虎门弟子医话·跟师学习心得——中医是怎样消灭致病微生物的（四）

    四、辨病前提下的辨证论治

    王三虎教授在《肺癌可从肺痿论治》等多篇文章、多场演讲中指出，现代中医学过分强调辨证论治的优势，忽略辨病论治的优势，强调中医治病是辨病前提下的辨证论治。中医所谓的“病”与“证”都是来源于四诊合参，鉴别症状，现阶段没有一个统一判断“病”与“证”标准，很难形成共识。《黄帝内经》是重视研究“病”的，设专篇专题讨论了热病、疟病、咳嗽、风病、痹病、痿病、厥病、太阴病、阳明病等，《伤寒论》、《金匮要略》《温病条辨》都是以“病”做为分篇依据的，是辨病与辨证有机结合的典范；当代经方大家胡希恕提出用六经八纲指导辨方证的经方辨治体系，冯世论教授探讨了方证的六经归类。例如桂枝生姜枳实汤治属太阳阳明合病证，大柴胡汤治属少阳阳明合病。

    从《伤寒论》、《金匮要略》原文看，六经是太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，属“病”概念，八纲是表里、阴阳、寒热、虚实属于“证”的概念，方证属于“病与证”的结合体。王三虎教授同时指出：“中医虽然以辨证论治为特点，但实质上大多数情况下还是在辨病论治的前提下才辨证论治的。”

    前贤对辨病论治的优势论述很多，只是没有引起我们足够重视。例如《素问·痹论》对痹病的病因、发病、病机、分类、预后与治则治法就有了立足整体的系统论述。重视病的研究，就是对病发展全过程的研究，系统的把握疾病的不同的发展阶段，特别是把握病的主导病机，确定病的主治方剂，提高全局性、预见性和主动性，不被表面现象所迷惑，发在机先，截断传变。例如王三虎教授提出“肺癌可从肺痿论治”，“结胸病是内脏恶性肿瘤的胸腹部转移”等观点，有效的指导肺癌、内脏恶性肿瘤的胸腹部转移等疾病的治疗，更多的是王三虎教授对各种肿瘤病机的深入研究，找到了针对病机治疗的有效方剂，极大的拓展了经方在肿瘤疾病的应用范围。特别是面对病机复杂的、基础病众多的危重疑难杂病，用合病用合方法治疗，最能体现辨病前提下辨证的优越性。

    没有辨病论治指导辨证、辨方证，以复杂对复杂，合病合方，面对症状繁多的肿瘤或者疑难杂病，只强调辨证论治，难免挂一漏万，顾此失彼。当然即使是普通疾病，辨病准确、辨证准确仍然是是提高临床疗效的必要前提。这里需要指出的是，这里的病是指“四大经典”中提出的中医“病”，如“痹、痞、痿……”《伤寒杂病论》中的“太阳病…厥阴病、百合病……”如果是和西医学接轨的现代医学病名，必须弄清楚西医病名的中医内涵，例如“肺癌可以肺痿论治”。

    有了辩病论治的大前提为什么还要辨证论治？辨证的具体内容有哪些？根据中医恒动观认为，疾病是变化的，辨证就是为变化中的“病”改变治疗方案提供证据。《伤寒论》、《金匮要略》辨证具体内容是“表里、阴阳、寒热、虚实”八纲。

    “表里”是病位的代名词，五脏六腑、卫气营血、三焦都可以看成是病位，从病位角度讲，疾病可由表及里转重，可由里出表向愈，可出现表里同病；三焦病可互传、同病；卫气营血病可互传，同病。病位决定治法。例如，《素问·阴阳应象大论》说：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。”《金匮要略》说：“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”需要强调说明的是三阴三阳六病的病位是表、半表半里、里，而不是经络，再参考卫气营血辨证、三焦辨证，可以进一步证明经方家胡希恕等大医家提出的“六经非经络论”是正确的，我们不能因为《伤寒论》有针刺内容为依据，就认为六经是经络概念，温病学家吴瑭以三焦论温病辨治，也有可针刺与不可针刺的论述，以卫气营血或者三焦辨证论治温病，虽然涉及经络、五脏、六腑等，但有一个显著的特点，中药治病不一定受经络或者脏腑的限制，前贤们经方的拓展应用支持了胡希恕“六经非经络论”，六经概念不能排除有经络的内涵存在，主要是脏腑、四肢、九窍等是由经络联系成为有机整体的，是人体所固有的，但是经络学说是指导非药物治疗疾病的，并不是指导中药治疗疾病的，中药“四气、五味”属性的作用范围，并不一定受脏腑、经络局限。例如王三虎教授把小柴胡汤广泛应用于外感病、内伤病、妇科病、肝胆胰胃甲状腺等部位的恶性肿瘤的治疗，《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病所用诸方应用于多系统疾病的治疗，就是最好的证据。

    “阴阳”是病性的代名词，三阳病可相互传变，三阴病可相互传变，阴病阳病也可以传变，有人说“阴阳”是辨证总纲，代表了“寒热、虚实”四纲，这种看法应该也是一种误解，《黄帝内经》称腑病为阳病，用通腑法治疗，脏病为阴病，用调和等方法治疗；阴阳分为三阴三阳，“寒热虚实”没有三分之说，有人总结三阳是“实热”证，三阴是“虚寒”证，陈亦人教授则认为“六经病各有寒热虚实之辨”，例如阳明病以实热证居多，但也有虚寒证，少阴病分心肾阳虚、阴虚阳亢两大类，厥阴病为里虚的寒热相错证。“阴阳”作为独立的二纲，有其独特的内涵和独立存在的必要性，也有与其相对应治疗方法。

