营解痉。还有一组方，是芍药生姜大枣，在这里，是把大枣换成人参，大枣是甘温益脾胃的，人参还有益气生津液的作用，在这是不需要益气生津。 在桂枝汤里面就是三个方子的合方，一个是通心阳，一个是解痉挛，一个是补中气。所以，桂枝汤是发汗、治疗感冒的方子。发汗也需要增强气化的功能，增强机能，将体液带到体表去，这样就解决表证了。 在阳明证里面，给出来的方子是承气汤和白虎汤。这个时候呢，全身的机能都是处在亢进的状态，气化功能是过度地增强。所以，这个时候要用白虎汤和承气汤，把亢奋的机能降下来，让气化恢复正常。承气法是将肠道里面的积滞、瘀热、湿热排掉。 在少阳证里面用的是小柴胡汤，柴胡、黄芩、炙甘草、生姜、大枣、半夏，它解决的也是一个气化的问题。 少阴证，四逆汤中炙甘草、干姜也是在增强气化的功能。 厥阴证，乌梅丸里面没有炙甘草，它用的是米饭来蒸乌梅，来增强胃气。用到人参这些甘味的药物都是在增强气化的动力。 脾胃的气化最重要，气化的最基本的发源地是在太阴，太阴病的主方就是理中汤。理中汤思想对六经的产生有非常深远的意义。同时，气化理论，尤其是在慢性病的治疗中，也有广泛的应用。 【理中汤的加减应用】 “若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂枝”就是在脐上、中脘这些地方有跳动感，加桂枝，就组成了桂枝甘草汤，就可以治疗“心下悸，不得按也。” “吐多者，去术，加生姜”，生姜有降逆止呕的作用。 “下多者，还用术”，腹泻就用白术健脾燥湿止利。 “悸者，用茯苓”，茯苓利水气，宁心安神。 “渴欲得水者，加术”。 “腹中痛，加人参”。 “寒者，加干姜”。 “腹满者，去术，加附子”，这是《伤寒论》中记载的理中汤的临床应用。 此外，我们在临床上运用理中汤时，还有很多的加减变化。小柴胡汤就是理中汤和柴胡黄芩的合方，可用于治疗平常素体脾胃虚寒，有外感发热的疾病。平素脾胃虚寒，哪怕是第一次找你看病，面色比较苍白，身体或胖或瘦，舌质淡胖。像这样的病人，即是是外感发烧，哪怕还有扁桃体的发炎、化脓，用附子理中汤加上柴胡、黄芩，都可以取得很好的疗效。 在临床上，由肺炎支原体感染引起的，好长时间好不了的咳嗽，我们直接就用理中汤加上五味子、射干。 加上蒲公英和黄连治疗胃炎、胃溃疡。 理中汤里加附子成附子理中，治疗脾胃虚寒，身体疼痛，四肢拘急，四肢发冷。 加上枳实、茯苓，就治疗寒食拮据、腹膜炎的初起等症。 加上川椒、附子、干姜、乌梅是治疗蛔虫症的。 加上桂枝，是治疗既有出汗、发热，又有脾胃虚寒的太阳证。尤其是在夏天，或感冒或发烧，有没有咳嗽、嗓子疼都无所谓，右脉只要是弱的，弱而浮或是沉而弦的，都用附子理中汤。弱而浮的把生姜、干姜一起用，就作用于退烧、扁桃体化脓等症。如果有舌苔黄，加柴胡、黄芩。 【病例讨论】 病案一： 张某，男。曾在传染病医院诊断为肺结核，用尽中西医办法，治疗无效，经人推荐来诊。2014年3月4日，初诊：利福平面色，右脉寸弱关滑中空尺沉，左脉寸弦关弦滑尺沉细弦。 炙甘草15g 茯苓30g 党参30g 白术30g 干姜30g 附子45g 川椒10g 砂仁10g 桂枝10g 15剂 2014年3月25日二诊：口干，大便正常，右脉寸弱关滑中空尺沉弱，左脉寸弱关滑尺沉弦， 桂枝15g 炙甘草15g 干姜30g 党参30g 茯苓30g 生白术30g 附子45g 川椒10g 砂仁10g 陈皮10g 天花粉20g 十五剂 这是一个肺结核病人，治疗了十几年，反反复复病灶吸收不了，是纤维化的软病灶，容易加重。病人的脸色是赭红色的面容，西医说是药物色素毒性。