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一、降压药的应用原则 降压药物应用应遵循下列四项原则 ： ①剂量原则：一般人群采用常规量，老年人从小剂量开始 ； ②优先原则：优先选择长效制剂（从长时疗效和平稳性考虑）和固定复方制剂（从依从性考虑）； ③联合原则：联合用药（2 级高血压或高危人群）； ④个体化原则：依据不同合并症和患者对药物不同的耐受性给予个体化用药。 （1）剂量原则：一般患者采用常规剂量 ；老年人和高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐渐增加剂量。左室肥厚和微量白蛋白尿患者选用 RAAS 抑制剂时宜逐渐增加至负荷剂量。 （2）优先原则：优先使用每日 1 次给药而有持续 24 小时降压作用的长效制剂，以有效控制夜间和晨峰血压，更有效地预防心脑血管病并发症的发生。如使用中、短效制剂，则需每日 2 ～ 3 次给药，以达到平稳控制血压的目的。对需要联合治 疗的患者，为了提高治疗达标率和患者依从性，优先推荐单片复方制剂。 （3）联合原则：对单药治疗未达标者或 2 级以 上高血压患者原则上可采用联合治疗方案；对老年 患者起始即可采用小剂量 2 种药物联合治疗，或用 固定复方制剂。 （4）个体化原则：根据患者合并症、药物疗效 及耐受性，同时考虑患者个人意愿及长期经济承受能力，选择适合患者个体的降压药物。 二、利尿剂
对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯噻嗪 12.5 ～ 25 mg 或吲达帕胺 1.25 mg 或 1.5 mg）作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用 ACEI、ARB 或 CCB。由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药 2 ～ 4 周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查1 ～ 2 次即可。联合应用利尿剂与 ACEI、ARB治疗可降低低血钾发生率。痛风是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。 常用利尿剂的单药应用见表 1  三、钙通道阻滞剂 1.适应证 ：CCB 降压疗效强，药效呈剂量依赖性，适用于轻、中、重度高血压，其中二氢吡啶类 CCB 优先选用的人群包括 ： （1）容量性高血压（如老年高血压、单纯收缩 期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压）患者，而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者的病理生理特点。大量的临床循证研究和临床实践 证实，CCB 降压作用不受高盐饮食影响，尤其适用于生活中习惯高盐摄入和盐敏感性高血压患者。 （2）合并动脉粥样硬化的高血压（如高血压合 并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病）患者。 2.禁忌证 ：二氢吡啶类 CCB 可作为一线降 压药用于各组年龄段、各种类型的高血压患者，疗效 的个体差异较小，只有相对禁忌证，无绝对禁忌证。 （1）二氢吡啶类 CCB 具有明确的血管扩张作用，短、中效 CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快。相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。 （2）由于非二氢吡啶类 CCB 的心脏亲和性及 其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负性传递作用，维拉帕米与地尔硫䓬应禁用于二至三 度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。 3.临床用药注意事项 （1）CCB 扩张血管降压，短、中效 CCB 在扩 血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制剂，以达到降压平稳持久有效，同时不良反应小，患者耐受性好，依从性高。 （2）非二氢吡啶类 CCB——维拉帕米与地尔硫䓬均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。 （3）非二氢吡啶类 CCB 有明显的负性传导作用，合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。同时，非二氢吡啶类 CCB ＋ β 受体阻滞剂可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。 4.