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心血管疾病已成为我国死亡的首位原因，而高血压是心血管病的重要危险因素，近些年，高血压的患病率呈上升趋势，但知晓率、治疗率和控制率却不容乐观。据统计，中国现有高血压患者3亿余人，但高血压的知晓率为42.6％，治疗率为34.1％，控制率仅为9.3％。对此，医学界采访了北京安贞医院、北京市心肺血管疾病研究所的吴兆苏教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压研究所所长、临床试验与流行病学研究中心主任王继光教授。深入探讨了我国高血压疾病及其治疗现状，并以高血压复方单片制剂海捷亚新型号海捷亚?100mg/12.5mg的作用机理为例，提出在血压控制的同时，应关注靶器官的保护的观点。
 记者：两位教授你们好，我了解到中国现在高血压人群是非常多的，但是高血压的知晓率非常低，只有42.6%，控制率也非常低，仅有9.3%请两位老师谈一下造成我国高血压知晓率低及控制率低的原因有哪些？ 吴兆苏：改革开放30多年以来，随着经济的发展，生活水平的提高，人的营养结构各方面都有所改变，此外，人们运动也越来越少，这就导致了高血压的患病率逐年上升。现在的患病率初步估计达到25-30%（18岁以上的成人，有的地方调查25%左右，有的地方则高达30%左右），更精确的大规模的数据现在尚无。目前，一个全国的样本调查正在筹备当中，预计要一两年出结果，初步推算患病率在25-26%左右，即我国高血压患者有2.6-2.7亿，这个数字对一个国家来说是很大的。
在我国高血压人群中，绝大多数是轻、中度高血压（占90%），轻度高血压占60%以上。我国人群正常血压（<120/80mmHg）所占比例不到1/2。由于目前社区健康管理还不完善，加之轻中度高血压患者（大约占到总患者90%）症状轻微，大量患者并未意识到自己已经罹患高血压。部分患者还错误认为无头晕症状不需要治疗，以及担心治疗费用过于昂贵，选择放弃医疗。但是长期的研究结果表明，如果高血压早期不控制，之后血压越来越高，就会出现心脑血管的并发症，造成损害。所以，高血压一经发现，就要进行管理，进行非药物和药物的治疗，这是最好的管理方法。 但是这个也存在地区的不平衡分布，东部发达地区的疾病管理肯定要比西部不发达地区做的好得多，现在在管理松散的，经济较为落后的地区，高血压控制率只有不到10%，反之，在进行有效管理的，经济发达的东部沿海地区，高血压控制率有的达到了60-70%，而且知晓率明显提高。这就说明，只要采取措施进行管理，高血压是可以控制的，只不过中西部地区目前来说经济与医学的发展相对滞后，所以知晓率、服药率和控制率相对来说比较低一点。而在沿海的东部地区，包括东北、华北、华东、华南这些中东部地区的高血压控制率估计已经达到约30%左右，在管理好的地区甚至高达60-70%。 目前由卫生部发起的一个全国性的高血压防控项目，由王教授牵头，卫计委领导，已经管理了8千万的高血压患者(几乎占高血压患者的三分之一) 。由此我们可以看出，高血压的管理是需要大量资金的投入，经济上的支持的。此外，对基层医生的培训也是非常重要的，基层医生要认识到这个问题的严重性，积极主动参与到防治的工作中来，再加上国家一定的投入，这样的高血压防控管理，才会有效果。  记者：对于高血压的治疗药物主要分为五种：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体抗拮剂，那么单片的复方制剂与这常规的五类治疗这方面的优势在哪里呢？ 王继光：单片是联合治疗的一种实现方式，你要进行联合治疗，可以由医生根据自己的专业判断，根据患者的情况实施联合治疗，选择两个或者三个或者更多的药物。