抗结核药用的利福平，不能停，用上一两个月就要减量，要是不减量，肝功能就受损。 从脉象上看是脾阳虚，我们给这个病人治疗用理中汤。治疗三个月后，拍片观察病灶就开始缩小，同时还有个好的结果是，肝功能没有进一步的损害，而且肝功能还在恢复。西医就将抗结核药，加到足量的运用，也没有见肝功能的损害。而且，身体也逐渐恢复，饮食、睡眠、精神也得到很好的恢复。专业的结核病医院评价说，X片，CT片都显示结核病灶大大缩小，病灶吸收得非常好，恢复得很好、肝功能也恢复得不错。 病案二： 刘某，女，51岁，2014年7月8日初诊：诉出汗多有十一年，白天晚上都出汗，每晚出汗20多次。后在博爱医院治疗，服用德国生产的路由肽后，出汗减少至一晚上7-8次。有颈椎增生，椎动脉狭窄，左上肢麻木；甲状腺切除术后，怕热，平时大便稀，易疲乏，舌苔黄。右脉寸弱关浮滑挟弦尺沉，左脉寸滑关细弦尺沉 黄连10g 黄芩10g 炙甘草30g 干姜60g 党参30g 附子30g 七剂 这是一个汗证。这个病人有十一年的出汗病史，白天晚上都出汗，平常就是在持续性地出汗，如果有事情的时候呢，就会阵发性地加重。西医诊断为神经功能紊乱引起的出汗，用的是路由肽，路由肽是一种抗抑郁的西药，用上以后稍微好一点，可是用着用着又恢复原样了。 这个病人典型的特点就是怕热，到了夏天，她就基本上不想穿衣服，出汗多，怕热，口渴。问她想喝热水还是想喝凉水，说都无所谓。汗大出，身大热，口大渴，就是没有脉洪大，我们给她摸脉，脉是沉细脉，右关部有点脉浮滑。问她觉得肚子胀不胀，没有感觉，一摸又有点。 这运用的其实也是一个理中汤，把白术去掉，然后加上附子泻心汤，附子泻心汤是《伤寒论》里面的一个经典的方子，由黄连黄芩附子组成的。七剂药以后，病人自己反映，吃完药的当天，出汗就减少了。吃完七服药以后，从原来的怕热，到晚上想盖被子。她原来讲，夏天不想穿衣服，冬天只盖个薄被子。刚来的时候穿一个非常肥大的长裙子，开上空调还嫌热呢，第二次来就穿了很厚的衣服了。她以前用的方子就是白虎加人参汤，还有一些滋阴清热的药，并未收效。 【现场讨论】 听众：赵主任，五苓散和理中汤的区别是什么？ 赵：五苓散解决的是，让肠道里多余的水气从体表汗腺排走，肠粘膜上淤积下来的水气就少了，霍乱吐利就少了，腹泻也就少了。其实，五苓散就是解决的表证，尽管它是霍乱，但是有“身疼痛，头疼发热，热多欲饮水”，就是发烧想喝水，这正好是个五苓散证。这个时候的水气能借助表从表解出去，所以就用了五苓散。当水气从表解出去后，里面就没有了。 它的生理基础就是，这时的肠管有肠粘膜水肿，肠粘膜水肿才会有呕吐腹泻。同时，还有水气淤积到皮下，这个时候它就有表证了，五苓散就是通过发汗解表，让水气从表走了。 胃肠道里面的水气，本来就有这样一个趋势，进入血液循环，然后到体表，通过发汗的方式散掉，这是人体的蒸发散热的过程，这才算完成一个循环。 “身疼痛，渴多饮水”，这是因为水气淤积到皮下毛细血管网的周围，毛细血管网本来是一个散热的，结果淤积了那么多的水气，使微循环闭塞了的，水气排不掉，所以用五苓散。五苓散中的桂枝通心阳，是通过心脏的搏动把血液送到微毛细血管，也就是把心脏的阳气通到体表，就把水液带到了体表，从微毛细血管渗透到组织间，然后再通过汗腺蒸发出去，水气就排走了，表证也就解决了。 “寒多不用水者”，就是没有表证了，再用五苓散就难解决了，就要用理中汤了。理中汤不仅仅是解决的肠腔里面的问题，它是解决身体里面的问题。这时身体里面不光没有多余的水分，连少量的水分都给了肠道了。