刘观涛按： 有微信读者来信，希望能够通过本微信号，“收看现场实录”版的名医诊疗现场。 今天就刊发我非常喜欢的湖南中医药大学熊继柏的诊疗实录（选自中国中医药出版社《名师临床带教与四大经典汇通》）。 谈起我所最喜欢的当代四位医家“中日友好医院冯世纶教授、河北中医学院李士懋教授、湖南中医药大学熊继柏、江西中医学院姚梅龄教授”，我今天想和大家倾心交流，一吐为快！ 以下，是我思考多年的感受，和大家分享：
刘观涛原创: 我劝“辨证”重抖擞，不拘一格降“传承” 刘观涛 虽然众所公认“辨证论治”是中医临床的灵魂，然而，在诸多中医著作（医论、医案）之中，却多见以“病症”分类（如：咳嗽、下利、高血压、闭经……常见于中医内外妇儿各科分类）的专著，而少见以“病机”分类（如：病性：气虚、实热、寒湿……病位：表证、上热下寒、肝肾阴虚……）的专著。类似现代伤寒大家刘渡舟以“湿证论”、“水证论”、“火证论”、“津液链”……详解湿证、水证、实热（火）证、津液证……，清代名医唐宗海以《血证论》详解血证，乃至金代名医李东垣以《脾胃论》详解脾胃证的“病机专著”真是屈指可数、凤毛麟角！ 从“病机”入手，能让人掌握辨证论治的精要，可谓“执简驭繁、一通百通”，此为中医的“根本”；从“病症”入手，能让人学习常见疾病的“辨证分型”，从另一种角度掌握辨证论治，亦为中医的“根本”也。从“病机”入手犹如辨证经纬之“经”；从“病症”入手犹如辨证经纬之“纬，”两者相辅相成，均不可偏。 然而，当代中医临床家的著作，大多以“病症”分类而较少以“病机”分类，使得辨证论治之“经纬”出现偏颇。清代思想家、文学家龚自珍有句名诗：“我劝天公重抖擞，不拘一格降人才。”对于这首名诗，我做了如下改动：我劝“辨证”重抖擞，不拘一格降“传承”。——希望中国当代临床大家能够更多从“辨证”（病机）的角度，在中医传承之路上走得更快、更远！ 熊继柏教授就是极好的范例！ 让我们看下文：
八纲辨证为总纲，各类辨证大融会 ——湖南中医药大学熊继柏教授临床带教实录
熊继柏,男，1942年生，湖南中医药大学教授，博士生导师，13岁开始习医，16岁行医，1999年被湖南省人事厅、卫生厅评定为湖南省名中医。；2006年应邀赴非洲为阿尔及利亚总统看病，获得了很好的疗效。
病例 附骨疽（慢性骨髓炎） 【病情介绍】 薛某，男，49岁，香港人，。 因“左足皮肤反复破溃渗液4年余”入院。患者2002年9月在蒙古旅游时由于天气干燥致左足外下方皮肤裂开并感染，于当地医院治疗1周后症状无缓解，遂回香港诊治，X片提示左足第四趾骨感染，行左足第四趾切除术，切口愈合，但足外侧有一窦口未愈，有少量渗液，一直在门诊换药治疗。入院症见：病人双足畸形，行走不便，跛行，左足底皮肤破溃渗液。 [熊继柏开场白] 中医辨证很复杂，脏腑辨证、经脉辨证、气血津液辨证，还有伤寒六经辨证，还有卫气营血辨证，还有三焦辨证，其实归根结底就是一个东西：八纲辨证。虽然从各个不同的角度来阐述，无论是外感的，还是杂病，但是归根结底就是一个八纲辨证。 我们年轻的医生去看病，学起来好像很零乱，但要融会贯通的，有个基本点，就是八纲辨证。八纲中阴阳是戴帽子的，只是分类而已，基本的落脚点还是在表里寒热虚实。 简单一点讲，临床的病证特别复杂，我们一定要养成这个辨证习惯。当然在病房就有这个余地，在门诊上你没有这个余地，一个下午要看六、七十个，哪有时间去想是三焦辨证还是卫气营血辨证……，我有个死办法，就两条标准，当然不是绝对的，不可能达到100%。 