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 第五届全国药物治疗学学术年会于 2011 年 8 月 13 日在复旦大学附属中山医院举行 在“第五届全国药物治疗学学术年会——高血压病的合理用药“会议期间，专家基于病例对抗高血压药物的合理应用进行了分析和点评。现将病例分析摘要整理，供大家分享，病例解析的目的仅在于提高高血压病的合理治疗，无个案针对性。
案例 1 患者：男性，70 岁，高血压、冠心病、慢性心功能不全。
处方：尼群地平 10mg，口服，每日三次；福辛普利 10mg，口服，每日一次；吲达帕胺 2.5mg，口服，每日一次。
三周后随访，血压 140/76 mmHg，HR 82 次 / 分；活动后气急。
分析：
①2009 年美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏学会（AHA）《成人心力衰竭诊疗指南更新》再次建议β受体阻滞剂（比索洛尔、缓释美托洛尔、卡维地洛）用于所有症状稳定的心衰患者。除非有禁忌证，该患者应该加用β受体阻滞剂。
②二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB）对心衰患者并不适应，甚至相对禁忌，如作为降压治疗必须继续使用时，可选用长效制剂，并联合使用β受体阻滞剂。 案例 2
患者：女性，72 岁，发现血压升高 10 年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后 2 小时血糖 9.2 mmol/L。
长期服用倍他乐克 25mg 每日二次 + 氢氯噻嗪 25mg 每日二次，血压 150-170/80-90 mmHg 波动。
颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24 小时尿蛋白定量 186mg。
分析：
①该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。
②钙拮抗剂（CCB）+ 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB 对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB 能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI 虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI 同样适用于老年高血压患者。如果 CCB+ACEI 不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。 案例 3 患者：男性，70 岁，诊断为原发性高患者，男性，70 岁，诊断为原发性高血压 10 年、2 型糖尿病 6 年，尿蛋白阴性，否认痛风史。
既往服用多联降压药，血压控制欠佳。
目前服用药物贝那普利 10mg，每日一次；硝苯地平缓释片 20mg，每日两次；替米沙坦 40mg，每日一次；可乐定 75μg，每日三次。
血压仍在 160~170/70~80 mmHg 波动，且伴有双踝部水肿。
分析：
①ONTARGET 研究显示，对于高危心血管疾病患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+ 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的心血管益处并不优于单用 ACEI 或 ARB，但不良反应的危险增加 255%。基于现有循证医学证据，仅重度心力衰竭与蛋白尿性肾病患者可以考虑接受 ACEI+ARB 联合治疗。该患者没有必要同时应用这两类药物。
②糖尿病患者联用药物，血压仍不能达标的情况下，除非有禁忌证，都应该加用利尿剂治疗。为使该患者血压达标，须加用小剂量利尿剂。
诊治经过：调整治疗方案，加用小剂量利尿剂（吲达帕胺）后，血压稳定在 140~145/65~70 mmHg。 案例 4 患者：女性，42 岁，血压升高 5 年，波动于 140~160/80~110 mmHg。
近 2 年服用珍菊降压片一粒，每日三次；吲达帕胺 2.5mg，口服，每日一次。
反复双下肢乏力半年，查血钾最低 3.0mmol/L。
分析：
在复方降压药中，新型的固定低剂量复方制剂多是以利尿剂为基础的联合用药。我国传统的复方降压制剂中也大多含有利尿剂成分。如珍菊降压片每片含氢氯噻嗪 5mg。在使用复方制剂时，再加用利尿剂则会加重低血钾等不良反应。
诊治经过：排除继发性高血压后，停用珍菊降压片。在服用吲达帕胺的基础上加用厄贝沙坦 150mg，每日一次，二周后患者血压降至 140/85 mmHg，血钾 3.8 mmol/L。 案例 5 患者：男性，47 岁，高血压 6 年。
长期服用卡托普利 25mg，每日两次；尼群地平 10mg，每日一次。每天上午测血压均在 140/90 mmHg 以下。
近期心超提示左室肥厚，24 小时动态血压监测显示 24 小时平均血压为 144/96 mmHg，夜间平均血压 139/94 mmHg。昼夜节律小时，血压波动大，上午 8~11 点血压在 115~135/70~85 mmHg 之间，其他时间的血压（尤其是夜间血压及清晨血压）均控制不佳。
分析：
①动态血压较之诊所血压的优势之一是能观察 24 小时的血压变化情况，发现隐蔽性高血压。该患者服用的药物均为中短效药物，每次到诊所就诊时均在降压药物作用达峰时间，故诊所血压正常。但由于药物作用维持时间短，且服药次数不足，血压波动大，夜间血压及清晨血压控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官损害。
②使用中短效降压药物，每日至少服药 2~3 次，血压控制可相对平稳。对于该患者应尽可能选用长效药物。
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