这个时候用理中汤，能增强全身的气化功能，全身的细胞气化机能一增强，组织细胞就需要水分，所以这时，就将肠道里面的水吸收进血液循环了，也就是把肠道里面的水分气化了。 这就它们的区别，一个是把肠道里面多余的水液变成汗液排掉，一个是把肠道里面的水液变成细胞的津液吸收掉。 听众：赵主任，附子理中汤用于治疗肥胖症适合不适合呢？ 赵：中医是讲辨证的，肥胖是一个症候群。中医讲，只要有三阴证——太阴、少阴、厥阴，在这样的情况下，都可以用到附子。用多大的量，我也是因人而异。像这个病人是用得30g，其实60g、90g都用过，甚至有更大量的使用。 我治疗的肥胖症不多，如果是由于气化不利引起的肥胖，是可以使用的。 听众：在临床实践中，附子用到90g，会不会引起腹泻、浮肿等副作用呢？ 赵：到现在还没有出现过浮肿的情况。肿胀，我觉得不是附子的副作用，不是因为附子的剂量大出现的情况，应该是配伍问题，要看附子和什么药配伍在一起使用。至于腹泻，我们认为是一个退病反应。 听众：瞑眩反应呢？ 赵：瞑眩反应，个别的也有。但是出现瞑眩反应，都是在我使用小量附子的时候出现，没有在大量使用的时候出现。我自己吃附子理中丸的时候，吃一丸，吃完以后就觉得天旋地转，就得赶紧躺下，躺十五分钟，就好了。 中医讲，人生病是气化出现异常，所以我们要增强气化作用，我们用药物把药力带到有病的那个地方去，这样就能解决问题。 桂枝汤里面就有个理中法，就不是理中汤了。当然，桂枝汤，如果是附子理中加上桂枝——桂枝理中汤，也可以认为是桂枝去芍药，加干姜，把生姜换成干姜，然后加上党参、白术，就变成了桂枝法和理中法的合方。其实，它里面有一个核心的内容，就是在解决气化的问题。 再比如，小柴胡汤里面——柴胡和黄芩，黄芩是清热的，柴胡也是作为一个清热的药来应用的。柴胡除了清热解毒以外，还有一个特征，就是可将病邪从半表半里往表散的作用，这就是所谓的解表，是指它能解少阳的表。因为柴胡是一个可以到少阳的药，这就是它可以将少阳的邪往外透发的机理 其实，它里面的核心点也是一个理中法，它没有用干姜，用的是生姜，其原因是生姜可以帮助排毒，往外散邪气。干姜温中的作用强，散寒的作用不强。如果我们把生姜和干姜一起用上，就既可以温中又可以散寒。如果需要健脾渗湿，化湿气的话，我们再把白术加上，不就变成一个柴胡理中汤了吗？ 听众：赵主任既擅长使用四逆汤又擅长使用理中汤，我想提的问题是：四逆汤和理中汤的鉴别使用的要点是什么？什么时候 不能混用？什么时候可以联合使用? 赵：四逆汤的运用指征，以我个人的经验，不管是什么病，都是根据病人的脉象来用药。在六经辨证提纲里面给出脉象的，一个是太阳，叫“脉浮”，不管是脉浮缓，还是脉浮紧，都是脉浮。还有一个就是“脉微细”，“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。只要是左脉和右脉寸部、尺部出现了沉细的脉象的情况下，都可以应用四逆汤，不用管关部。如果在右关部脉出现了滑浮濡，这种情况下就说明有粘滞的湿气了，有湿气就有用白术的指征。如果只是沉而滑，再加上比较有力的话，就要用上清热解毒的黄连、黄芩。如果是脉比较聚，关部脉比较硬的话，就有了用大黄的指征，就要用大黄来祛实。如果是寸脉和尺脉，比较滑而有力的或是很浮大的情况，就没有用四逆汤的指征了。我在临床是这样用的。 听众：我想问一下第二个案例，药物的煎煮时间是多长？ 赵：这个病例中附子30g，附子的煮法就是先泡一个小时，先煎一小时，再加入群药。我觉得干姜的问题更需要注意一点，干姜不管用多大的量，都要砸开。如果不把它砸开的话，煎煮三个小时，把它砸开看，里面还是干的。