追溯心肾综合征(cardiorenal syndrom, CRS)这一概念的起源，最早系Ledoux 1952年针对心脏衰竭导致肾脏损害的临床现象提出。2005年Bongartz教授等首次提出心肾综合征的概念：无论心脏还是肾脏何者作为原发性受损器官都可以影响另一器官的功能，强调了心肾之间的交互作用。目前被普遍应用的心肾综合征定义则是源于2008年急性透析质量倡议组织（ADQI）的专家共识，具体将CRS定义为心脏和肾脏在病理生理异常情况下，其中一个器官的急性或慢性功能障碍会导致另一个器官的急性或慢性功能障碍。根据其病理生理基础的不同分为5种类型。Ⅰ型即急性心肾综合征：急性心功能不全或急剧恶化的CHF使心脏排血量急剧降低引起肾动脉灌注不足，静脉压力增加，肾小球滤过率降低，导致肾脏功能损伤。其中心功能不全包括4种亚型：1、左室功能正常的高血压肺水肿；2、急性失代偿性心力衰竭；3、急性心源性休克；4、右心衰竭。此类型中急性肾损伤包括新发的急性肾损伤和在原有慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（AKI）。大剂量利尿剂、对比剂的使用，以及血管紧张素转换酶抑制剂导致GFR降低等是I型CRS的直接诱发因素。Ⅱ型即慢性心肾综合征：慢性心功能异常导致慢性肾脏病的进展。血管病变的严重程度、年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是II型CRS的独立危险因素,利尿剂相关低血容量及药物诱发的低血压等均可促进肾功能恶化。Ⅲ型即急性肾心综合征：急性肾损伤引起急性心功能异常。其中双侧肾动脉狭窄（或孤立肾的单侧肾动脉狭窄）是其特殊类型，由于肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS）过度激活，此类患者易发生急性或失代偿性心衰。Ⅳ型即慢性肾心综合征：慢性肾脏病导致心功能下降、心室肥厚、舒张功能异常和心血管事件危险性增加,尤其是接受肾脏替代治疗的患者均为心血管病的极高危患者。Ⅴ型即继发性心肾综合征：急性或慢性全身性疾病导致心脏和肾脏的功能障碍，如脓毒血症、淀粉样变、红斑狼疮和类癌样变等，可同时影响肾脏和心脏功能，诱发AKI和心功能受损。
心肾综合征一旦发生将直接导致患者不良预后。临床观察显示CHF患者肾功能受损时病死率明显增高：血清肌酐水平每增高0.5mg/dl，死亡危险增加15％，eGFR每下降10ml/ min·1.73 m2， 死亡风险增加7％。而终末期肾病(endstagerenal disease, ESRD)患者左心室肥厚和冠心病的发生率分别达75％和40％，患者在透析开始后的两年内心肌梗死发生率近50％，病死率明显增高。
心脏和肾脏对血流动力学的调节及心肾交互作用是极其复杂的。充血性心力衰竭患者合并低流量状态、贫血、腹内压和中心静脉压升高等均可导致肾脏功能恶化。目前认为CRS的主要发病机制包括四方面：1、肾静脉压增高（静脉淤血）：动物试验显示：肾静脉压增加18.75 mm Hg以上可以显著降低肾小球滤过率。心衰时患者静脉回流障碍导致右心房压力、中心静脉压及肾静脉压升高，后者引发肾间质压升高，动脉－肾静脉压力梯度变小，使肾小球滤过率（GFR）降低，并引发肾小管间质纤维化，从而使肾功能不断恶化。2、神经体液不平衡：心衰时RAAS激活导致血管紧张素Ⅱ及醛固酮释放增多、血管收缩，水钠潴留并促进心肾组织纤维化及重塑。于此同时，交感神经系统（SNS）过度激活也增加儿茶酚胺及肾素释放，全身血管阻力增高，并进一步降低压力感受器反射调节敏感性。另外精氨酸加压素的释放则导致血管收缩，水潴留和低钠血症。上述缩血管物质增加程度高于利尿钠肽、一氧化氮、前列腺素和缓激肽等血管舒张物质，最终导致钠水潴留及和全身血管收缩，又进一步减少肾脏灌注。3、肾灌注减少：由心衰时血流动力学改变及神经内分泌失衡共同导致。4、右心室扩张和功能障碍：右心室扩张和功能障碍除引起中心静脉压升高导致GFR降低外，还可以通过心室相互作用减少左室充盈，减少前向血流，从而使心输出量进一步降低。
传统观念认为：失代偿性心力衰竭患者的肾功能主要与心输出量即心脏射血分数或心脏指数有关，但对充血性心力衰竭和肺动脉导管有效性( ESCAPE )回顾性研究试验则提示患者的心脏指数和肾功能之间并无关联。除非心脏功能受到严重损害引发心源性休克，否则肾血流通常不会随着心输出量的轻微减少而显著改变，唯一与基线肌酐相关的血液动力学参数是CVP。同时对ADHF患者有创性血流动力学分析也表明：中心静脉压( CVP )实际上比心输出量更能预测I 型CRS 的发展。克利夫兰诊所的一项单中心研究中评估了145名ADHF患者的血流动力学，发现 1型CRS患者的基线心脏指数高于没有肾功能障碍的患者( 2.0±0.8 L/ min· m2 vs 1.8±0.4 L/ min· m2；p= 0.008 )，但CRS组患者的的基线CVP更高( 18±7mm Hg vs 12±6 mm Hg；p= 0.001 )，并且随着CVP的增加，发生CRS的风险增加，有75 ％的CVP > 24 mm Hg的患者出现了肾损害。因此CVP升高是Ⅰ型CRS发病的独立危险因素。
