急性肾损伤在重症医学中的相关议题

中国重症血液净化协作组（中青年） 翻译组

翻译：崔嵩、朱炜华、梁艳、杨梅、李景栋、葛东、晁娇娇、梁家阳

校对：张祎超、崔嵩

摘要：急性肾损伤是重症患者中常见的并发症。目前的标准治疗主要根据AKI患者病情严重程度、血流动力学状态、避免肾毒性以及对已确定的急性肾损伤进行肾脏替代治疗。肾组织损伤早期生物标志物的检测可以在目前的急性肾损伤标准下将诊断的时间提前，并提高诊断的敏感性。不断增加的证据表明急性肾损伤会显著延长急诊入院的住院时间。枸橼酸被确定为持续性肾脏替代治疗的一种抗凝选择。已经发表的矛盾结果主要集中在肾脏替代治疗的最佳时机以及缺血预处理的肾脏保护效果。最近的研究结果否认了很多的观点，比如急性肾小管坏死是急性肾损伤的常见病理状态，脓毒症性急性肾损伤是由于整个肾小球的低灌注所导致，激进的液体治疗有益于肾脏，血管加压治疗损伤肾脏以及高剂量肾脏替代治疗改善预后。其余的不确定性包括病因学和临床病理生理方面的影响，治疗和诊断，生物标志物驱动的干预措施的临床获益，为改善短期和长期患者或肾脏结局而选择的最佳肾脏替代治疗模式，其它器官衰竭中急性肾损伤的作用，以及评估肾脏和促进肾脏恢复的最佳方法。基于目前知识体系的已知缺陷，针对性的实验一定会在未来的10年里被优先提出，临床终点的恰当定义也会被一起提出。

背景介绍

急性肾损伤领域长期受制于缺乏确认和区分这个综合征的标准体系。急性肾损伤的概念源于2004年RIFLE定义。它将近年来过多的关于临床急性肾衰竭和病理性急性肾小管坏死的定义统一为以血清肌酐成倍增加或进行性加重的严重少尿为依据的标准化定义。依据这一标准化定义，迅速出现了大量文献对急性肾功能不全的风险和关联进行了描述，从而产生了新的专业名词急性肾损伤（AKI），更好地囊括了临床中局部或全身性结果伴随的肾功能不全的各种情况。通过对这个取得统一与共识的定义的反复斟酌，最终推出了KDIGO分期（图1）。

图1.KDIGO分期。依据KDIGO标准的AKI分期，基于肌酐值或尿量确定AKI严重程度的3个阶段。

目前关注的标准是什么？

AKI是危重症疾病最常见的并发症之一，往往与严重的短期和长期并发症相关。在过去的十年中，研究和质量的改进发展主要集中在对AKI病理生理学和流行性病学的理解，识别高风险患者，AKI早期诊断以及发展预防和治疗AKI策略等方面（图2）。

图2.目前关注的标准。  这张图说明了损伤和功能性标记物（除了肌酐）及目前实践中随访的缺乏，也描述了用于预防、早期发现、治疗和病后监护的不同工具。

高风险患者的识别

识别AKI风险不断增加的患者有利于早期诊断，避免暴露于潜在的肾毒性因素，以及更好地知情决策。在进行心脏手术或者使用了碘对比剂的患者中，针对AKI的风险评估工具和积分相对容易建立。虽然有潜在的获益，任何风险评估工具的危险在于他们有可能阻止临床医生进行他们认为可能具有潜在肾脏毒性的检查或者治疗，而实际上，这些检查或者治疗可能有利于患者。现有AKI积分的临床获益和潜在风险还没有被正式地研究过。另外，尚没有既定的AKI风险积分可用于普通的患者群体，比如一般的外科患者或者急性病患者。

AKI的预防策略

1、血流动力学监测预防脓毒症性AKI：感染是导致AKI最常见病因之一。导致其发生的主要原因是微循环功能障碍、炎症反应和对损伤的机体适应性反应，包括相关代谢的减慢和细胞周期的停滞。血压是很明确可以直接影响肾灌注和肾小球滤过的指标。尽管，尚无防止患者发生AKI的确切的平均动脉压和灌注目标，但在发生感染性休克伴高血压病的患者中，我们发现较高的血压与AKI的发生率降低有关联。