这是我常常给病人强调的干姜的煎煮方法。煎煮的时候一般就是大火熬开，再用中火熬，像这种药，煎煮一次的时间至少不能少于40分钟。 听众：关于病案二，这个病人主症是出汗，其次是怕热。所以说热是有的，但是真正的是寒，是一个真寒假热。我想问赵主任的是，诊断时，应是舍证从脉，还是舍脉从证？临床应用的辨证要点是什么？ 赵：我不舍脉，在我的临床辨证中，是用脉来定方的。在四逆汤里面，就是有少阴证。少阴证讲，“脉微细”，还有一个疲乏、倦怠——“但欲寐”。这个病人呢，首先脉是沉细的，沉细而且还有一点紧像。脉弦，就是紧的另外一种形式，但又不是很紧，我们就叫“弦”。 这里面我用了两个方子，一个是理中汤，还有一个是附子泻心汤。附子泻心汤就三味药——黄连黄芩附子。因为他是一个痞证，他右关部脉浮而滑，浮滑当中加有弦象。《伤寒论》讲痞证的时候，说“其脉关上浮”。而附子泻心汤，它解决的问题是痞而利，就是既有痞又有泄泻。再者，寒气在胃肠道里瘀阻时间长了以后，就容易化热，化热就要引起腹泻，所以再加上黄连黄芩。 这个病人呢，我摸完他脉以后，我问他有没有满闷的感觉，他说没有。一按他胃脘部这个地方，又觉得疼、满闷的感觉。加上舌质淡——太阴舌，少阴脉——痞症，用这三条就把方子给定了。我看这个病，摸脉、写下处方就是三分钟的时间，思考的过程比较短。 听众：还有就是关于“霍乱”一词。《伤寒论》里的“霍乱”，和现代医学的“霍乱”意义完全不一样。西医讲，淋巴液的回流，在肠道的水液调节中起到非常重要的作用。肠道的腹泻是水状泻，这个水是来源于血，组织液，淋巴液，细胞间，还是来源于细胞内？我想请教一下。 赵：腹泻的水分从哪来的？肯定和淋巴液有关，也与血液有关系。不管是急性胃肠炎，还是什么转归，转归就是休克，休克是弥漫性的血管内凝血，在这之前是血管内的血容量减少，由此而产生的身体的血管代偿性的痉挛。 中气，中焦脾胃之气。气化是由脾胃产生的，中医讲的脾胃就是与胃肠道相关的消化器官，包括胰腺、肝脏。中医在治疗肝脏的疾病——黄疸的时候，不是治肝，治的是脾胃。茵陈蒿汤解决的是胃中的瘀热；茵陈五苓散是通过用桂枝，将胃气推到体表，将水气从体表散出去；茵陈理中汤，也是从脾胃论治的，茵陈是用来去黄的。 黄疸病，在中医里面就是个脾胃病。我们后来的教科书，因为西医是研究肝脏的，所以把它列到肝病里。黄疸的病变症状就是皮肤黏膜的黄染，黄是哪个脏的颜色？就是脾胃的颜色。如果是肝脏的颜色，是青色。肝脏的主要一部分功能就是将胃肠道吸收进去的东西进行重组，以及把体内代谢产物进行解毒，这是气化的一部分。 听众：四逆汤是增强微循环的，那白术、人参是提供营养的吗？ 赵：白术、人参是增强细胞机能的，不是补充营养的。营养是谁给的？四逆汤改善了微循环以后，是血液供应的。 这是一个细胞，周围是组织液，血管里供应血液。这是组织液，细胞，微淋巴管，微动脉，微静脉，这个地方融合起来就形成微血管网，它有能量从微动脉向微静脉鼓荡，这就叫有机能的部位。 血管最有机能的部位就能供应细胞营养，在这个地方可以进行渗出，把氧气和营养物质送到组织间液，然后把组织间液里需要排走的东西带走，这样就保持组织间液的平衡。如果急性的微循环障碍引起的细胞机能低下，我们用四逆汤改善了微循环，细胞的机能就恢复了。还有一种情况是既有细胞机能低下，也有微循环障碍，不就是附子理中汤证吗？党参、白术的作用就是增强细胞机能的。白术既能健脾又能利湿祛湿。机能低下，代谢产物排不掉，堆积的东西就叫湿气，湿气多了，就用白术利湿祛湿。党参是增强机能的，两个的作用是不一样的。 听众：“霍乱”的呕吐和腹泻的体液是从哪里来的？ 