    “寒热”是能量代谢的代名词，热证可寒化，寒证可热化，寒热可错杂、可胶结，《素问·调经论》说：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。不同的寒热决定了不一样的治疗方法。 “寒热辨证是中医首要辨证；寒热药性是中药的首要药性；寒者热之，热者寒之是中医首要治则。”伤寒、温病更是以寒化病变、热化病变为依据，形成了两大不同的诊疗体系。寒热为什么这样重要？因为能量代谢在新陈代谢过程和脏腑气血等生理活动中都扮演主导角色，这样说并不是说物质代谢不重要，主要用简单有效的能量调控方法，就可以实现治疗寒温两种不同性质疾病的目的，虽然我们会疑惑简单的能量调控能治病吗？生命的神奇就神奇在由遗传物质或未知因子干预下，生命体可自主完成自我修复，自我维持动态平衡、自我消灭致病微生物等全部生命过程，关于这一点中医确实有点“说不清、道不明”，但是并不代表不科学，恰恰基于中医数千年医疗实践证明是有效的，现代医学也没有重视这方面的研究，可以说是中医最超前，也是最伟大的发现、最伟大创新。学中医强调悟性，主要是要根据观察自然界“风寒暑湿燥火”对万物生老病死的影响，体悟到用“祛风散寒清热燥湿润燥”等改变人体内环境的方法，实现巧妙治愈疾病的目的，悟性高低又决定了治疗疾病水平的高低。特别值得强调的是，通过改变人体内环境的方法治疗疾病也是中医气化理论的主要内容，改变人体内环境的方法中“寒热”是起主导作用的，寒化过程、热化过程是应用伤寒治法还是温病治法的主要依据之一，“寒热”引起新陈代谢及其他生理变化的微观依据是生命物质的物理变化、化学变化，伤寒、温病有相同的病变基础，寒温统一就是中医学进一步深入与发展。

    王三虎教授“寒热绞结致癌论”虽然是针对肿瘤病提出，但是同样适应于百病，通过仔细鉴别寒热的不同表现形式和寒热比例等，巧妙的寒热药同用，可以显著提高寒热错杂、寒热胶结疾病的疗效，我们需要从寒温统一的高度认识《寒热胶结致癌论》的理论价值。

   “虚实”是正邪斗争力量对比的代名词，《素问·通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚证、实证可相互转化，可以同时并见。虚证实证决定了相应的治疗原则。《素问·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”实际上提醒我们，除了重视外来致病因素，更重要的是要从人体自身寻找致病内因，从发病学角度看人体发病大多数是外因内因合邪致病的结果，中医学有“以人为本、三因制宜”的治病观，体质是中医发病学中起主导作用的内部因素。体质是同病异治的人体内因学依据。

    为什么辨证只有八纲？常见的燥湿为什么不是辨证纲领？从《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》来看，“寒湿”、“湿热”就是两大类疾病，燥、湿属于中医病的范畴，又如王三虎教授认为“痉、湿、暍”就是人体津液代谢失常类疾病，肺痿是燥湿相混类疾病，对于每一种疾病来说，都可以有“寒热虚实”等不一样的表现形式。辨证的目的是为疾病现阶段提供治疗依据，而且要有与中医“证”相对应的治疗大原则。就拿燥湿来说，产生“燥”、产生“湿”的原因众多，《黄帝内经》等中医经典没有相应的治疗大原则，因此不能成为辨证纲领为治疗疾病提供依据。

    在《伤寒论》、《金匮要略》中，以“病”分篇，确定大的治疗原则，例如太阳病用“汗”法，阳明病用“吐、下、清”法，少阳病用“和”法，太阴病用“温”法等等，再依据辨“证”确定具体治法，再如中医历史上温病用伤寒法治疗，内伤病用外感法治疗，症状类似，辨证困难，李杲著《内外伤辨惑论》，进一步说明辨病大方向正确对辨证有重要的指导作用，需要强调的是，经方是“病”与“证”的结合体，辨病、辨证有各自独立的内涵，都有不可替代性。

    中医强调以人为本的个体化治疗，针对同一种疾病，不同体质的人会有完全不同的表现，中医要逆转生理异常需要在辨病准确的前提下辨证论治，就是为治病提供同病异治的证据。同病异治的生理学基础是体质，王琦院士的体质学说，揭示体质决定人体对疾病的易感性，现代体质学也为中医是针对生理异常的治疗提供了现代科学依据。黄煌教授更是辨体质论治的典型代表，总结出治疗“寒体，热体，虚体，实体，郁体，瘀体，痰体，水体，杂体”等主治方剂，并提出各种“药人”，为中医辨病辨证辨体质论治做出卓越贡献。

    疾病是复杂的，是非线性的，不会像八纲辨证一样条理分明，有表里合病，有阴阳互见，有寒热错杂，有虚实夹杂等等的复杂化的表现。王三虎教授针对现在医学病因上忽略风邪，提出“风邪入里成瘤说”，病机上专注于非寒即热，非燥即湿的直线思维模式，提出了“燥湿相混致癌论”“寒热胶结致癌论”，更符合临床危重复杂疾病真实病情，需要我们从人体能量代谢平衡与体液代谢平衡等动态平衡思想理论高度认识二论的理论价值，是理论认识上质的飞跃，理论上的创新带来实践上的突破，特别是在理论指导下发现隐性证据，戴上理论的有色眼镜有意识认识复杂病机，有意识用复杂治法治疗复杂疑难疾病，理论认识上的清醒，面对临床上复杂局面，就能胸有全局，洞察秋毫，治发先机。