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小柴胡汤和桂枝汤，均是《伤寒论》中的方子。小柴胡汤，由柴胡、黄芩、半夏、人参、炙甘草、生姜、大枣等七味药组成，能和解少阳，主治半表半里证。桂枝汤，由桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣等五味药组成，能解肌发表，调和营卫，主治外感风寒表虚证。临床上想更好发挥这两个方子的作用，必须对这两个方子的理论基础有所了解，才能心中不惑，有的放矢。 小柴胡汤，是和解少阳的方子。少阳经统主三焦及胆。三焦“主持诸气”，为“水谷之道路”，外通腠理，内通膈膜，膈上者清气主之，膈下者浊气主之，介乎上下清浊之间者，即为肝胆所部。少阳为初阳之气，是生气的“少火”。少阳的少火之气来源于少阴肾的元阴元阳之气和其他脏腑之气，它可流行于肌腠皮肤之内，全身各处，无所不到，无所不有，所以又称少阳为“游部”。三焦之所以能化气行水，总司人体的气化作用，主要在于少火的激发与推动，称三焦者，即有火、热之义。三焦有了少火，才能发挥其“如雾”“如沤”“如渎”的功能。假如三焦缺乏少火之气，则气不能化，水不能行，代谢就会发生很大的障碍。 何谓少阳病？少阳即是半表半里证，其症状表现为“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”。称半表半里者，为其病在太阳与阳明之间，既不在表，又不在里。但在病变过程中，往往是兼表（太阳），兼里（阳明），不能截然分开。如寒热是兼太阳之表，不欲饮食和呕，是兼阳明之里，唯胁满为少阳所独有。胁居身之两侧，前连于胸，后邻于背，胸为阳明所主，背为太阳所主，所以少阳病容易涉及太阳、阳明。病邪入里和出表，都要经过少阳的枢转，所以又称少阳为枢。少阳为枢，是对少阳经生理功能的精辟概括，它能使表里间阳气转输出入，各得其所。所以治少阳病，就要紧紧抓着这个关键。也可以说少阳病就是少阳枢机不利之病。治少阳的意义，就在于使少阳枢机疏达，枢机一转，则内外通达，不能外出的可以外出，欲内入的即被切断而不能内入，也就是断太阳的来路，开阳明的出路。这就是小柴胡汤的主要作用。 至于小柴胡汤的功用，常称为“少阳枢机之机，和解表里之总方”。而唐容川更有所发挥，他说：“此方乃疏表和里，升清降浊之活剂。人身之表，腠理实营卫之枢机。人身之里，三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦，外主腠理。论少阳之体，则为相火之气，根于胆腑；论少阳之用，则为清阳之气，寄在胃中。方取参、枣、甘草以培养其胃，而用黄芩、半夏降其浊火，柴胡、生姜升其清阳。是以其气和畅，而腠理三焦，罔不调治。其有太阳之气，陷于胸前而不出者，亦用此方，以能清里和中，升达其气，则不结而外解矣。有肺经郁火，大小便不利，亦用此者，以其宣通上焦，则津液不结，自能下行。肝经郁火，而亦用此，以能引肝气使之上达，则木不郁，且其中兼有清降之品，故余火自除矣。其治热入血室诸病，则犹有深义。人身之血，乃中焦受气取汁，变化而赤，则随阳明所属，冲、任两脉，以下藏于肝，此方非肝胆脏腑中之药，乃从胃中清达肝胆之气者也。胃为生血之主，治胃中是治血海之上源，血为肝之所司，肝气既得清达，则血分之郁自解，是正治法，即是隔治法，其灵妙有如此者。”唐氏此解，深明经旨之义，对于扩大此方的使用范围，有很大的启发性，可资借鉴。 下面再谈谈桂枝汤的方证。桂枝汤是主治太阳中风表虚证的方剂。足太阳经起于目内眦，上额，交巅，下项，挟脊抵腰中，下至足小趾。手太阳经起于手而终于头。从太阳经循行来看，是统辖周身肤表的。周身肤表，经常充满着阳热之气，以温煦肌表和抵御外邪。