液体复苏改善脓毒症肾脏的灌注和功能一直存在争议。虽然血管内液体治疗对于容量不足的患者至关重要，然而一旦血管内容量已经恢复，液体治疗可能会适得其反。相比标准的液体治疗（即在循环改善的同时持续地大量输液），限制性液体治疗（即只有在严重的组织低灌注情况下进行液体治疗）能够减缓AKI进一步发展。一项辅助研究Pro?CESS试验（早期感染性休克程序化治疗）发现，感染性休克患者AKI的发生与应用液体、血液和血管加压素的程序化复苏无关。

2、与外科相关的AKI血流动力学管理：最近的大规模研究证实，术中低血压的严重程度及持续时间与AKI的发生有紧密的关系。即便在围术期最佳的血流动力学指标和策略都不明确的情况下，优化血流动力学仍可以有效地保护手术患者的肾脏功能。虽然已有心脏手术患者应用一些正性肌力药物的研究，但还没有一个独立的关于肾脏保护作用的替代方法可以推荐。

 3、非血流动力学措施：已经开展一些应用药物或非药物预防AKI的研究，包括应用选择性肾血管扩张剂、腺苷、内分泌抗炎治疗和远端缺血预处理（RIPC）。但没有表现出持续的益处，在临床中尚未广泛应用。

4、避免肾毒性：对肾脏具有损害的药物和其他伴随疾病是引起AKI的一个重要诱因。有证据显示，无论何时都应该由非肾毒性药物代替可能损害肾脏的药物。换句话说，对患者治疗很重要的必需药品也不应该使用。

AKI的早期识别

理想情况下，肾功能应该被实时检测和监控，以便AKI发生时可以即刻诊断，同时调整临床治疗和药物剂量。然而，AKI的诊断基于肌酐的上升或尿量的下降，这两个指标并不是肾脏的特异性指标并且具有明显的局限性。已经开始有研究评价从电子病历和临床信息中获得预警提供医务人员早期或进展性AKI的自动化的电子警报（e-alerts）系统。尽管独立的随机对照试验（RCT）数据显示临床预后没有改善，但还需更多的研究来评估这些系统在护理、疗效和医疗资源的中作用。各种功能性和损伤性指标已经得到证实，可在肌酐升高之前检测出潜在AKI的进展情况，但到现在都没有确定的结果被证实。虽然光学测量和成像技术在不断发展，但目前，这些技术仍处于研究阶段，尚未纳入常规的临床应用。另一个潜在的有用方法是动态估算的肾小球滤过率（Kinetic eGFR），它可以发现不稳定的肾小球滤过率的变化。然而，这种方法没有考虑肌酐产生（由于感染和肌肉质量的下降）和危重病人的分布容积的变化。

急性肾损伤的管理

急性肾损伤的临床治疗方法多种多样。治疗的关键包括预防相关低血容量导致的肾损伤、个体化血流动力学的稳定及避免进一步的肾毒性损伤，但还未有治疗共识。目前还没有有效的药物可以逆转急性肾损伤或诱导修复。近几年来，人们有个很大的进步，就是认识到“多”未必更好。特别是相关的液体疗法，不少研究强调，不但液体的选择与肾功能损害相关，而且液体输入过量也会对肾功能造成损害。到目前为止，急性肾损伤患者的最佳液体剂量和适用液体类型还未曾可知，但淀粉不应再使用。

肾脏替代治疗（RRT）应用于10%–15%的急性肾损伤危重患者。图3给出了急性肾损伤危重患者的现行治疗标准。连续肾脏替代治疗（CRRT）是主要形式，75%以上患者的初始模式。尽管数据出自随机对照试验和官方指南，CRRT的治疗剂量还是有相当大的差异。即使这些领域有证据存在[如：20–25ml/kg/h的目标治疗剂量或局部枸橼酸抗凝药物（RCA）的使用]，但实践时会有所变化。一些变化可以用局部因素来解释；有些是由于现有知识不完善（如：RRT的最佳时机），还有些是在处方、剂量和监控CRRT治疗质量的指标方面缺乏高质量的证据。

信息的传递和追踪

急性肾损伤的幸存者有较高的长期并发症的风险，包括发展成慢性肾脏疾病（CKD）和依赖透析的终末期肾脏疾病（ESRD），心血管并发症及过早死亡。然而，肾功能不全在ICU出院文件鲜有记录且肾脏病随访记录更是罕见。能否通过有力的方法监控和筛查急性肾损伤幸存者来改善长期预后还没有相关的研究。