单片就是做成一个产品，把它提供给医生，医生再自己去进行组合。 就单片的优势而言，它是一种研究证据所支持的选择。大量的研究认为，这个药物和另外一个药物组合起来，疗效可能更好，预防作用更强，副作用更小。因此这里面携带了一定的专业判断，对于一般的医生，他不仅仅是一个方便、便宜，有这样的一些问题，更多的是个专业问题。比如到底是在社区使用单片，还是一二三级医院都应该使用单片，实际上这里有一些分歧。有的人说都要使用单片，主要是很方便，这是从方便的角度。如果从专业判断的角度来看，三级医院也可以自己组合，也组合得非常好，但是一二级医院要管理的疾病太多了，要掌握的有关疾病防治的知识太多太复杂了，所以你要是给他一个产品，这个产品本身含有一定的专业判断，就会带来更好的治疗效果。所以我们比较强烈的建议在基层医院尤其在社区卫生服务中心更多的使用单片复方制剂。 这样是借助于产品本身所携带的专业知识、专业能力和专业判断，然后为患者带来最合适的治疗方案，这是单片复方制剂的真正优势，如果只是为了方便，我觉得一片和两片之间没有多大的差别。 第二，它是一种强制的联合治疗，强制治疗有的时候不管是医生还是患者，不是非常积极，或者有一种心理上的抵抗，医生有一种惰性，患者有一种对于疾病的恐惧心理，好像吃两个就很重，吃一个就很轻，这里的确有很多问题，单片不管是对医生还是患者，都有一定的促进联合治疗的作用，这样就更容易把药物剂量加上去，血压降下来。这是单片复方制剂比较重要的两个，第一个是专业问题，第二个是使用的方法问题。  记者：按您那么说，是不是可以理解为单片制剂可以改善病人的依从性，服用更简单，医生开药也比较方便？海捷亚作为一个复方单片，它的机理和优势又在哪里呢？ 王继光：海捷亚这个药物是一个ARB类的药物和一个噻嗪类药剂放在一起，这两类药物都是指南推荐的五大类药物当中的一种。把这样两个药物联合起来是合适的。第二个，这两个药物联合起来从药理类学上也是比较合适的，因为噻嗪利尿剂有一些不良反应的问题，比如说低血钾或者是一些其他的问题，ARB的药物可以很大程度上抵消或者代偿这些不良反应。但是最重要的是疗效，这样两个药物放在一起的时候，避免利尿剂不良反应的情况下，疗效大幅度提高，尤其是利尿剂非常强的降压作用就能够发挥出来，尤其是噻嗪利尿剂，噻嗪利尿剂在控制血压方面是不可替代的。
为了更多的或者更好的使用，就需要找到一个措施，把氯沙坦这样的ARB组成一个强制性的单片复方，这样就可以非常有效的避免使用过程中的一些问题，发挥它很强的作用。就氯沙坦这一个特别的ARB来讲，它有几个优势，首先，它是第一个ARB，是第一个小分子的血管紧张素受体拮抗剂。第二个，它做了实验，包括在氯沙坦的基础加上噻嗪利尿剂的这样一个LIFE实验，这个实验最终看到它的降压作用更强一些，尤其是对收缩压。此外，预防并发症的作用，尤其是脑卒中比用阿替洛尔基础的治疗方案要强很多，强25%。所以这样一个复方制剂做成以后符合几个要求，第一个在药理学上要是合适的，第二个，它的降压作用要比较强，第三个，不良反应要比较少，第四，要有临床实验证据证实它能够更有效的预防并发症，这是这个复方制剂突出的几个特点。 吴兆苏：关于海捷亚氯沙坦氢氯噻嗪的组合。这个在ARB和ACEI刚出来的时候都是用单药治疗，RAS阻断剂的开始应用和其他药物的联合应用也是最近十年左右的发展，特别是最近几年，利尿剂在控制高血压立下了汗马功劳，从上世纪70年代开始利尿剂出来以后几乎是主流，美国一直到现在利尿剂都是主流，但是后来由于利尿剂被发现副作用太大，特别是低血钾的问题，低血钾引起糖尿病的问题，代谢的问题，所以很少用，特别是ACEI，CCB，ARB出来以后。但是美国人一直还在用，把它作为首选的药物，所以最近几年各大药企也在研究，特别单片复方制剂的概念这几年提得很高。 单用ARB和利尿剂组合的复方制剂有好几个，海捷亚是其中一个，海捷亚为什么比较合理呢，一个是氯沙坦是比较早的ARB，临床证据比较多。从我个人的体会来说，氯沙坦的降压效果也许比不上其他有些沙坦，但是它还有一个比较好的作用，就是可以降低尿酸。 王继光：能降5个百分点。