单药应用与联合治疗方案推荐 （1）CCB 通过松弛血管平滑肌、扩张血管而 降低血压，此类药几乎适用于所有类型的高血压患者，降压效果明确，控制血压达标率较高。 （2）CCB 对代谢无不良影响，更适用于糖尿 病与代谢综合征患者的降压治疗。 （3）临床主要推荐应用的以 CCB 为基础的优化联合治疗方案包括： ①二氢吡啶类 CCB ＋ ARB； ②二氢吡啶类 CCB ＋ ACEI； ③二氢吡啶类 CCB ＋ 噻嗪类利尿剂； ④二氢吡啶类 CCB ＋ β 受体阻滞剂。 （4）以长效二氢吡啶类 CCB 为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好，CCB ＋ RAAS 抑制剂，前者直接扩张动脉，后者通过阻断 RAAS，既扩张 动脉又扩张静脉，同时 CCB 产生的踝部水肿可被 ACEI 或 ARB 消除。 常用 CCB 的单药应用见表 2  四、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
2.禁忌证 （1）ARB 可致畸，禁用于妊娠高血压患者。 （2）ARB 扩张肾小球出球小动脉，导致肾小球滤过率（GFR）下降，肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用。 3.临床用药注意事项 （1）ARB 扩张肾小球出球小动脉作用强于扩张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压下降，肾功能减退，GFR 降低，血肌酐和血钾水平升高。因此，对慢性肾脏病（CKD）4 期或 5 期患者，ARB 初始剂量减半并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥265μmol/L（3 mg/dl）者，慎用ARB。 （2）单侧肾动脉狭窄患者使用 ARB 应注意患侧及健侧肾功能变化。 （3）急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始（约常规剂量的 1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加至患者能够耐受的靶剂量。 （4）对高钾血症和肾损害患者，避免使用 ARB＋ ACEI，尤其是 ARB ＋ACEI ＋醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）。 （5）ARB 致咳嗽的发生率远低于 ACEI，但仍有极少数患者出现咳嗽。 4.单药应用与联合治疗方案推荐 （1）常规剂量 ARB 可使 1 ～ 2 级高血压患者的血压平均下降 10/5 mmHg，降压效果与 ACEI、CCB、β 受体阻滞剂及利尿剂相当 ；剂量翻倍，血压进一步下降 30% 左右。基础血压越高，ARB 降压幅度越大。因此，对于 1 级中青年高血压，尤其是 ARB 强适应证人群，可优先选用单剂量 ARB ；4 周后血压不达标者，可增加至足剂量或联合利尿剂或 CCB。 （2）对于 2 级以上高血压患者，起始联合治疗（ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB）4 周后血压仍不达标者，可增加 ARB、CCB 或利尿剂的用量，或三药联合如 ARB ＋ CCB ＋利尿剂，4 周后血压仍未达标，应通过 24 小时血压监测或家庭自测血压，排除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用 β 受 体阻滞剂或 α 受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂（螺内酯），有时仅需改变服药时间，如将 ARB 改为晚上服用即可控制夜间或晨起高血压（时间治疗学），尤其对高血压合并糖尿病、高血压合并 CKD 或高血压合并肥胖等患者 ；如血压仍不达标建议转高血压专科进一步诊疗。 （3）ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB 均是各国 高血压指南推荐的优化联合方案，因为双药降压机制不同，互补性强，ARB 可抑制噻嗪类利尿剂所致的 RAAS 激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少ARB 扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强 ARB 疗效。同样，ARB 也可抑制二氢吡啶类 CCB 引起的 RAAS 激活和下肢水肿等不良反应。二者优化联合降压效果增强，不良反应减少。 （4）降压治疗的核心方式是 24 小时降压达标 并长期保持。个体化选择降压方案是降压治疗的基本原则，不同降压方案均有其适合的高血压患者。ARB ＋利尿剂适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者，而ARB ＋ CCB 优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并冠心病、高血压合并 CKD 或外周血管病患者。ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB组成的固定复方制剂可明显提高治疗依从性和降压达标率，是高血压治疗的必经之路。目前不推荐ARB ＋ β 受体阻滞剂，避免使用 ACEI ＋ ARB 联合治疗，因为 ARB ＋ β 受体阻滞剂降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1 ＋ 1 ＜2）；而 ACEI ＋ ARB 有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。 常用 ARB 的单药应用见表 3  五、血管紧张素转化酶抑制剂 1.适应证 ：适合于 1、2、3 级高血压，虽然 高血压药物治疗的获益主要源于血压下降，但根据患者靶器官损害情况以及合并临床疾病的差异，选择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官。 ACEI 主要适用于下列高血压患者 ： （1）合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者：ACEI 通过降低心室前、后负荷，抑制 Ang Ⅱ的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒 张功能。 （2）合并左室功能不全的患者 ：ACEI 可减轻 心脏后负荷，抑制 RAAS 激活。 （3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、 蛋白尿或微量白蛋白尿的患者 ：ACEI 能够降低肾血管阻力，增加肾脏血流。 （4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾 病或冠心病高危的患者：ACEI 能够延缓动脉粥样 硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生， 减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前列环素的生成，拮抗 Ang Ⅱ诱导的血小板凝集。 2.禁忌证 ：ACEI 具有良好的耐受性，但仍 可能出现罕见而危险的不良反应，其禁忌证如下 ： （1）绝对禁忌证：①妊娠 ：ACEI 可影响胚胎 发育，育龄女性使用 ACEI 时应采取避孕措施；计划妊娠的女性应避免使用 ACEI；②血管神经性水 肿：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应，危险性大；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应终身避免使用 ACEI；③双侧肾动脉狭窄：可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤；④高钾血症（＞6.0mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而导致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。 （2）相对禁忌证：①血肌酐水平显著升高（＞ 265 μmol/L）；②高钾血症（＞ 5.5 mmol/L）；③有症状的低血压（＜ 90 mmHg）；多见于心力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活的患者；④有妊娠可能的女性 ；⑤左室流出道梗阻的患者。 3.临床用药注意事项 （1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免 使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药（其中阿司匹林剂量≥ 300 mg 时）、激素等。 （2）应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐水 平及估算肾小球滤过率（eGFR）。由小剂量开始给药，在患者可耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗 2 ～ 4 周后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及 eGFR。若发现血钾水平升高（＞ 5.5 mmol/L）、eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% 以上，应减小药物剂量并继续监测，必要时停药。 （3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处 理，避免引起患者治疗依从性下降。 （4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加 量或采用联合治疗方案，禁止 ACEI 与 ARB 联合使用。 4.单药应用与联合治疗方案推荐 （1）ACEI 通过抑制 ACE 阻断 RAAS 发挥降 压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。 （2）ACEI 对糖脂代谢无不良影响，临床研究 证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者。 （3）联合降压治疗可发挥协同降压作用，并抵消或减轻不良反应。我国主要推荐应用的以 ACEI 为基础的优化联合治疗方案包括： ① ACEI ＋噻嗪类利尿剂：长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致 RAAS激活，并可能出现低血钾等不良反应；联用 ACEI 可抑制 RAAS，加强降压效果，并避免低血钾。 ② ACEI ＋ CCB：CCB 可直接扩张动脉，并可反射性引起 RAAS 激活增加，联用 ACEI 可扩张动脉及静 脉，并抑制RAAS 作用，ACEI 还可抵消CCB 所产生的踝部水肿。 常用 ACEI 的单药应用见表 4  六、β 受体阻滞剂 1.适应证：尤其适用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的高血压患者。 2.临床用药注意事项 （1）β 受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响存在争议。在与其他降压药物的比较研究中并未显示出 β 受体阻滞剂优势的卒中事件减少，这主要归因于 β 受体阻滞剂降低中心动脉收缩压和脉压的能力较弱。不同的 β 受体阻滞剂对中心动脉压的影响不同，β1 高选择性的 β 受体阻滞剂以及有血管舒张功能的 β 受体阻滞剂甚至降低中心动脉压。β1 高选择性的 β受体阻滞剂（如比索洛尔和美托洛尔）或兼有血管舒张作用的 β 受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛或奈必洛尔）可作为优先推荐使用，不建议老年高血压和卒中患者首选 β 受体阻滞剂，除外有 β 受体阻滞剂使用强适应证。 （2）对于合并心力衰竭的高血压患者，β受体阻滞剂均应从极小剂量起始，如比索洛尔1.25mg，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg，每日1次；美托洛尔平片6.25mg，每日2 ～ 3次；卡维地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受，每隔2 ～ 4周将剂量加倍，直至达到心力衰竭治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。临床试验的最大日剂量：比索洛尔 10 mg，美托洛尔缓释片200mg，美托洛尔平片150mg，卡维地洛50mg，但需依据患者的耐受情况决定。目标剂量的确定一般以心率为准。 （3）使用常规剂量 β 受体阻滞剂血压未达标，而心率仍≥80 次/分的单纯高血压患者可增加β受体阻滞剂用量。 （4）对不适宜的人群，但临床存在交感激活以 及心率加快（合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病）的高血压患者，需评估后使用 β 受体阻滞剂，并监 测血糖、血脂的变化。建议使用比索洛尔、琥珀酸 美托洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛或奈必洛尔。定期进行血压和心率的评估，有效进行血压和心率的管 理，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性。 常用 β 受体阻滞剂的单药应用见表 5  七、α 受体阻滞剂 1.适应证：α1 受体阻滞剂一般不作为治疗高血压的一线药物，该药的最大优点是没有明显的代谢不良反应，可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。 2.禁忌证 （1）α 受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、心律失常，诱发或加剧心绞痛，冠心病患者慎用。 （2）α 受体阻滞剂常见不良反应为体位性低血压、心动过速、鼻塞等，也可引起恶心、呕吐、腹痛、诱发或加剧消化道溃疡，少数患者出现嗜睡、乏力等中枢抑制症状，故体位性低血压患者禁用，胃炎、溃疡病、肾功能不全及心力衰竭患者慎用。 3.临床用药注意事项 （1）α 受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物，对于利尿剂、CCB、ACEI、ARB 等足量应用后，仍不能满意控制血压的患者，可考虑联合应用 α 受体阻滞剂。 （2）由于 α 受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。 （3）α 受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压，建议患者初始用药时于睡前服用。服药过程中需监测立位血压，预防体位性低血压的发生。 4.单药应用与联合治疗方案推荐 （1）如患者血压不能很好地控制，α 受体阻滞剂可与 β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB、利尿剂联合应用，但一般不作为首选，常在一线降压药 物联用后血压仍不达标时使用。 （2）与 β 受体阻滞剂联合用于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时，应注意用药顺序 ：先使用 α 受体阻滞剂，后使用 β 受体阻滞剂 ；停药顺序为 ：先停用 β 受体阻滞剂，后停用 α 受体阻滞剂。 （3）怀疑为原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂 4 周，停用 β 受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 2 周，停药期间的替代降压药物可选择特拉唑嗪、维拉帕米缓释片。 常用 α 受体阻滞剂的单药应用见表 6  八、传统固定复方制剂 1.适应证 ：传统固定复方制剂仍作为降压治疗的一种选择，适用于轻、中度高血压患者，亦可用于难治性高血压的三线、四线药物治疗。对于轻度高血压患者，可以使用传统固定复方制剂单药作为初始治疗，也可与其他新型降压药联合治疗中重度高血压，如与 ARB、ACEI 或 CCB 等联合。因传统固定复方制剂大多含噻嗪类利尿剂，所以，与 RAAS 抑制剂联用可以增强降压疗效。 2.传统固定复方制剂的不良反应和禁忌证 ： ①含有利血平的固定复方制剂：利血平主要是因促进胃酸分泌、抑制中枢神经及耗竭交感神经末梢儿茶酚胺而引起不良反应，尤其当长期、大剂量服用 时，不良反应发生风险增加。所以，溃疡病（消化道出血）患者及抑郁或有自杀倾向者应禁用 ；其他不良反应包括鼻塞、嗜睡、心动过缓，慎与单胺氧 化酶抑制剂联用。 ②含有可乐定的固定复方制剂：可乐定属中枢交感神经抑制剂，抑郁及有自杀倾向者慎用或禁用 ；其他不良反应包括口干、便秘、嗜睡，也不宜与单胺氧化酶抑制剂联用。 ③含有双肼屈嗪的固定复方制剂 ：除长期、大剂量服用时可能引起狼疮样皮肤改变外，双肼屈嗪为单纯血管扩张剂，可反射性交感兴奋，心率加快，心肌收缩力增强，故不稳定型心绞痛患者应慎用。 ④含有氢氯噻嗪的固定复方制剂 ：氢氯噻嗪促进尿钠钾的排泄，减少尿酸分泌，故可引起电解质紊乱 [ 低钾血症和（或）低钠血症及高尿酸血症 ]，甚至发生痛风。 3.注意事项： ①剂量不宜过大，以免发生不良反应。应选用小剂量或常规剂量 ；当血压不达标时，因其不良反应相对较多，故不建议增加剂量，最好选择联用其他不同机制的降压药； ②应了解复方制剂中的主要成分，以规避其相对或绝对禁忌证。复方制剂中常有 1 ～ 2 种或以上的主要成分，使用前应了解各成分及其主要的不良反应和禁忌证，避 免盲目、不恰当地使用，以及不合理地联合其他降压药，如珍菊降压片联合吲达帕胺（2 种排钾利尿剂联用）、复方利血平片联合 β 受体阻滞剂（2 种药物均减慢心率）等 ；③传统固定复方制剂之间不宜联合，因其主要成分大都相同或相似，联合应用非但不能增加降压疗效，反而使不良反应叠加。如复方利血平片与珍菊降压片联用，利血平与可乐定均具有中枢抑制和减慢心率作用。因此，两药联合可增加抑郁及自杀的风险。 4.单药应用与联合治疗方案推荐 （1）传统固定复方制剂的单独应用 ：尽管大多 数传统固定复方制剂缺乏循证依据，其药物组分又大多不是高血压指南推荐的常用降压药，但其价格低廉，能有效降压，故在经济欠发达地区仍可以作 为无明显靶器官损害的轻、中度高血压患者降压治疗的一种选择。 （2）传统固定复方制剂与其他降压药的联合：因传统固定复方制剂的主要成分为噻嗪类利尿剂及其他 3 ～ 4 线用药，如外周交感神经阻滞剂利血平、 单纯血管扩张剂双肼屈嗪、中枢性降压药可乐定等，所以，传统固定复方制剂可与其他常用的新型降压药联合用于单药降压未达标者，或用于难治性高血压的联合治疗，如在应用 ARB、ACEI、CCB 等治疗时，血压不达标者可加用传统固定复方制剂，如珍菊降压片、复方利血平氨苯蝶啶片、复方降压片等，其降压作用肯定，且具有价格低廉的优势。 总之，传统固定复方制剂降压疗效和安全性均 较好，尤其价格低廉，因此在我国基层临床应用仍很普遍。但是，在传统固定复方制剂的主要降压成 分中，除利尿剂外，均非高血压指南推荐的常用降 压药，对靶器官保护及改善预后的循证依据不足。因此，传统固定复方制剂主要是满足某些高血压人群的治疗需求 ；其次，可作为现代高血压药物治疗的一项补充。 九、新型固定复方制剂 1.应用原则 ：应根据患者的初始血压水平、适应证及患者的耐受程度选择药物，同时需要考虑治疗的费效比。