目前主要进展

定义和检测急性肾损伤（AKI）

由于根据尿量和肌酐的变化，KDIGO的定义仍然限制了急性肾损伤的早期和准确诊断，而且可能忽视了肾功能障碍和损伤的亚临床形式。结构性肾损伤的生物学标志物可以用来排除急性肾损伤或检测亚临床急性肾损伤的存在，但也可能提供一个假阳性诊断，尤其患有慢性肾脏病时。目前有两种生物标志物可应用于临床：明胶酶蛋白（NGAL）和尿胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP）7与金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP）2的结合物，细胞周期阻滞的两个标志物。这些生物标志物的特异性和敏感性足以用作已有的急性肾损伤的标志物组合，更好的对肾损伤进行分层。生物标志物的使用是否影响临床决策、有助于更好的预防和急性肾损伤的管理仍有待证实。

急性肾损伤的远期结局

越来越多的证据表明，AKI的发生不仅限于急性住院患者。事实上，一些主要基于数据分析的观察性试验揭示出急性肾损伤与下列情况相关，包括了长期死亡率（主要源自心血管疾病）、进展为慢性肾脏病的风险增加以及需要慢性肾脏替代治疗。这些实验数据已经为这条急性肾损伤-慢性肾脏病链条建立了病理生理学基础。

图3.AKI患者使用肾脏替代治疗（RRT）规范。

肾脏替代治疗（RRT）

抗凝

保持滤器和管路的通畅需要抗凝。由于肝素的应用与一些并发症（主要是出血及HIT）密切相关，人们对RCA的兴趣更加浓厚。目前已经清楚，与全身应用肝素相比，RCA可延长滤器的使用寿命、减少出血及输血发生率、减少HIT发生率，而且不影响死亡率。基于这些数据，KDIGO指南建议，若患者无禁忌症可将RCA作为CRRT的一线抗凝剂。

时机

KDIGO指南建议，若出现危及生命的并发症，应立即开始RRT治疗。除此之外的其他情况则可参照专家意见。以往的大多数观察性研究提示，早期启动RRT治疗可使存在AKI的危重患者获益。但几项meta分析的结论都以异质化研究为基础，其定义各不相同；且由于“早”的那一组可能包含了无需RRT的患者，加之没有纳入未行RRT的患者，因此其误差风险也较高。最近发布了两项旨在明确RRT最佳时机的RCT，在单中心研究ELAIN中，延迟策略使231名KDIGO 2期患者的病死率明显增加；而在多中心研究AKIKI中，620名KDIGO 3期的患者中49%因延迟策略而免于RRT治疗，但病死率未受影响。除了试验的规模及KDIGO分期的不同以外，ELAIN纳入的主要是（心脏）外科手术患者，而AKIKI纳入的则是综合ICU的患者。

远端缺血预处理（RICP）

RICP诱导的一过性远端缺血被认为能够通过释放信号传导因子激活肾小球近端小管的Toll样受体，调节上皮细胞耐受继发的炎症或缺血改变，从而减少肾损伤。最近，3个验证RIPC能否减少心脏术后患者AKI的多中心RCT已经完成。与假手术组相比，RICP减少了240名AKI风险较高的心脏手术患者AKI的发生率及发生的严重程度，减少了RRT的需求及ICU住院时间，降低了尿中IGFBP-7及TIMP2浓度。但这些结果在两个大型的多中心双盲RCT试验中并未得到证实。其原因可能是这些患者的AKI风险较低，且全凭静脉麻醉中丙泊酚的应用可能抵消了RICP的保护作用。meta分析的结论是，RICP能够减少冠脉造影术后患者的AKI，但能否使心脏手术患者获益仍不清楚。

最近的研究与过去的共识产生矛盾

ATN是AKI的主要的组织病理学改变

将ATN误解为AKI的主要组织病理学改变是源于20世纪50年代至70年代对严重AKI患者的尸检及活检得出的，而这些患者大多是由于创伤及失血性休克引起AKI。在目前ICU中，创伤及失血性休克引起的AKI已不再普遍，而脓毒症、心脏及其他大型手术相关的AKI占据大多数病例。在这些患者中，尸检发现肾小管损伤是局部节段的，只是最终导致AKI的多种因素之一。

脓毒症相关AKI是源于全肾缺血

源自对其他类型休克如心源性休克、失血性休克的分析，得出脓毒症相关AKI主要是因为全肾缺血的结论。数据发现脓毒症相关AKI患者的全肾血流是不变的甚至是增加的。在动物试验中也得出相似的结论。因此，相较于全肾缺血，局部血流受限导致的近端及远端小管和髓质缺血可能影响肾单位的完整性。

