心肾综合征：利尿剂抵抗怎么办？来看看主任怎么说

心力衰竭（Heart failure）的发病率正逐年升高，我国心衰患病率约为 9‰，约有 450 万心衰患者，而发生心力衰竭时，并非是只有单一器官的损害，往往出现「祸不单行」的情况，即在心衰时常并发肾功能不全，即心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）。

这无疑会导致病情诊断及治疗的复杂性和难度升高、患者生活质量下降，进一步使病死率增加。

在第三十届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2019）上，来自哈尔滨医科大学附属第一医院富路教授就「急性心力衰竭患者心肾综合征」一题做了精彩分享。

富教授会上发言

图片来源：现场拍摄

CRS 定义及分型

定 义

2010 年，KDIGO/ADQI 发表专家共识，明确地将 CRS 定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。

分 型

近些年国内外指南均对心肾综合征的分型进行了讨论并达成了共识：

图片来源：发言 PPT

分型的明确有助于临床医生对心肾综合征的早期判断和认识，也利于对该疾病有的放矢的进行检测和治疗。

CRS 发病机制

心肾综合征的作用机制主要有以下 3 种：

（1）低心输出量和/或静脉回流异常导致血液动力学改变；

（2）交感神经兴奋和/或触发肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）导致神经内分泌失调；

（3）可加速 HF 和 CKD 进展的因素：局部和全身性炎症，如细胞介导的免疫反应改变；代谢改变，如营养不良；贫血；矿物质和骨异常。

当患者心功能受损时，可以通过多种途径和靶点，例如神经体液因素，ANP/BNP 因素及肾上腺等因素，最终影响肾脏的功能。

传统的观念认为心肾综合征是由心衰导致肾脏灌注不足引起。肾脏灌注不足可增加肾血管收缩，导致肾小管缺氧坏死。

现在认为心衰患者肾功能不全还是由心输出量减少引起，心输出量减少可增加心脏充血，右心房压力和中心静脉压。肾静脉高压，肾静脉充血，肾纤维化增加导致肾功能下降。

 CRS 诊断

多种生物标志物均可用于 CRS 肾损伤的早期诊断，并为 CRS 患者提供判断预后的价值。

图片来源：发言 PPT

针对 CRS 诊断标准在早些年代却是众说纷纭没有统一标注，目前应用较多的是 2012 年 3 月的 KDIGO 标准：

图片来源：发言 PPT

CRS 治疗

富路教授表示，本次大会所报告的题目为急性心衰患者的心肾综合征，故此部分重点讲解 CRS 1 型的治疗。

治疗原则：

1. 急性心功能衰竭的治疗是根本

（1）充分的药物治疗；

（2）辅助装置：IABP、左室辅助装置。

2. 避免医源性肾损害

（1）保证入量--血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管；

（2）注意造影剂、抗生素肾损害；

（3）合理使用利尿剂及 ACEI。

3. 急性肾衰竭的治疗：血液净化治疗

药物治疗：

急性心力衰竭治疗流程图

图片来源：发言 PPT

（1）利尿剂：当利尿剂反应不佳或抵抗时

① 增加利尿剂剂量：可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加剂量。

② 静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。

③ 2 种及以上利尿剂联合使用：临床研究表明低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，也可加用托伐普坦。

④ 应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽。

⑤ 纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。

（2）正性肌力药物

① 多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦增加心肌收缩力，增加心排量，从而增加肾血流量，在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果。

② 如果不存在低心排、组织低灌注，正性肌力药物并不能改善 CRS 的肾功能。

③ 在严重心力衰竭低灌注的患者，可能需要比通常我们所说的肾脏剂量（3-5 μg/kg.mim）更高的剂量达到最大的增加肾血流量。

④ 洋地黄类药物：西地兰适用于房颤伴快速心室率（>110 次/min）的急性心衰患者。

（3）血管活性药物

① 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝普钠、乌拉地尔扩血管，减轻后负荷，合用或不合用强心药，均可增加肾动脉血流灌注。  

② 脑利钠肽可扩张急性失代偿性心力衰竭患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能 。

③ 血管收缩药：如去甲肾上腺素、肾上腺素等，适用于应用正性肌力药物后仍出现心源性休克或合并明显低血压状态的患者，升高血压，维持重要脏器的灌注。

（4）ACEI 及醛固酮受体拮抗剂

CRS Ⅰ 型患者常联合使用 ACEI 和醛固酮受体拮抗剂，但应注意监测肾功能和血电解质。

① ACEI：心肾综合征患者应从小剂量起始 ACEI，避免脱水及同时应用非甾体类抗炎药。

对于 CRS 患者，只要没有出现持续的肾功能恶化和高钾血症，都应继续使用 ACEI/ARB 类药物。

② 醛固酮拮抗剂保护肾脏作用有益于降低心血管死亡率。 

Cr 升高＞2.5 mg/dl 或者血钾大于 5.5 mmol/L，ESC 指南建议螺内酯或伊普利酮剂量减半；

Cr 升高＞3 mg/dl 或血钾＞6 mmol/L，ESC 指南建议停用该类药物。

（5）β 受体阻滞剂

一般不推荐 CRS Ⅰ 型患者急性期应用 β 受体阻滞剂，可能因阻断代偿性心动过速和交感神经依赖的心肌收缩力增强引起心源性休克或危及生命，尤其是经肾脏代谢的阿替洛尔和索他洛尔。

如果血流动力学稳定，可缓慢、滴定的使用 β 受体阻滞剂。

血液滤过或血液透析

包括单纯超滤、连续缓慢超滤和连续静－静脉血液滤过，常用于药物治疗无效、对利尿剂无反应时。

单纯间断超滤可短期内清除体内大量水分，用于治疗急性肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应。

缓慢连续超滤适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力。

注意维持血流动力学稳定，预防低血压、电解质紊乱。

富路

哈尔滨医科大学附属第一医院

心血管病医院副院长、心血管内科三病房主任。主任医师，教授，博士生导师。

心血管内科领域工作三十余年，在国内较早开展了心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心血管疾病的研究和治疗。富路医生还参加了国家自然基金、省自然基金、省科技厅、市科技局等重大项目的研究工作，为心血管内科事业做出了突出的贡献。多次获得黑龙江省医药卫生科技进步奖、黑龙江省政府科技进步奖、教育部科技进步奖。

本文由哈尔滨医科大学附属第一医院 洪名扬整理

编辑：丽雅

投稿：[e-mail]