吴兆苏：已经非常不错了，一个药既能降压，阻断RAS，又能把尿酸降低一点，尤其是老年人，现在老年人的尿酸很高的，60岁以上的都20-30%了。它对尿酸有着好的作用，降压效果又是明显肯定的，所以现在就把利尿剂给结合进去。大家对利尿剂持有一些长期的习惯性的看法，觉得好像有别的药就不用利尿剂了，其实利尿剂的降压作用是非常强的，尤其是容量型的高血压引起的，血容量减少以后马上血压就下来了。所以引起高血压三大机制，一个是容量，一个是交感，一个是RAS。 复方制剂在多机制的降压作用，这个是非常科学的，不光阻断容量，还阻断RAS的问题，如果把交感再阻断就更好了，现在只是两个药，如果患者交感有点兴奋的，这个时候可以另外加一点β阻滞剂和其他新的药，但是现在有没有必要加到海捷亚里面，因为还没有证据，有的人需要，有的人不一定很好，所以在这个基础上，目前开始国际上还是两个药组成的复方比较多，三个药的还很少，适应人群可能就更小一点，这样有一个海捷亚的基础，可以再加别的药，如果不需要，只要海捷亚就可以。  记者：我们知道今年8月海捷亚?100mg/12.5mg上市，为什么海捷亚从50mg调整为100mg的氯沙坦呢？ 吴兆苏：之前，的确有的人50mg降压的效果不一定太好，但是把利尿剂加上去就完全不一样了，利尿剂的降压作用很好，两个互相互补的作用，这个药的前途还是非常好的。
现在利尿剂的剂量到底多少比较好，25mg肯定是不太好，肯定是低钾的作用，引起胰岛素抵抗的问题，代谢的问题，25mg现在肯定不行，现在降到12.5mg以后，据说低钾引起的副作用降到很低了，利比弊大得多。因此，现在凡是ARB和利尿剂的组合，都是12.5mg最多，利尿剂剂量再低了，可能利尿的效果不太好，所以12.5mg现在是一个比较合适的剂量。  记者：海捷亚的利尿剂成分加大了，药效更强了，是否会影响他的安全性呢？降压的初期治疗是不是应该足剂量的？ 王继光：我们提出足剂量的概念更多的是改变现在的用药习惯，现在很多人受了前段时间的影响，经常使用半量或1/4量，对药物经常使用6.25mg，实际上没有任何用处，这个剂量水平即便是小孩也没有太大，所以达标率不高的原因，除了治疗不加药不联合之外，更重要的还是剂量问题，因为即便是联合，用不到剂量也解决不了问题，因为现在我经常看到用5个药和7个药的人，这造成一个问题，不知道该加什么，你从中选择哪一个剂量增加？这是很难判断的，我遇到这样的病人之后，我第一步先把5个药变成2个，但是剂量一定要大，把剂量用上去之后，往往两个药稍微剂量大一点就解决问题了，如果解决不了问题，再加一个药一般都能解决，非常快。 因此，在这种情况下，一般我们都会先把数先减下来，把量加上去，通常用到4个药就可以了，如果这四种药的剂量用到合适的水平，一般血压都能降下来，如果有的降不下来，再加上7个药也还是降不下来，因为你把这四种机制都上去以后，基本上涵盖了血压升高的所有的相关机制，关键里面是一个剂量问题，这是我们讨论剂量问题很重要的原因。