积极的液体治疗是AKI患者的标准治疗

这种推论是基于对低容量休克如严重的胃肠道感染（霍乱、病毒性或细菌性胃肠炎）及其相关的AKI的分析，这种AKI通常对快速液体治疗有反应性；导致发达国家临床医生应用这一模式治疗脓毒症相关AKI及术后AKI。多项研究证实，在这些患者中积极的液体平衡与死亡率之间存在相关性，可能是因为间质水肿；没有证据支持液体复苏对改善血流动力学、肾功能及患者结局有益。也没有研究发现积极的液体复苏及液体正平衡对肾脏功能有益。

血管加压素治疗加重AKI

这种错误观点有双重起源：通过直接于肾动脉注射大剂量去甲肾上腺素建立AKI动物模型及普遍认为神经体液调节激活使肾血管过度收缩是脓毒症相关AKI的基础病理生理学机制。然而，大量动物实验明确证实高动力状态下的脓毒症增加肾脏血流而非减少。在临床实践中因缺少可靠的测量肾血流的工具而导致这个结论推广到人类身上存在阻碍。实验发现，血管加压素改善肾功能；数个临床试验也发现，去甲肾上腺素及血管加压素通过增加脓毒症、肝肾综合征及心脏术后患者的平均动脉压发挥改善肾功能的作用。

高剂量RRT改善预后

两项大型多中心RCT研究证实，接近双倍的RRT剂量较低剂量组结局未见明显改善。甚至在脓毒症中使用更高剂量RRT对结局也没有影响。可能有两个原因：（1）人工肾是自然肾脏有限制的替代品（2）增加的副作用抵消了RRT的潜在获益。与自然肾脏相比，人工肾仅是部分取代肾脏的排泄功能（有限的、非选择的清除），是对水、酸碱及电解质平衡最基本的调节，缺乏肾小管微调作用。此外，RRT缺少肾脏对血压、代谢、内分泌功能的调节作用，不能纠正AKI导致的免疫系统及远端器官的功能障碍。RRT也存在一些潜在的副作用，包括：不分青红皂白的清除“好的”（药物、抗生素、营养物质）和“坏的”溶质，治疗导致的低血压、电解质紊乱，体外循环暴露（主要是膜），以及透析导管置入、保留和管路抗凝所引起的并发症。

存在的不确定因素

所有的AKI都相同吗？AKI的病因多大程度上取决于治疗和结果? 

AKI是由多种原因引起的多种疾病状态的临床综合征。与之相似的，脓毒症性AKI与组织病理学联系多于缺血性或肾毒性ATN。因此，AKI作为一种定义此状态的概念，相关的研究由AKI的特性转移至它的病因，这能更好的理解它的危险因素、治疗和预后。未来的研究应更多关注AKI本质和严重性，以便理解所有AKI的相似性程度，以及在多大程度上针对特殊的AKI病因及临床情况采取个体化管理。

我们能否尽早地预测AKI以延缓不良结果？

治疗性干预应致力于降低AKI的危险性或减轻肾损伤。大多数实验都关注于不可避免的肾损伤和治疗。除了延迟性的生化诊断，还有超过80%的AKI并发严重疾病需要转入ICU。另一方面， 由于70%的1期AKI患者会发展为进展性或严重AKI，进一步的肾损伤可能发生在ICU中，因而具有缓解AKI的进展的机会。传统诊断标准对AKI早期的肾小管病理生理不能进行精确的区分，可能是不能进行足够早期干预的关键因素。结果，很多肾小管损伤的血浆或尿液生物标记物或者更精确测量肾小球功能的方法成为很多研究的焦点。然而，尽管与AKI 的进展有关的阐述性数据相对容易得到，但是使用生物标记物作为临床结果则更为困难。因此，近期并没有针对AKI生物标记物的前瞻性的RCTs阳性研究结果，也没有发现AKI诊断系统的新型生物标记物。将生物标记物和其他临床因子联系起来是提高诊断能力的一种有前途的方法。未来需要更多的努力去检验生物标记物驱动的干预措施的临床获益，从而再次证明生物标记物的诊断准确性和早期干预的临床效果。

我们怎样优化使用RRT以改善AKI的结局？ 

尽管对数千患者进行了广泛的研究和大量足够强的RCTs试验, RRT的最优模式、开始时机和剂量仍然存在争议。此外，患者及器官组织的异质性，多种药物处方，和多种治疗方式都可能成为难以改变的混杂因素导致模糊的证据和结论。未来研究在考虑到风险因素时应研究其异质性，进行多方面干预。