第一个是疾病的性质，也就是病邪性质，比如肿瘤病，是寒，是热，是痰，是瘀……，这是要搞清楚的。 第二就是部位，它的病变部位，我们讲的部位不是解剖部位，不像西医学讲的微观，因为我们不是微观的学说，不是要动刀子，我们讲的整体部位，中医的整体部位是以脏腑经络为部位，是以表里上下为主要的病位。那么就应该弄清是哪个脏腑系统，是哪个经络系统，是表还是里，是上还是下，大概的部位啊！ 我们首先要搞清这二点。第一性质，第二部位。年轻人当医生，你不妨学学我这方法，这是最简便的方法，你把这个方法掌握了，就抓住了辨证的要领，那么一个病人到你面前三两下就能把他搞清楚了。只有你大的方向清楚了，才不会产生错误。 我经常说：我们中医本来就够复杂的了，现在还有不少的中医，甚至于号称中医学家的人，把中医人为的复杂化。很容易让后人一看到就怕它，一看到就往后退缩，进一步退三步，还怎么学中医啊？！
【查房实录】 熊教授：他有时候别的地方也溃烂吗？ 医 生：其他地方现在没有。 熊教授：始终就在这一个地方？ 医 生：始终就在这一个地方，从一开始就在这个地方。 熊教授：他脚趾变形是原来就有的吧？ 医 生：对，以前就有。 熊教授：这里是不是动刀的地方？ 医 生：这个地方97年的时候也有感染，第四趾是切掉的。 熊教授：那就是原来这个地方也患过这个毛病，现在就这个地方反反复复烂了4年，4年以前另一只脚也发生过是吧？ 医 生：是的，那一边97年以后就没有再发。 熊教授：那他双脚的溃烂病史实际不止4年了，是不是啊？97年这只脚搞过，4年前这只脚又开始了，对不对？ 医 生：是的。 熊教授：我讲话你听得懂吗？ 患 者：4年前这只脚疼，很短时间就好了。 熊教授：你自己有什么感觉？疼不疼？ 患 者：不大疼。 熊教授：烧不烧？ 患 者：不大烧。 熊教授：麻不麻？ 患 者：不会麻。 医 生：熊教授，现在打开伤口吗？ 熊教授：好的，我看看流的是什么东西，是血还是脓。 医 生：流的水，是稀水。 熊教授：你不感觉怎么疼，是吧？ 患 者：不疼。 熊教授：不疼，哦。好，我看清楚了，看清楚了。 医 生：现在我们每天用中药给他内服和泡脚，脚的温度比以前暖和一点。 患 者：以前伤口外面都是死皮，现在死皮都脱掉了，现在晚上睡觉感觉到温暖多了。 熊教授：我看你精神挺好的，只是双脚有问题，而且只是左脚有问题，那只现在没问题吧？ 患 者：没问题。这伤口不愈合，愈合以后他又发作。以前我是抽烟的，现在戒掉了。 熊教授：全身会不会出现有时候发热、有时候怕冷的感觉，没有吧？ 患 者：没有。 熊教授：不太疼，也没有感觉发热、发冷，有感觉吗？ 患 者：没有，没有。有时候有感染的时候差一点。 熊教授：感染的时候发热吗？ 患 者：有发热的。反反复复4年了，不能彻底的好，好一段时间，坏一段时间。 熊教授：喝酒吗？ 患 者：现在没喝，以前喝。 熊教授：我看看脉，躺着，睡下。[脉细而略数（六至），重按有力]那么壮实的，当老板是吧？ 患 者：不是，不是，帮人家打工的。 熊教授：我看看舌头。[舌苔薄黄，而且还比较干，没有多少津液]口干吗？ 患 者：口干。 熊教授：小便黄吗？ 患 者：喝水多了就不黄，不喝水就黄。 熊教授：口里觉得干？口里不苦吧？ 患 者：干，早上起来好干。有时候苦，有时候不苦。 熊教授：我再看舌头，翘起来我看看。好，帮你想想办法。 患 者：谢谢。
