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心肾综合征（CRS）是指心脏和肾脏中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。美国成人心力衰竭（心衰）诊断与治疗指南 2009 修订版指出：利尿剂的合理应用是成功治疗心衰的基础，利尿剂比其他治疗心衰的药物能更迅速的改善症状，在几个小时或几天内减轻肺水肿和外周水肿。 但患者心衰越严重或基础肾功能越差，对袢利尿剂反应性会越下降，大剂量使用袢利尿剂往往是疾病加重的标志。本文对 CRS 治疗中袢利尿剂抵抗问题进行简要综述。 袢利尿剂抵抗是多种因素共同作用的结果，包括：肾脏灌注减少、肾脏结构改变、神经激素过度激活、管 - 球反馈反应异常、利尿后钠潴留、低白蛋白血症、口服利尿剂吸收延迟、电解质紊乱。 面对袢利尿剂低抗，总体的处理原则应遵循： 1. 避免过度利尿：袢利尿剂的剂量 - 效应曲线呈 S 形，超过最大用量不但不能获得更多利尿效应，反而会出现毒性。 2. 连续衡量静脉输注袢利尿剂：利尿剂导致肾功能恶化和病死率增加可能部分由于容量减少诱导的 SNS 和 RAAS 激活。 3. 与增加肾血流药物联合应用：袢利尿剂持续静脉输注能维持有效血药浓度，但同时可能会使血压和有效循环血量下降，使肾灌注进一步减少，从而加重肾功能损害。 4. 联用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB） 5. 积极纠正低蛋白血症：适当补充白蛋白，纠正低白蛋白血症，减少渗出，能减少利尿剂抵抗的发生。 6. 不同靶点的利尿药联合使用。 7. 使用包括利钠肽、腺苷 A1 受体拮抗剂和加压素受体拮抗剂等新型利尿剂。 8. 应用包括血液超滤和胸膜透析在内的血液净化治疗。 CRS 伴袢利尿剂低抗是临床较为常见但处理却十分棘手的问题，是多重因素共同作用导致的结果。了解袢利尿剂抵抗机制及处理对策，趋利避害，合理应用，可使袢利尿剂在 CRS 治疗中发挥更大的作用。 编辑： xiaojun |
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