赵：我先把桂枝汤讲通了，好多问题就都能讲通了。 这是胃肠道的示意图。胃肠道里面有管腔，官腔里面是水谷，还不是水谷之气，因为还没有气化。气化发生在哪里？这个过程是指，通过小肠绒毛毛细血管吸收的，蛋白质和碳水化合物等营养成分分解之后的氨基酸和单糖，进入人体的血液循环。这一部分东西就是中医讲的“清气”。 比较浊的部分通过什么吸收呢？是淋巴。像脂肪这些大分子物质要进入淋巴才能进入人体的循环系统。这是生理学讲的内容。 再讲桂枝汤的生理基础。外表是皮肤，皮肤下有汗腺，汗腺下面是皮下毛细血管。 桂枝汤证，“汗自出”，是说汗腺已经开放了。“脉浮缓”，说明什么呢？“脉浮”是阳气到表了。谁把阳气带到表的呢？是血循环，离开血循环还能讲阳气吗?是血循环把阳气带到体表，这样使得脉浮起来了。体表的血管扩张了，脉才能浮起来。若血循环到了里面，脉就是沉的。 人体的血容量就是那么多，大约4.6~5升，在这个地方血量多了，那个地方就会少。汗腺已经开放了，但是出来的汗是无效的汗，因为出汗还表不解嘛。“汗出表不解”就是说这个汗是无效的汗。 麻黄汤证是一出汗就好了，而桂枝汤是汗出表不解，说明汗腺白开放了，为什么白开放了？是因为没有卫气。桂枝汤是调和营卫的，把卫气推出来就行了，为什么还要调和营卫呢？ 营气和卫气，都以水谷精气为其主要的生成来源。但是“营行脉中，卫行脉外。”卫气和营气哪能截然分开呢？营主内守属阴，卫主外卫属阳，二者的运行必须协调，才能维持正常的的腠理开合、正常的体温，以及正常的防御外邪能力。 有效的汗是通过微毛细血管才能渗透出来，其它地方渗透出来的不算，难道主动脉还能渗出吗？一定是在进行组织液交换的地方——毛细血管才能渗出来。 如果免疫因子等这些物质从循环系统渗透出到组织间，它就会起作用，这个时候出来的汗就是有效的汗，就有了卫气了。 【桂枝汤方解】 桂枝汤里，其实就是桂枝甘草汤，芍药甘草汤，以及理中汤的合方。桂枝甘草汤是通心阳的，让营气在血管里面流动更快一点，更有力一点。这样就能使血液更容易到微毛细血管了，通透性增强后就容易渗出，也就有了渗出的条件了。芍药甘草汤是解除痉挛的。如果血管还痉挛着，血液是过不来的。痉挛一解除，营气在血管里运行得就顺畅了。 再者，“汗为心之液”，汗是从哪来的？从血液中来的，而血液是从哪里来的？是从脾胃中来的。甘草生姜大枣就增强了脾胃的气化功能，就容易使水谷转化为水谷精微之气。水谷精微进入毛细血管，就能补充血容量，汗出就有了源头了。桂枝汤的作用机制就是个代偿的过程，为了让皮肤出汗，把水谷之气往血液里输送，再喝点粥了，以免肠道里面的水谷之气丢失得太多，因为肠道里面的东西本来就不多。 讲清楚这个，另一个就好讲了。 呕吐、腹泻，先是丢失了胃肠道的水液。如果继续呕吐、腹泻，就要通过循环系统代偿性地补充水液，最终造成人体全身大量体液丢失。 体液大量丢失后，人就怕会冷，皮肤会起鸡皮疙瘩，那不就是体表的毛细血管先进行代偿性的收缩关闭吗？就是把剩出来的血容量到都运到了胃肠道黏膜组织，代偿性给胃肠道补充体液。先是皮肤，然后是组织，最后拉得全身都脱水了。 严重的腹泻、呕吐所致全身体液代偿性地丢失以后，有效循环血量锐减，会导致全身微循环障碍，毛细血管会广泛性的痉挛，这是就休克了。休克了怎么办？西医就输液，中医没有输液的办法，就是用附子理中汤。让那些没有扩张的血管一下子扩张开，微血管扩张开以后，原来能代偿性的给胃肠道补充体液，就不可能再往肠道里面渗出了，也就不拉了。此外，还附带把身体的机能增强了。既不拉，机能还增强了，这不就是附子理中丸解决的问题吗？ 刚才讲的桂枝汤证是从里到外的过程，现在的理中汤证就是从外到里的过程。所以说，读懂桂枝汤，理中汤就读懂了。这两个方子的作用机制正好是相反的，桂枝汤是让水谷之气进入血循环，理中汤是让血液变成水谷之气。 组织间液哪来的？淋巴液，血循环，这不是一体的吗？能截然地分开吗？