【名师带教】 熊继柏：这个病人的印象是这样，双足溃烂，四年以前已经溃烂了一个脚，四年以后又溃烂一只脚，这说明病史还是挺长的。估计这四年以来没有停止过，反复发作的溃烂，流淡红水，这是一个很明显的症状。经过多次的治疗措施，还得不到解决。从它的形状来看，有两个特点，一个特点是双足都发黑，紫黑，按照中医的分析，无疑是瘀血，脉络瘀阻，这个结论是肯定不变的，因为局部颜色紫黑，肯定是脉络瘀阻；第二个，他发的部位，溃疡的部位始终围绕着足趾，不论是外侧也好，内侧也好，拇趾也好，其他趾也好，始终是围绕着足趾，所以你们原来诊断下的“脱疽”，可以说是完全准确的，这是他发病的两个特点。 他最主要的、最突出的一点是四年以来反复发作，这是为什么？这就是他的关键所在，他四年来为什么反复发作呢？它肯定是在深部，不在浅表，因为局部的脉络瘀阻，他的血液循环不畅通，深部的溃疡解决不了，为什么会解决不了？ 从脉象上看，本来是细脉，这是虚的证候，可是重按还比较有力，并且还六至，应该是进入数的征象了，就是细而略数，重按有力。 按照中医的分析不能讲是炎症，应该讲是虚。为什么瘀阻？气虚。为什么反复不愈呢？当然是气虚造成血瘀。他是因为气虚造成了血液循环不畅通，形成了脉络瘀阻。所以他的病的焦点应该是气虚、血瘀，造成足部局部的脉络瘀阻，是这样形成的脱疽。 按照中医辨证，对于这个病要搞清寒热。虚实已经搞清了，一个气虚，一个血瘀。按常规来说，这通常多为阳虚，应该用阳和汤。可是我刚才发现这个病人有一个特点，就是舌苔薄黄，而且还比较干，没有多少津液，因此我反复问他两次是不是口干，他两次回答都是口干，而且偶尔还苦，而且在这个舌的中间还有薄黄苔，因此这个人不是寒证。脉象细而略数、重按有力，因此，这肯定不是一个阳和汤证。 怎么解决这个问题呢？清热解毒，用四妙勇安汤。脱疽的正方是四妙勇安汤，我相信你们已经用过了，这是专门治脱疽的正方，但如果光用四妙勇安汤显然不够，因为不能从根本上解决他气虚和血瘀的问题。那么现在第一要解决气虚和血瘀这个病的根本，第二要解决脱疽这个标。 因此，我出两个方，一个气虚造成血瘀，所以用“黄芪透脓散”。第二个要清热解毒，所以用“四妙勇安汤”。黄芪透脓散也好，四妙勇安汤也好，祛瘀的力度还不够，因此再加两味药：“煅乳香和煅没药”。这个处方就这样形成。因为他有四年的病史了，前面不算的话现在也已经有四年了，这个时间已经够长的了，所以这个病绝对不是一付两付药可以解决问题的，少则30付，多则60付，先开30付吧。 外洗方呢，就用吴鞠通的三黄二香散加银花甘草汤。 这个病人就这么处理。 刘观涛按： 有人会问：到底先辨病位还是先辨病性？对于病性，先辨六经？还是先辨八纲？还是先辨气血津液之虚实？还是先辨方证呢？…… 其实，正如同一个人走路既要迈左脚，又要迈右脚。是先迈左脚，还是先迈右脚呢？这要看你的习惯，不必强求。中医诊病的时候，也是如此，先辨病位还是先辨病性都可以，但是，一定最终把病位和病性都辨出来。对于各种病性，也不局先后，先辨什么都可以，但也要分别辨出来，如果病案中存在这种病性的话。 以上案为例，熊老的辨证进行简要归纳如下： 双足溃烂，四年反复发作，双足都发黑，紫黑，病性是“血瘀”。 溃疡的部位始终围绕着足趾，病位是“足部之经络”。而且肯定是在深部，不在浅表。 脉细而略数，重按有力，这种脉象为虚实交错之象，脉细为“虚”，脉重按有力为“实”。 脉数，舌苔薄黄，而且还比较干，没有多少津液，口干，而且偶尔还苦，病性为“热”。 综合而言，病机为虚实交错、血瘀、热。“热毒为标，虚与血瘀为本”。 四年来反复发作，为气虚不能托毒外出，同时气虚则血瘀，造成血行不畅。 虚——黄芪透脓散 实：血瘀——煅乳香和煅没药；热（毒）——四妙勇安汤 临床上常见的病机，无非不过虚实、寒热、气津血等“八纲”为主，尽可以在脑海中对这些主要病机做“闪电式排查”。