孔光一治疗月经病特点探讨

月经病为妇科常见病，月经失调则往往是妇科诸病的最先反映。中医素有“凡医妇人，先须调经”(《妇人大全良方·调经门》)之说[1]。《景岳全书·妇人规》说“: 夫经者，常也，一有不调，则失其常度，而诸病见矣”[2]。言调经当是治疗妇科疾病的重要环节。孔光一教授临证60余载，在治疗月经失调方面积累了丰富的经验，在妇人内伤杂病的治疗中也重视配合月经周期调治，临床疗效确切。现将孔教授治疗月经病的特点介绍于下。

肝脾不调是月经病发生的主要原因

《临证指南医案》曰：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气血亦滞。木病必妨土，故次重脾胃”[3]。明确指出女子调经应重视肝和脾胃。肝之经脉起于足大趾爪甲后丛毛处，经太冲穴沿腿内侧中线进入阴毛中，绕阴器，至小腹，挟贯两旁，向上穿过膈肌，分布于胁肋。可见，肝的经脉循行于人体的阴器、胞宫及乳房。且“肝为冲脉之本”、“太冲脉盛，月事以时下”。因此，在病理上，妇人经带胎产诸病，均与肝密切相关。

《女科经纶》言：“妇人经血生于水谷精气”，脾主运化，胃主腐熟，脾胃居中焦而为后天之本，同为气血生化之源；胃足阳明之脉下行，与冲脉会于气街，所以胃中水谷之气盛，气血生化正常，冲脉也盛，血海常满，经行正常。

饮食失节、劳累过度、生活起居失当均会损伤脾胃，而为“胜我”之肝木乘之，即“土虚木郁”。现代人社会压力增大，易致肝气拂郁，克伐脾土，即“木旺乘土”，从而出现月经失调，症见月经量少或多，月经先期或后错，或闭经，或经间期出血，或崩漏等。月经不调患者中常见肝脾不调，冲任失司，多伴有经行泄泻、经行头痛等。孔教授多从调肝理脾入手，法用疏肝解郁，养血柔肝，健脾理气，肝脾同调治疗月经不调。常用柴胡、赤芍、白芍、当归、黄芩、青皮、陈皮、白术、茯苓、甘草等为基本方进行化裁，方取逍遥散之意。方中柴胡疏肝解郁，以使肝气调达；白芍滋阴柔肝，敛肝阴以养血；柴胡与白芍相配，柴胡苦辛，白芍酸收，两药同入肝经，一散一收，一升一降，一入气分，一入血分，配伍运用辛散不伤阴，酸收不壅滞，共起养肝疏肝之效。赤芍、当归养血活血；肝体阴而用阳，当归、白芍相须为用，养肝体以助肝用，兼制柴胡疏泄太过[4]。孔教授调经，尤喜赤白芍同用，谓白敛赤散，养阴活血，相辅相成。茯苓、白术、陈皮、甘草运脾健脾，补脾胃而不壅滞，俾营血生化有源，不使肝木克伐脾土；黄芩助柴胡疏肝解郁；青皮之用，正所谓“肝欲散，急食辛以散之，以酸泄之，以苦降之”（《本草纲目》）。

顺时调治是月经病治疗的重要抓手

李时珍在《本草纲目》中明确地论述妇女月经：“其血上应太阴，下应海潮。月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月水、月信、月经。经者，常候也”。月有缺满盈亏，女子之血海满溢亦应周期而消长变化。孔教授调经时，注重顺应其生理过程中阴阳消长、气血变化的节律，顺时调治。如周期第1到第7天为行经期，月满而亏，子宫排血泻而不藏，治疗以养血通经、健脾疏肝为主，多加入川芎、鸡血藤、生艾叶以助行经，此期尤忌寒凉，以防寒凝胞宫，经血不畅，瘀血内停；经净至周期第13天，此时冲任、子宫气血由亏损逐渐恢复，气血阴阳虚损之人此刻应根据不同亏损相应进调补，如气虚者加入太子参、黄芪；阳虚者加入肉桂、菟丝子；血虚者加入阿胶、丹参、制首乌；阴虚者加入二至丸之类；肾精不足者，加入桑葚子，潼蒺藜。周期第14至第15天为经间期，即氤氲之时（西医学称为“排卵期”），若有经间期出血的患者，孔教授于此时多加入太子参、阿胶珠、白茅根、丹皮、艾炭等寒热平调，益气清虚热，标本兼顾。月经前期，即周期第16至第28天，阳转入阴，子宫气血充盛，治宜因势利导，以理气疏肝、活血通经、温阳散寒为主，理气疏肝用柴胡、香附、枳壳等，疏肝理气，调经止痛；温经散寒多用生艾叶、炮姜、肉桂，兼减原方凉血寒凉之药；活血通经用当归、川芎、桃仁、益母草、丹参等，使经行通畅、下血顺利。

选药平和是月经病用药的主要特点

女子经水乃先天元气之所生、后天元气之所奉、赖阴气精血之滋养。孔教授治疗月经不调必时时顾其阴血元气，选药力求平和，不过用药量，药性过偏时多配合它药以监制。

患者若情志拂郁，气机不畅，久及血分，血瘀胞宫，经行有块、行而不畅，孔教授多用柴胡、青皮、陈皮、当归、赤芍、川芎、丹参等药行气活血，使气机顺畅，瘀血得化，经血自下。于此，孔教授理气不用沉香、檀香等过于辛温燥烈之物，活血不用三棱、莪术、水蛭、虻虫等破血消癥之品，恐其药性峻猛，耗气动血伤阴；若肝火炽盛，迫血妄行，月经先期或经量过多者，则多用黄芩、黄柏、龙胆草、炒山栀等清肝泻热之药，又恐寒凉伤脾，常酌加一些白术、茯苓、陈皮、甘草等顾护脾胃之药，且凉药用量皆不超过15g。