明显的或亚临床的AKI在多器官衰竭（MOF）的发病机制中起到什么样的驱动作用？AKI靶向治疗如何影响重症患者的结局？

实验证据表明AKI可以导致肾脏以外的其它脏器功能变得更差。心肾综合征是大家最熟悉的研究最多的肾功能与其他脏器紧密联系的最佳例子。已有的动物实验数据表明AKI不仅加重液体过负荷并带来全身性影响，而且与肺损伤、肝功能不全、小肠上皮细胞凋亡和行为改变的神经炎症有关。有趣的是，这些器官之间的交互作用是双向的，比如在动物实验中的机械通气策略与未来肾功能不全的风险相关。这些实验结果的临床应用及启示仍然未知。探究这些交互作用可以阐明他们的临床相关性，开拓潜在机制的研究视野，并最终提出针对肾功能不全和AKI全身性影响的新的预防方法。

我们如何定义AKI之后的肾脏结局？如何使肾功能恢复得最好？ 

尽管AKI和医院死亡率之间的短期相关性已经知道，但是AKI与长期不良结果之间的关系仍然在研究中。CKD的发生强化了这种相关性，因为它与不断增加的死亡风险紧密相关，尤其是心血管因素。然而，长期肾功能不全和AKI之后的进展性CKD危险性之间的评估非常困难。尽管GFR的测定结果更加精确，但是当肾功能储备下降而GFR结果却正常时，依然可能会增加CKD的长期危险性。重要的是，蛋白尿可能会作为心血管疾病，复发性AKI和进展性CKD的一种重要危险因素。综上，我们需要更好的方法去判定AKI后肾功能恢复和预后的完整性。这可能包括新型生物标记物或肾功能评价的传统方法如蛋白尿。为了更好的识别这些危险性，应该使用减缓或预防CKD进展的策略方法，以提高AKI患者的长期生存率。

今后十年将开展的10项重要临床试验 

就像之前提到的，对于伴有AKI的危重症患者，一些临床试验已经证实可以改善临床主要预后。在那些观察到预后改善的试验中，研究结果容易产生偏倚。可能存在的偏倚包括：单中心研究（推广受限），样本量不足（产生Ⅰ类错误，夸大了试验结果），主要使用生物学标记物（肾小管损伤标记物的排出，SCr变化），关于AKI主要暴露因素的研究是异质性的（AKI是一种复杂、易变的综合征），或使用了非标准的研究终点（临床实践中，RRT的使用容易受到治疗提供者的影响），或者短期终点（28天死亡率或AKI恶化）。研究结果明显不一致，例如早期关于RRT治疗剂量的研究，高剂量的治疗方案观察到患者生存率改善，但是在大型RCT研究中并无类似的获益。有趣的是，那些小部分得出阳性结果的ICU病例研究中，通常奉行“少即是多”的哲理，这表明当前采用的补充正常生理反应的治疗方案，可能并非是恰当的。AKI的患者存在异质性，使用当前早期诊断AKI是困难的，试验采用的临床终点不一致，这些可以部分解释AKI成功试验为什么会缺乏。对于临床干预性研究，由于缺乏潜在AKI病因的准确临床表现，妨碍了恰当患者的选择和风险的鉴别。而生物标记物有效性的提高（与临床风险评分相关），可能有助于对高危或早期AKI患者的识别。图2和图4将生物标记物整合到试验设计中，以便于更好识别最可能获益于干预措施的患者人群。实际上，最近的试验已经更多地结合了生物标记物，去指导恰当患者的选择。此外，未来针对新的AKI干预措施的评估研究中，其临床主要终点应该包括RRT（包括治疗停止标准）和/或CKD的进展或恶化，以及病死率等。包含诸如30天、60天和90天主要肾脏不良事件指标，这一指标是指KDIGO标准诊断AKI后30天、60天和90天的死亡，再次透析和肾脏功能恶化（定义为eGFR持续下降超过25%）。这些以患者为中心的临床主要终点，否定了这样一个论点，即AKI(特别是病情较轻患者)的不良预后仅仅是潜在表现的后果，根本不与AKI相关。更好地理解AKI后ESRD的风险，有助于临床试验的设计和执行。例如在关于CKD进展的临床试验中，与通常使用SCr加倍作为替代终点相比，eGFR降低30%作为ESRD另一替代终点，可带来更具说服力的小样本试验。见图4和表2。今后十年的临床试验或许能够揭示和改善AKI的预后，促进这一研究领域的发展。