这种阳热之气，来源于下焦。膀胱为津液之府，由肾阳温化蒸腾，借三焦的道路，循太阳经而通行肤表，起着卫外的作用，故称太阳为巨阳，为阳气盛于外的意思。 由于太阳主一身之表，为六经的藩篱，所以外邪犯表，首犯太阳。从传经方面说，太阳病既能传入阳明，又能传入少阳，也能直接传入三阴，尤其易于传入少阴。阳气虚弱，卫外无力，太阳表热证可以转为只恶寒的少阴虚寒证。“实则太阳，虚则少阴”，就是这个意思。 太阳为三阳之表，以开为顺，开则能使阳气外达，卫外而为固也。若感受风邪，风性疏泄，能使腠理开放，表阳不固，因而营阴不能内守而汗自出，汗出则营弱。这就是太阳中风而致汗出、营卫不和的表虚证。桂枝汤即为此证而设。 桂枝汤，方用桂枝解表，温阳扶卫，祛在表之风邪；白芍敛阴以和营，固在内之营阴；生姜佐桂枝解表，大枣佐白芍和里，甘草调和诸药，并合大枣养胃气。综观此方，配伍严谨，相得益彰，散中有敛，和中有调，故《医宗金鉴》称“此方为仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和营卫之第一方也。” 以上是对小柴胡汤和桂枝汤的肤浅认识，其深理奥义，须从《伤寒论》中求之，从临床实践来看，这两个方子不仅疗效好，而且治疗范围也比较广泛，如能用之得当，切中病机，不仅太阳风寒表虚证，少阳半表半里证，能收桴鼓之效，还有其他杂证，只要符合二方的功能主治，也能获得满意的疗效。笔者从推广小柴胡汤和桂枝汤应用范围的角度出发，介绍经我治疗的几则病例，以见其梗概。 例一：孙某，女，47岁，市民。从小咳嗽至今，历40年，每年秋末发作，冬季较甚，夏季自愈。在发作期间，昼轻夜重，甚则难以入眠，痰多而稀，喉咙发痒。从神色形态来看，无明显的病容表现。1970年来诊。窃思此病已数10年，患者服药较多，不见效果，一般治咳之剂，已经用过，若不另想方药，恐难取效。忆起陈修园《医学实在易》治咳论中有云：“胸中支饮咳源头，方外奇方勿漫求，更有小柴加减法，通调津液治犹优。”考虑此方较为合适，遂欣然疏方，以观其效。 柴胡9g，半夏9g，黄芩9g，党参9g，五味子9g，甘草6g，生姜9g，大枣4枚，水煎服。 上方服1付后即能安然入眠。服4付后咳嗽已去大半。继服数付而咳止。 本证并没有小柴胡汤证的典型症状，但遵“若咳者去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”的垂训，根据患者的具体情况，只增五味子一味，竟能止数十年之咳于数日，乃因“上焦得通，津液得下，胃气因和”故也。此证为风寒之邪，夹津液而上聚于膈中，以致咳嗽不愈。用此方以通其上，即和其中，和其中则愈通其上，如此则三焦通畅，津液得行，其咳自愈。 例二：黄某，男，25岁，郑州大学学生，患荨麻疹已数年。自1973年后，逐渐加重，每遇风寒则发作，瘙痒异常。以前每天服1次苯海拉明片即可控制，以后渐渐无效。于1974年11月5日就诊于予。根据患者发疹情况，为风寒客表，营卫不和所致。遂投以桂枝汤加味治之。 桂枝15g，白芍15g，葛根30g，苏叶12g（后下），蝉蜕9g，羌活9g，川芎9g，甘草9g，生姜9g，大枣4枚，水煎服。 二诊：上方服3付，瘙痒稍减，但不明显。宗上方去蝉蜕、羌活，加丹参30g，徐长卿30g，荆芥9g，水煎服。 三诊：上方服2付，效果显著，就诊时正刮大风，气温较低，亦未发作。但咽喉有些不利，宗上方加桔梗9g，牛蒡子9g。 四诊：上方服3付，基本痊愈。食欲、睡眠均转好。嘱照上方再服数付以巩固之。1年后，患者来述，至今未发。 本证亦不是桂枝汤证的典型症状，但患者为风寒侵袭太阳之表，留而不去，而致营卫失调，其症不同，其理则然，故宜用桂枝汤加味治之。本方能和营卫，解肌表，祛风寒，寓扶正祛邪之意，较单治风寒为佳。 