心肾综合征的诊断主要依据心衰患者病程中出现肾功能的进行性恶化。肾功能恶化是指 Scr 升高超过 26. 4～44μmol/ L或 Scr 升高大于 25 ％，百分比较单纯 Scr绝对值升高意义更大。在确立心肾综合征的诊断时应考虑 Scr 的基线水平。但肌酐水平升高一般在起病48~72 小时后，仅依赖于患者充血性心力衰竭的症状或血清肌酐水平升高进行诊断，常常为时过晚，因此需借助生物标记物早期诊断。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophil Gelatinase－Associated Lipocalin, NGAL)是发现最早期AKI的标记物。胱抑素C(Cystatin C)水平不受年龄，性别、种族和肌肉容积的影响，可较血清肌酐更早发现肾小球功能异常。肾脏损伤分子1(kidney injury molecule 1)是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在尿液中测到的蛋白质，对缺血性AKI更为特异。
CRS确立诊断的其他相关表现还包括:利尿剂抵抗、高钾血症、贫血和低血压等。利尿剂抵抗是指使用足够剂量或增加利尿剂剂量也无法解除水肿及充血症状。评估利尿剂应答的方法包括：①使用呋塞米每次80 mg或每日240 mg以上仍然持续性水肿；②钠排出量占负荷的比例＜0.2％；利尿剂抵抗发生的机制包括胆汁酸、脂肪酸和尿毒症毒素等有机阴离子转运蛋白竞争性抑制利尿剂的作用；低蛋白血症影响利尿剂的转运；肠道黏膜水肿可能减缓利尿剂吸收，导致血浆药物峰值水平降低等，尤其需要注意的是管球反馈失衡病理生理机制。
加强CHF的预防和治疗是预防CRS发生的根本措施。首先在诊断Ⅰ型CRS时应注意认真评估患者血容量状态，Linhart C等则建议优化CRS分型，根据其为高血容量或为低血容量情况进行个体化治疗。评价患者最近的体重趋势，测量尿液电解质水平，如果明确存在过度使用利尿剂、严重腹泻或其他导致血容量不足原因并加以纠正。如果为高血容量情况，解决机体容量负荷过重情况是治疗的首要目标，具体治疗措施包括阶梯式药物治疗及肾脏替代治疗等。阶梯式药物治疗包括快速高剂量持续静注袢利尿剂、添加噻嗪类利尿剂(美托拉宗)、渐次加用正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）或血管扩张剂（硝酸盐和奈西立肽）治疗。袢利尿剂作为首选，具体剂量应根据患者肌酐清除率的高低给予不同的起始剂量，并根据尿量情况滴定增加剂量，以达到改善患者容量负荷过重的目标（表1）。一旦出现利尿剂抵抗，需通过添加噻嗪类和/或保钾利尿剂进行靶向肾单位重塑。在利尿剂抵抗的情况下，乙酰唑胺可能部分恢复袢利尿剂的有效性。然而，应注意长期服用乙酰唑胺会导致碳酸氢盐消耗和代谢性酸中毒。
一项临床试验发现：急性心力衰竭患者接受中位数560 mg IV呋塞米治疗，在72小时干预期间诱导尿量约为8 L，与此同时监测N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)和肾损伤分子1的水平并无明显改变，且中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白的水平有下降趋势（P <>
一旦药物无法改善急性肾损伤或少尿性肾衰竭诊断明确，应及时启动肾脏替代治疗（RRT）。缓慢连续超滤治疗（SCUF）主要借助半透膜两侧的渗透压差或静水压差驱动液体的移动，通过机械作用在膜两侧分别给予正压和负压，使液体由静水压力高的一侧向低的一侧移动，进而清除血管内等张性液体，但对小分子物质清除作用差，故对肌酐清除作用小。Marenzi等发现超滤治疗可降低心衰患者右心房压、肺动脉压及肺毛细血管楔压，增加心输出量，利尿剂使用剂量明显减少。但CARRESS－HF研究却提示超滤组血肌酐显著升高、肾功能衰竭、出血、和静脉导管相关并发症发生率高于利尿剂组，分析出现差异的原因可能为该研究中UF组患者在入组前并未进行利尿剂抵抗的评估，而且Cr水平仅2mg/dL即应用SCUF，利尿剂组根据患者情况个体化滴定药物剂量，而UF组固定超滤量200ml/h ，UF方案有待于商榷，故需要更大规模的临床试验进行评估。如果患者同时需清除肌酐等代谢废物，则需应用连续血液滤过治疗（CRRT），除了可以清除液体负荷及代谢废物，因为CRS时机体液体超负荷可能导致肠道黏膜水肿，免疫屏障破坏，继发微生物相关炎症，单核巨噬细胞及淋巴细胞激活后释放炎症介质及细胞因子，加重机体炎性损伤，所以早期介入CRRT促进炎症介质清除，一定程度上对病情恢复是有益的。另外，对于心外科术后并发成人及儿童CRS，腹膜透析(PD)也可获得良好疗效。
综上所述：心脏与肾脏之间的复杂的双向交互作用导致了CRS的发生及心肾功能的进行性恶化及不良预后。临床工作中应及早识别CRS，严格进行血容量评估及管理，对于高血容量患者，应采用袢利尿剂为首的阶梯式药物治疗方案，必要时进行RRT。