图4.应用潜在的诊断性生物标记物可以将那些AKI最高危的患者人群进行风险分层。这些最高危个体可以纳入RCT研究中，评估新的治疗措施或病程。生物标记物也可以用于指导RRT的开始和终止。预防性和治疗性集束化干预措施，以及电子警报系统的临床效应将被证实。决定肾脏储备功能的蛋白负荷可有助于风险分层，同时也可通过GFR的增加发挥疗效。液体类型和液体清除策略对肾脏预后的影响，需要进一步明确。那些容易确定的临床终点应该被整合在一起。AKI的相关发生机制将被揭示，而可能影响到这些机制的药物干预措施将需要进一步研究。最终应更加关注AKI的长期随访，包括肾脏与其他器官的终点。

1、 以生物标志物为标准，启动RRT：尽管启动RRT的最佳策略仍未清楚，有几个正在进行的试验或许可以为未来的临床实践提供一些指导。无论如何，把清晰的临床表型与有助于预测损伤后肾功能恢复的生物标志物相结合，可能会把不同方向的有关RRT时机的研究引导到目前的临床实践中来。

2、 最佳实践研究：AKI的集束治疗：用于治疗与特定临床状况相关的AKI的治疗措施（如：药物）向来都是大部份临床试验的焦点。要改善AKI患者的预后可能主要取决于用于监测、观察和管理AKI的各种治疗过程的质量。这样的研究应该与急性肺损伤患者的管理同时进行，随着时间的推移，这些按流程来进行有关急性肺损伤患者的呼吸机管理、液体管理和感染控制措施已经被证实是有助于降低病死率的。

3、 最佳实践研究：AKI的集束预防：同样道理，在AKI高危患者中应用目标集束治疗（如：高危的手术）是有必要的。有有关KDIGO的集束治疗的研究现已在心脏外科中进行。

4、 最佳实践研究：电子警报的影响：电子警报对治疗过程/预后的影响还需进一步验证。这应该针对特定的风险人群（如：术后患者），重点在于治疗过程，例如：减少不必要的肾毒性暴露。

5、 有关液体的类型在AKI的预后：尽管选择平衡液还是选择生理盐水的争论仍在激烈地进行着，但根据患者的具体情况来选择才是最重要的。针对AKI高风险患者的研究是有必要的，而且，一项充分有力的、把根据生理参数制订的保守液体管理方案与以往的实践进行比较的研究，或许能提供相关证据更好地提醒风险患者的最佳实践和伤害规避。

6、 有关CRRT撤机的RCT：能够提醒我们给患者完美地撤离RRT的相关证据还很匮乏。一项肾脏转归与健康经济评价的研究，使用的是传统的肾脏恢复的指标，诸如：尿量、肌酐排泄或肌酐清除率，这将在大大地推动该领域的发展。

7、 有关AKI预防中液体清除策略（非体外）的RCT：根据现有的间接证据表明，容量过负荷与AKI的恶化和非肾脏的主要发病率相关。有必要开展一项充分有力的应用公认的治疗方法针对风险患者来进行的研究。

8、 有关对AKI存活者随访在远期肾功能的影响的RCT：由于缺乏随访而引起的继AKI之后发生CKD和ESRD的远期风险已经得到了很好的确认。具体的按流程来进行的干预对AKI存活者的影响到底如何？还没有RCT对其进行过验证。

9、 应用蛋白质负荷试验来评价肾功能储备：蛋白质负荷试验可以用来确定肾功能储备，从而为未来的研究改善危险分层。同时，如果临床出现肾球滤过率增加（如：术前），有必要进行肾功能评价。

10、特殊药物治疗：未来的研究将会把AKI发展的相关新途径展现出来，对这些新途径有干扰的特殊复合物将会被检测出来。

虽然未来的10年内不可能把所有的研究都展开，我们希望研究设计和特殊的表型鉴定将进一步丰富我们的知识库，从而改善AKI患者的预后。

结论

在危重病患者中经常可以发生AKI，并且会引起预后不佳。本文能够更精确地评估流行病学。在未来，新的生物标志物和GFR的实时评估可能会更好的定义AKI，更迅速地识别AKI。这将有助于制定AKI预防和治疗的新策略，更好地为指导RRT的治疗时机和撤离做决策。