全身的淋巴汇聚到乳糜池，乳糜池在哪呢？腹主动脉的旁边。腹主动脉是全身最热的地方之一，乳糜池内有多种酶，多种抗体，多种免疫细胞。一部分是肠道来的，一部分是全身来的。 肠道吸收来的营养物质，比较“浊”的部分，以及从全身来的是细胞的代谢产物，还包括免疫细胞、还有从肠道细胞来一些像病毒一类的微生物。先不让你进入血循环，集中起来， 第一步进行加温分解，第二步进行识别。大分子物质进入肺循环是不好的，能分解的再分解分解，还有的细菌毒素把它识别出来，吞噬掉，如果识别了，吞噬不掉怎么办呢？就堆积在淋巴液里面。最后到要进入左静脉角上的淋巴液，已经变得很清澈了，然后就进入了肺循环。 所以说，要想清除掉淋巴液的瘀热和毒素，就必须增强脾胃的功能。脾胃的功能越强，它的消化吸收能力就越强，就能把像蛋白和脂肪的大分子物质分解得更小，到了乳糜池这个地方，给乳糜池的负担也就更小了。如果乳糜池二次分解不足，肠道又把那些大分子送到淋巴里去，进入淋巴循环，就导致了淋巴的瘀热，就是发烧，怎么办呢？用柴胡黄芩，黄芩是解毒的，柴胡是将寒气往外散的，然后再加上生姜人参甘草，让胃肠道温度高了，消化能力强了，进入淋巴乳糜池前，分子就很小了，就减轻负担了。又把瘀下的东西用柴胡黄芩排掉。为什么要用半夏？瘀下的东西，“浊者”就是“痰”啊，半夏正好可以燥湿化痰。 这就是小柴胡汤，大柴胡汤正好与之相反——肠道里有了宿便，肠道里的毒素进入了淋巴循环，所以用芍药、枳实、大黄将毒素排出去。柴胡加芒硝也是这样的意思。然后就明白了柴胡加桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，为什么要用桂枝？因为淋巴系统自己不会动。 淋巴系统运动的动力来源于两条，一是骨骼肌的收缩；一个是血循环产生的压力。代谢后的产物，小的进入血循环，大的进入淋巴循环。淋巴循环要好，条件有两个：胃肠的问题在前面已经讲了；身体的循环不好，淋巴循环也就不好，所以加上桂枝。 柴胡桂枝干姜汤有干姜，干姜温脾胃，桂枝让血液循环好了，柴胡黄芩把瘀热散掉，柴胡桂枝干姜汤就横空出世了，柴胡剂就是这个道理。 所以，一部《伤寒论》就是在调节血循环。血循环到头上人就兴奋起来了，到了脚上就跑步去吧。 专家简介： 赵杰，男，主任医师，教授，李可经验继承人。山西中医学院傅山学院副院长，山西省中西医结合医院名中医工作室主任。从事中医临床二十多年，曾三次赴中国中医科学院进修中医临床，并多次在山大一院内科、山大二院神经科进修学习。在国内有影响的专业学术杂志、报纸发表文章十余篇，并引起国际关注。二零零九年日本中医“火神派考察团”一行十五人专程对扶阳法治疗疑难病症及肿瘤进行考察交流。日本东洋学术出版社曾做专门报道，并在日本《中医临床》杂志发表学术论文二篇。勤于读书、善于思考、精于临床。主倡“阳主阴从”是达到“阴平阳秘”之关键，疾病不愈乃损伤阳气。治疗疾病当以扶阳为先，扶助阳气即是扶助生命；留住阳气即可延续生命。擅长大量运用附子、干姜（生姜）、肉桂（桂枝）等温阳药治疗重大疑难病症。对诸多疑难病症均有自己见解，并有较好疗效。专业方向：抑郁症、肿瘤及疼痛性疾病等疑难病症。 |
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