例三：邢某，女，32岁，干部，患浮肿1年多。每天多次发作，肿时则肌肤虚浮，面部潮红，手足心微痛，消后则一如常人。经多次检查，无任何异常发现。西医诊为血管神经性水肿，西医治疗无效，中药亦曾服过健脾利湿和益气之剂，均毫无效果。患者体质尚好，苔舌正常，饮食二便均可，但脉象乏力。据证分析，既非水肿，又非虚肿。此乃营卫不和，三焦气化失调之证。遂投以小柴胡汤合桂枝汤加龙骨、牡蛎治之。 柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，党参9g，桂枝9g，白芍9g，甘草6g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），生姜9g，大枣3枚，水煎服。 上方服3付，发作次数减少。复以原方继服6付，症状基本消失。又按原方继服而愈。 用此方治此证，对我来说还是第1次，证候比较奇特而典型。证既属于营卫不和，三焦气化失调，而治疗应以何方为妥善呢？经过思考认为，桂枝汤外证得之能解肌祛邪气，内证得之能补虚调阴阳，用之比较适宜。小柴胡汤达表和里，升清降浊，能使三焦气化调畅，用之亦比较适宜。因此将二方合并使用，又加生龙骨，生牡蛎以潜阳敛浮。方适其证，证宜其方，故收如此之效。 例四：张某，男，31岁，社员。患者3年来，全身不能触碰，触之即肿，约数分钟消失。平时担水则肩肿，走路用力过重则脚肿，拍巴掌则手肿（不受外界气候变化影响），因此不能参加体力劳动。生产队把他安排在打谷场上看鸡子，看鸡子也不能跑快了，跑快了脚即肿，经多处医院治疗，用过各种抗过敏药物，均无效果。1975年，我们带学生实习在其处，患者乃前来就诊。当时在他的皮肤上轻轻地划一下，该处立即肿起来，又与他握一下手，他的手也立即肿起来。饮食、睡眠、二便均正常。西医诊为血管神经性水肿。我认为此亦属于营卫不和，三焦气化功能失调所致。遂投以桂枝汤合小柴胡汤加味治之。 桂枝9g，白芍9g，柴胡9g，黄芩9g，党参9g，半夏9g，丹参15g，葛根12g，徐长卿30g，生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），甘草6g，生姜9g，大枣4枚，水煎服。 上方连服20付，乃告痊愈。3个月后，患者来述：现在担挑子、干活都不再肿了。 本证无寒热，无痛痒，唯搔之则肿起，旋又消失，证候比较典型。小柴胡汤，桂枝汤，虽然没有这样的主治证，但从病的性质来说，是营卫不和，三焦气化失调所引起，故取二方合之，以冀阴阳协调，上下通和，表里畅达。药后果收预期之效。 例五：张某，男，成人，干部。患左侧胸背连胁疼痛3个月，治疗无效，于1969年5月就诊于予，此乃太、少经气不利之疾，遂投以桂枝汤和小柴胡汤加白芥子、青皮治之。 桂枝9g，白芍9g，柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，党参9g，白芥子9g，青皮9g，甘草6g，生姜9g，大枣4枚，水煎服。 上方服3付而愈。 本证主要是少阳枢机不利，连及胁背而致疼痛。今直取太、少，使太阳之气开，少阳之枢转，而阴阳表里之气得以畅通，故药只3付而病愈。 以上数证，前2例为小柴胡汤和桂枝汤分别使用之例，后3例为小柴胡汤和桂枝汤合并使用之例，皆非小柴胡汤和桂枝汤的典型证候，而是从两方的作用及其所主治的少阳经和太阳经的生理功能与病理变化而斟酌施方的。这说明经方的疗效是卓著的，治疗范围是比较广泛的，应进一步发掘它的潜在力量。然而人的个体有差异，病情多兼杂，又需要加减化裁，才能曲尽其妙，但又不可喧宾夺主，失去经方之旨。 |
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