海捷亚这个药物本身，你用到50mg/12.5mg，可能利尿剂的一些不良反应都能够完全抵消，用到100mg，低血钾就基本上不出现了，或者是利尿剂升高尿酸的作用也完全被抵消掉了。另外最重要的是用了100mg比50mg疗效还是增加很多的，我们在临床上基本上都用100mg。 吴兆苏：王教授刚才说了，这两类药的作用机制是互补的，副作用是互抵的，一个是排钾，一个是保钾，一个是对尿酸不好，一个是对尿酸有好处，这样的组合安全性更好。另外我还补充一点，就是ARB保护肾功能的作用，当然复方制剂也就是ARB为主的，也体现了对肾功能的保护作用，所以对肾功能有好处的话，适应范围就广了，现在关于保护肾功能，把它作为降压以外的作用，我们的原则是不要强调得太厉害，但是这个东西是客观存在的。  记者：也就是说，ARB的成分加大了，药物安全性反而会更强，ARB还具有护肾功能，这个是有临床证据吗？ 吴兆苏：有实验基础，也有临床的证据，但是起降压本身对于预防靶器官损害来说，作用还是差得很远，也许一个是95%的作用，一个是5%的作用，但是就算5%的作用，利用好了也是好的作用，所以对肾功能的副作用，降压以外的机制现在应该承认，但是不要强调得过头。首先要把血压降下来，然后再考虑，如果这个人肾功能不太好，糖尿病、肾病，你用ARB的比其他更好一些，现在的临床医生的概念都是这样。 记者：海捷亚?100mg/12.5m的适用人群上有什么的讲究吗？耐药性怎样？ 王继光：海捷亚毕竟是一个复方制剂，按照现有的建议或者指南当中的有关推荐，如果是初始治疗，仍然要用于160/100以上的二级以上高血压，如果是一级高血压，最好还是要在单药治疗不达标的情况下换成这样的单片复方制剂，这样做并不是说一级高血压单药治疗就是可以的，更多的时候要更加安全的来使用药物，比如说一级高血压患者可能用了一个药物以后，只有一半人达标了，还有一半多的人没有达标，这种情况下，是不是我们就换成或者一开始就用复方制剂呢？不是这样的，关键就是一个少数人的问题，一级高血压患者哪怕是3个人或者5个人，属于极少数，他们在用药以后出现低血压的一些后果，这样就得不偿失了，尤其从群体的角度，从整个人群防治的角度就存在一个问题，所以没有必要这样做。我们完全可以在血压不是很高的一级高血压患者中观察，如果三个星期以后单药治疗不达标，这个时候我们就可以换成联合治疗单片复方制剂来进行两个药物以上的治疗，这是一种比较稳健的，也比较符合群体利益的方法，指南仍然是这样推荐的。 我们现在推荐的这五大类药，总的来讲没有耐药的说法，昨天在一个会议上，我还问这个问题，像硝酸酯类的药物，对于一部分的收缩压有点降压的作用，但是在临床上用这种药物，会发现用一个星期之后第二星期就没用了，说明它是非常规降压药，非常规的机制，所它有可能会出现这个问题。但是我们现在用的这些药物，有时候患者可能会反映，我原来用一个药很好，现在不行了，这个时候不是因为药的问题，而是因为病情发生了变化，比如说新的问题出现了，早期是因为肥胖因为代谢导致高血压，或者因为工作压力，后来他出现动脉硬化了，又有了新的问题，或者肾脏出现了损伤，实际上是新问题导致了药物疗效显得不再那么明显，所以我们这个时候更多要观察病人，各种各样的检查，观察疾病发生了什么变化，有时候需要增加针对这个新问题的药物。  记者：最后请王教授总结一下对高血压这个病的看法! 王继光：我是不相信高血压能根治的，因为即便是30岁能根治，你怎么能保证我70岁的时候动脉不硬化，不会出现一个新的高血压呢，所以这种说法是有问题的，你只能说它解决了一个阶段的问题。韩委员长说高血压不是一个病，我把这句话一个字不改的重新念一遍，高血压不是一个病，高血压是多种疾病的共同临床表现，它背后有代谢的问题，有精神心理的问题，有动脉硬化的问题，有神经内分泌问题，有肾脏和心脏的问题，它是一个非常复杂的问题，它是很多种疾病，在英文里面，它不叫一个disease，而是diseases，或者是disoders，包含很多的diseases，it's not a single disease。这是高血压要面对的很多的问题，所以在治疗过程中不能仅以控制血压为目的，控制血压的同时还应尽可能地降低或保护相关靶器官的功能。 |
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