新诊断的 2 级以上高血压患者（收缩压≥ 160 mmHg 或舒张压≥ 100 mmHg），超过目标血压 20/10 mmHg 的高血压患者，可在起始治疗时即使用单片复方制剂。目前正在接受降压药物治疗但尚未使用单片复方制剂者，可考虑根据患者血压水平换用或加用复方降压药物。血压水平在140 ～ 159/90 ～ 99 mmHg 的 1 级高血压患者可直接换用单片复方制剂 ；而血压＞ 160/100 mmHg 的2 级或 2 级以上高血压患者也可选择在单药治疗的基础上加用合适的复方降压药物。目前国内上市的多效丸类药物分别有降压药物＋他汀类与降压药物＋叶酸的固定复方制剂，用于高血压患者并作为心脑血管病的一级预防药物。 应根据患者病情选择复方降压药物的种类，此时既要考虑患者血压升高的类型，也要充分考虑患者的并发症等情况。已接受降压治疗的患者，治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据，如服用 ACEI 出现咳嗽的患者应选择ARB 复方制剂 ；使用 CCB 出现踝部水肿的患者则应选择利尿剂组成的复方制剂 ；相反，如有痛风、肌酐水平较高或明显低血钾倾向则应尽可能避免选择噻嗪类利尿剂组成的复方制剂。 在使用单片复方制剂后血压仍不能控制时，可选择增加复方制剂的用量，也可以加用第 3 种降压药物，即 RAAS 抑制剂、CCB 与噻嗪类利尿剂 3 种药物联合使用。单纯的 1 级高血压不宜应用新型单片复方制剂作为初始治疗，合并多种临床疾病的虚弱人群或高龄老年患者，出于安全性考虑，选择新型单片复方制剂宜慎重。使用新型单片复方制剂时需要综合考虑价格因素，其中包括医保支付及患者的承受能力，评估长期治疗和诊断的综合费用。 2.方案推荐 （1）ACEI/ARB ＋噻嗪类利尿剂的固定复方制剂 ：噻嗪类利尿剂的不良反应是激活 RAAS，可导致不利于降压的负面作用。而与 ACEI/ARB 联用则抵消此不利因素。此外，ACEI 和 ARB 由于可使血钾水平略有上升，从而能够防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ARB/ACEI ＋噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。目前，此类药物的组方中噻嗪类利尿剂含量较低，如氢氯噻嗪低于 12.5 mg，吲达帕胺低于1.25 mg，以避免低血钾及其他代谢不良反应的发生。 （2）二氢吡啶类 CCB ＋ ACEI/ARB ：前者具有直接扩张动脉作用，后者通过阻断 RAAS，既扩张动脉，又扩张静脉，故两药具有协同降压作用。二氢吡啶类 CCB 常见的不良反应踝部水肿，可被ACEI 或 ARB 消除。CHIEF 研究表明，小剂量长效二氢吡啶类 CCB ＋ ARB 初始联合治疗高血压，可明显提血压控制率。此外，ACEI 或 ARB 也可部分阻断 CCB 所致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。 新型固定复方制剂的组合成分、剂量、用法及不良反应见表 7  十、中枢性降压药 1.注意事项和用法用量 （1）第一代中枢性降压药 ：如可乐定，在下列患者中慎用：①脑血管病患者 ；②冠状动脉供血不足患者 ；③近期心肌梗死患者 ；④窦房结或房室结 功能低下患者 ；⑤雷诺病患者 ；⑥血栓闭塞性脉管炎患者 ；⑦有精神抑郁史者 ；⑧慢性肾功能障碍者，其血浆半衰期达 40 小时。用法用量 ：口服给 药剂量为 0.6 mg/ 次，2.4 mg/d。轻、中度高血压患者：起始 0.075 ～ 0.1 mg/ 次，2 次 / 天；间隔 2 ～ 4天后可按需每天递增 0.075 ～ 0.2 mg，维持量为0.075 ～ 0.2 mg/ 次，2 ～ 4 次 / 天。严重高血压需紧急治疗时 ：起始剂量为 0.2 mg，以后每小时 0.1mg，直至舒张压控制或用药总量达 0.7 mg 时可用维持量。 （2）第二代中枢性降压药 ：莫索尼定和利美尼 定均作用于咪唑啉受体，临床研究证实，口服利美尼定 1 mg 的降压作用持续 12 小时左右，剂量增至2 mg 后降压效果可维持 16 小时左右，剂量增加至3 mg 后时间延长至 20 小时左右，提示在安全浓度范围内，降压效果与剂量呈正相关。用药后极少出 现体位性低血压，头晕、恶心症状也较少见。利美 尼定常规用量为 1 mg/d 或 1 mg/2d，稳定用药 4 ～ 6 周后逐渐减量至低剂量维持。 2.方案推荐 （1）常与其他降压药物配合作为二、三线治疗用药。由于不良反应明显，且与剂量相关，现已少用。 （2）主要用于治疗轻、中度及难治性高血压，第二代中枢性降压药克服了第一代降压药的许多不良反应，对血流动力学的影响相对较小，现多与其他降压药物联用，作为降压治疗的联合用药。 （3）推荐甲基多巴为妊娠高血压的首选降压药物。 常用中枢性降压药的单药应用见表 8  |
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