初上临床者，甚至可以有意识地“逐个分析八纲，不可漏过一个”。这是“辨病机”的方便法门，虽然看似笨拙，实际上无论哪个临床家，在看病过程中，都会在脑海中风驰电掣地对主要病机进行“闪电式排查”。只不过很多人因为运用熟练而不觉察而已，就像我们已经习惯了走路，就会无需刻意设计走路时如何迈腿、多大幅度、多快速度等细节，一切都已进入“下意识”的自由状态。 向熊教授提问：你给我们讲辨病位、病性，但很多疑难病“小三阳”没症状，病位在肝，不会辨病性，你会怎么治疗呢？ 熊教授回答：这是一个临床的同志，为什么我这么说呢？因为这是一个临床的实际问题。很多的乙肝，“小三阳”也好，“大三阳”也好，就是没有症状。没症状我开不出处方，总要问出一个症状来，至少有没有容易疲倦，总要考虑它是在肾、在肝、还是在脾，甚至有没有影响到神，或者有湿、或者有热，总要找出一个特点来的。没有特点是无法治疗的，中医治病必须把特点抓住。但是乙肝毕竟是肝病。我们辨证的范围，第一是肝，第二是脾。除此之外，第一是湿，第二是热，这是最重要的，也就是病位和性质的确定。我们辨什么病都要有一个基本的范围。你如果心中没数，那你就真的跑到太平洋去了，东南西北你都搞不明白。那是无处辨证的。所以我前面讲看病一定要有扎实的理论功底。就是说我们对于一些常见病要心中有数。感冒有几种，头痛有几种，咳嗽有几种，气喘有几种，胃痛有几种，腰痛有几种……这个东西我们要了如指掌，不仅是它的主症，而且还有它的主方，超出了常见的规律之外，我们再想思路就明确了。你如果连基本的东西都不清楚，那你怎么辨证？感冒中医辨证风寒，风热，夹湿，夹燥，夹实，气虚，阳虚……几种你没掌握，你说病人来了你怎么治？你只能给他开速效伤风胶囊、白加黑？搞的稀里糊涂治不好病。我们对中医内科要了如指掌，头痛有外感，有内伤，外感头痛有风寒、风热、风湿三种，你怎么辨证呢？它的主证是什么？它的主方是什么你清楚吗？内伤的有肝阳头痛，痰饮头痛，瘀血头痛，偏头痛，还有气虚头痛，还有血虚头痛，你要清楚。你这个弄不清楚怎么治头痛？那你就一律给去痛片，那你脑子里面不要装东西了！那不行的。 [新读者请看：本公众号简介] 中医师承学堂订阅号 本公众号由中国中医药出版社《中医师承学堂》主编刘观涛主持。最大特色：独家推出系列化的“经典中医课程”。包括：中医基础班（孔伯华伤寒温病学派）、医师专业班（胡希恕谨守病机学派）。随到随学，循环开班。 学习方式：以书为师，同修中医；日行一善，分享欢喜。 本公众号倡导“我为人人，人人为我”，发起“中医志愿者”行动。凡本公众号的订阅读者，如果您愿意，皆可自动成为“中医志愿者”成员。所有的中医志愿者，均可免费参加“同修中医”课程（志愿活动方式不拘一格，和本微信读者分享自己学医感受心得、向好友转发推荐中医优秀文章……）。 志愿者可根据自己所做奉献，向本公众号申请升级为“优秀志愿者”，可享受“加V”待遇,能与授课专家团队互动问答（优秀志愿者的活动，如整理专家录音和文稿；把中文篇章翻译成英文、在大学组建中医师承小组、联络电台主播创建手机中医电台……“中医志愿者”报名官方邮箱zyzhiyuanzhe@sina.com]。 真诚欢迎您与本微信互动，只需要您直接给本微信发送信息，我就能第一时间收到，就这么简单！ 最后，发个“广而告之”：急召能够做图书排版、美术设计的志愿者。零起点“中医入门一点通”需要排版首批试用版样书。 |
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