干货丨严重急性肾损伤和难治性心肾综合征怎么管理？JACC一文阐述

急性肾损伤（AKI）和心肾综合征（CRS）在心血管疾病住院患者中越来越普遍，这类患者的短期和长期预后较差。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）刊登了JACC心力衰竭和移植专业领导委员会危重症心脏病学工作组的一篇观点文章，阐述了严重AKI 和难治性CRS的管理进展。以下是该观点文章的要点概括。

AKI 在CICU人群中患病率高

统计数据表明，因心血管疾病住院的患者中约有1/4发生AKI，其中急性失代偿性心衰患者中高达47%合并AKI，急性冠脉综合征（ACS）患者中15%~30%伴有AKI，需要透析的AKI（AKI-D）占到AKI 患者的20%。

在心脏重症监护病房（CICU）中，AKI 的患病率在25%~50%（1/3是严重AKI），38%有潜在的慢性肾脏病（CKD），这些数据说明CRS导致巨大的负担。

AKI 和CRS在CICU人群中的病理生理机制

基于CRS与心功能恶化的内在关系，可以从概念上将CRS与其他形式的AKI 区别开来，CRS通常表现为肾功能的可逆下降，而没有明显的肾小管损伤。根据综合征的急慢性和原发性脏器功能障碍，将CRS分为5种类型。

CRS患者的心脏和肾脏功能相互影响，涉及到许多关联的病理生理机制，包括可能导致肾小球滤过率降低和肾小管损伤的血流动力学、神经体液和炎症过程（图1）。

图1. CRS中心脏和肾脏的病理生理相互作用。

CICU患者中AKI 诊断流程

根据数小时至数天内血清肌酐和尿量的变化，将AKI 分为3个阶段。严重AKI 患者的一个常见表现是尿量急剧减少，少尿性AKI 更有可能进展并需要透析治疗。CICU患者中尿量的任何急性减少都应立即评估，以确定和治疗可逆原因。

对于出现AKI 或CRS的患者，需要仔细评估以确定其病因，包括详细的病史和体格检查、容量状况评估、尿液分析和尿液显微镜检查，以及仔细回顾用药史，评估经肾清除及肾毒性药物的使用。

评估CRS患者的关键步骤是基于体格检查、超声心动图和/或有创的血流动力学方法来评估充盈压和血流灌注（图2）。

图2. 疑似AKI 患者的诊断流程。

AKI 和CRS患者药物治疗

目前，对于AKI 或CRS患者，除了支持治疗和容量管理外，还没有特异的治疗方法来降低AKI 或CRS相关死亡率。AKI 和CRS患者的治疗一般包括优化血流动力学和平衡液体，避免或停用肾毒性药物（图3）。

图3. 严重AKI 和难治性CRS的病理生理、药物和肾脏替代治疗的应用。

常用的肾毒性药物包括某些抗菌药（特别是氨基糖苷类药物）、非甾体类抗炎药和碘化放射造影剂等。所有的肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂均可能降低肾小球滤过率，在严重AKI 时应暂停。

袢利尿剂对CRS和AKI 患者有用，可以预防或治疗液体超负荷。急性CRS患者的初始药物治疗包括阶梯利尿方案，通过减轻肾静脉充血，成功利尿后有可能改善肾功能。

根据临床经验，连续输注袢利尿剂可以更好地控制利尿，这对某些患者可能有利，如那些血流动力学不稳定的患者、需要谨慎滴定利尿剂或使用大剂量利尿剂者。

此外，在袢利尿剂治疗中增加第2种利尿剂，通常选择噻嗪类利尿剂，有可能克服利尿剂抵抗，增加排尿量（图4）。

图4. 急性心衰或CRS患者的容量管理。

难治性CRS患者超滤及肾脏替代治疗（RRT）

超滤可以作为治疗利尿剂抵抗心衰和难治性CRS的一种方法，严重肾功能不全（如血清肌酐>2.5 mg/dl）患者可能从RRT中获益。

急性RRT，包括超滤、间断性血液透析和连续性RRT（图5~图7），可以用来管理药物难治性AKI 和CRS患者的并发症，并可能在肾功能恢复之前使电解质、酸碱和液体平衡恢复正常。

图5. 透析环路的组成部分。

图6. 透析过程中通过扩散清除溶质。

图7. 连续性静脉-静脉血液滤过的功能及对溶质的清除。

需要接受急性RRT的AKI 和CRS患者病情危重，预后不良，死亡风险高，还可能要长期依赖透析，这强调了恰当选择患者的重要性。

入住CICU的患者开始持续性RRT（CRRT）的最常见指征是药物难以处理的容量超负荷和血流动力学不稳定。在AKI 的情况下，患者采用不同的急性RRT策略，预后相似。

在不给予利尿剂的情况下，24小时尿量≥400 ml是CRRT患者肾功能恢复的合理预测指标。停用CRRT后，利尿剂主要用于增加尿量。

需要强调的是，CICU中治疗CRRT患者需要多学科团队参与，最好包括危重症学、心血管医学、危重症护理、药剂学、营养学和肾脏病学专业的医护人员。

综上所述，随着心血管疾病人群中越来越多的患者合并AKI-D和难治性CRS，需要开展更多的研究来评估这类患者的最佳管理方法，包括AKI 和CRS的新疗法，以及CRRT启动、管理和过渡的策略。

参考文献

1. Jacob C. Jentzer, Azra Bihorac, Samuel B. Brusca, et al., on behalf of the Critical Care Cardiology Working Group of the Heart Failure and Transplant Section Leadership Council. Contemporary Management of Severe Acute Kidney Injury and Refractory Cardiorenal Syndrome: JACC Council Perspectives. J Am Coll Cardiol 2020; 76: 1084-1101.

2. Debabrata Mukherjee. Severe Acute Kidney Injury and Refractory Cardiorenal Syndrome. acc.org. Aug 24, 2020.