孔教授调理月经，所用药物皆属临床常见之味，不用怪药、奇药、贵重药物，药性亦十分平和，以免耗伤正气，损其阴血。其斐然疗效，源于四诊详细、辨证准确、遣方谨慎、各药味配伍得当，体现出孔教授辨证论治的精准高超。正如费伯雄所言：“义理之得当，而不在于药味之新奇”。

灵活加减是月经病论治的重要方面

孔教授每于临证之时，无不仔细询问、详观舌脉，常告诫学生要因人而治，灵活变换方药以主症兼症共治。临床上若见月经量多、经色鲜红，经前颜面起疹、色红个小，为经前肝经风热，上熏头面，多加夏枯草、菊花、蒲公英等质轻上扬之品，清宣郁热，使清热不碍行经。若月经期间感冒，热壅三焦，咳嗽痰多，脘腹胀满，小便短赤、大便不畅者，多在二陈汤基础上加连翘、银花、炒山栀、车前子，清热利湿；若木旺克土，中焦不运，痰湿内壅，见纳谷不馨、反胃恶心，大便溏薄，苔白厚腻者，多用苍术、厚朴、白蔻仁，燥湿运脾；若经行腹痛，寒凝胞宫，见小腹冷痛，畏寒喜温，四肢冰凉者，多加肉桂、炮姜、艾叶、吴茱萸温煦下焦；若经行腹痛剧烈，则用元胡、炒灵脂、乌药、小茴香温经止痛；若肝胆湿热下注，月经黏腻多块，阴痒、带黄稠者，则用龙胆草、炒山栀、黄柏清肝泻火或合入四妙散，清利湿热；若经期血虚肠燥，大便不通者，多加火麻仁、当归养血通便；若行经泄泻，此木旺克土，多加山药、白术等健脾益气；若腰膝酸软，夜尿频多，尺脉尤弱，元阳不足者，加川续断、怀牛膝、鹿角霜、杜仲、肉桂益火之源；若脾虚湿盛，冲脉不固，带脉失约，白带量多，清稀如水，则加白术、茯苓、陈皮、车前子等补脾利湿。

临床上兼证繁多，孔教授主张主症与兼症并治，灵活选药，尤其对于寒热错杂之证，提出分经论治，寒热平调，攻补兼施。

验案举例

患者某，女，29岁。初诊时间：2009年4月7日。患者诉3年来月经稀发，或3、5月一行，行则量少，色暗，有血块，伴少腹冷痛。服西药黄体酮月经则行。现月经5月未行。刻下症：左下腹及腰酸痛畏寒，带黄，时有偏头痛，经前便稀，脉弦尺弱，舌尖红苔薄黄。根据脉证诊断为闭经，证属肝郁气滞，脾肾两虚。治以疏肝理气，健脾补肾，活血温经。处方：柴胡10g，赤芍、白芍各10g，当归10g，川芎6g，黄芩10g，青陈皮各6g，白术10g，川续断10g，甘草5g，龙胆草6g，肉桂3g，干姜3g，半夏10g，益母草15g，麦冬20g，菊花10g，7剂。4月24日复诊述：服药后4月13日月经即行，行7天，量比以前增加，血块较少，色暗，左下腹及腰酸痛减轻。经间期血海渐充，精化为气，阳气内动，当为养血、益冲任。故药减川芎、益母草，加入茯苓15g，丹参20g，15剂。意在健脾益气，养血和血。5月4日三诊，经将期，双乳胀痛，腹痛，便欠畅，舌红苔薄黄根腻，月经前期血海充盛，治宜因势利导，活血通经，使经血得下。于前方减丹参、龙胆草，加入川芎6g，炒山栀5g，炒山楂15g，郁金10g，7剂。月经前期减清热凉血之药，防寒凉遏闭经血，加用川芎、炒山楂、郁金，加强疏肝解郁、活血通经之力。6月9日四诊，自述5月16日经行，量可，块少，左下腹及腰酸痛已除，经将期，带黄，便通畅，舌淡红苔薄黄根腻。上月如期经行，经行情况较顺利，在5月4日方的基础上减炒山栀，加入藿香10g，龙胆草5g，7剂。患者带黄，苔黄腻，考虑湿热内蕴，故加入龙胆草、藿香，利湿化浊。7月7日五诊，6月18日经行，期准，色较红，量可，块少，无明显不适，便畅。患者服药已经3个月，月经连续3个月如期而至，行经顺利，病情稳定，因素有头疼问题，遂后诊以治疗头痛为主，调经为辅，随访一年，月经皆正常。

按：女子以肝为先天，肝气拂郁，冲任不通，经血不得下行，故月经稀发；冲气上逆，故头痛经前加重；肝郁化热，木病妨土，湿热内蕴，故带黄、苔腻、经前便稀；阳气拂郁于上，下元空虚，“阳气不足，寒从中生”，故行经时少腹冷痛、腰酸畏寒，迟脉弱。孔教授认为本病虚实夹杂，疏肝时健脾补肾；清中上焦之热兼顾温下焦之寒，故治以上下兼顾，寒热并调，通补兼施，终奏疗效。