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《内经》论三因制宜 “三因制宜”是《内经》中重要的治疗思想，分为因人、因地、因时制宜三个方面，主要见于《素问·五常政大论》、《素问·六元正纪大论》、《素问·异法方宜论》、《灵枢·五变》等篇。“三因制宜”治疗思想是在长期的医疗实践中形成的，强调了人与生存环境的协调统一，与《内经》学术原理中最具特色的整体观念一脉相承。 一、产生 因人制宜 《内经》体质学说是形成“因人制宜”治疗思想的理论基础。《内经》认为体质是一种生理、心理特性，其形成与脏腑、经络、精气神的功能有关。由于年龄、性别、社会因素、精神状态等的差异性，导致了个体体质的不同。《素问·上古天真论》记载女子以七岁、男子以八岁为一阶段，论述了各个年龄段的生理特征和体质情况，还指出了男女成长发育的差异。《灵枢·天年》还以十岁为阶段对人的衰老过程进行了表述，如“四十岁……腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白，平盛不摇，故好坐；五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明；六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧；七十岁，脾气虚，皮肤枯；八十岁，肺气衰，魄离，故言善误；九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚；百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣”。《素问·疏五过论》云经历过贫贱、苦乐等急剧变化者，“身体日减，气虚无精”，“精气竭绝，形体毁沮”。《灵枢·本脏》曰：“意志和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”若突然受到精神创伤必会影响脏腑经络功能，精神刺激长期存在则会进一步引起体质改变。《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，……惊则气乱……思则气结。”由辨体质的不同引申出辨证的概念，从而形成了中医学个体化的诊疗思路和方法。 因地制宜 我国很早就已认识到地理环境可以影响人体，如成书于春秋战国时的《大戴礼记·本命第八十》云：“坚土之人肥，虚土之人大，沙土之人细，息土之人美，耗土之人丑。”认为土质不同，人的体质有“肥、大、细、美、丑”的差异。《吕氏春秋·月令》曰：“轻水所多秃与瘿人”，“重水所多尰与躄人”，“甘水所多好与美人”，“辛水所多疽与痤人”，“苦水所多尪与伛人。”《管子·水地》亦有云：“夫齐之水，道燥而复，故其民贪粗而好勇；楚之水，淖弱而清，故其民轻果而贼；越之水，浊重而洎，故其民愚疾而垢；秦之水，泔而稽，淤滞而杂，故其民贪戾罔而好事。”均提出地理不同则可导致地区的多发病。至于其原因，古人认为地理不同，发病病邪特性有别，正如《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风”、“南方生热”、“西方生燥”、“北方生寒”、“中央生湿”等。不仅如此，古人进一步提出了地理不同，居民体质特点有异，会直接影响人的寿命，正如《素问·五常政大论》所说：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”，“高者其气寿，下者其气夭。” 因时制宜 《内经》认为人生活在自然界之中，自然界所存在的一些规律性的变化，如昼夜交换、寒暑交替、四季转换规律等，直接影响着人体，导致人也产生了节律性的变化，如《素问·脉要精微论》云：“万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒，四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。”表明四季阴阳变化使人体产生相应的节律，表现在脉象上则有春规、夏矩、秋衡、冬权。《素问·金匮真言论》亦云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”说明地球上有昼夜阴阳消长变化的规律，故人亦应该有昼寤夜寐的节律变化。由于四时阴阳变化是万物生长收藏之本，人体生命活动的时间节律必顺应自然界这个规律，因此人体脏腑经脉、气血盛衰、阴阳消长等亦有节律可循。 由上不难看出，“三因制宜”治疗思想的产生是古人长期医疗实践的结果，是中国古人长期生活实践观察与整体观念指导的结果。 二、内容 因人制宜 同一种病邪侵犯人体，不同体质的人群发病与否各不相同。《素问·经脉别论》认为，当不同体质的个体遇到夜行劳倦、堕坠惊恐、渡水跌仆等情况时，“勇者气行则已，怯者则著而为病也”。说明发病与否取决于体质强弱,心理素质勇怯等因素。而《灵枢·五变》进一步以匠人伐木类比人之体质与发病的关系，认为体质不同是“同时得病，其病各异”的根本原因，“夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶”。不仅如此，而且认为体质不同，患病的部位也多有不同，如云：“木之所伤也，皆伤其枝。枝之刚脆而坚，未成伤也。人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也。”而感受邪气后出现何种性质的疾病，也由体质决定，如《灵枢·五变》举例云：“肉不坚，腠理疏，则善病风”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，“小骨弱肉者，善病寒热”，“粗理而肉不坚者，善病痹”，“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。蓄积留止，大聚乃起。”《素问·痹论》亦提到同样感受风寒湿之邪而致痹证，“阳气少，阴气多”的体质者，表现为肢体骨节寒冷、疼痛剧烈的痛痹；“阳气多，阴气少”的体质者，表现为骨节红肿热痛、发热、口干、舌红的热痹。正是由于人体质不同所导致的病证不同，因而治疗各异。 因地制宜 《内经》详细地论述了不同地域、地势与地理对人体生理、病理的影响，为因地制宜治则提供了理论依据。正如张志聪所云：“治病之法，各有异同。五方之民，居处衣食，受病治疗，各有所宜。”《素问·异法方宜论》从东方、南方、西方、北方、中央五方不同地区、不同饮食习惯的人体质不同出发，提出在治疗上必须因地制宜，各有所异。因而总结出砭石、九针、毒药、灸焫、导引等不同的治疗方法，各有它所适宜的不同病情。地区不同，物产不同，人们的饮食习惯亦有差异。不同地区的饮食习惯差异是导致地方多发病的原因。如果长期进食某种食物，往往会使脏腑机能发生不同的功能紊乱，产生不同的病变，如《素问·异法方宜论》云：“东方之域……其民食鱼而嗜咸……故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡。”居于东方者，多食鱼、偏嗜咸味，居民多热积于中，易外发疮疡痈疽。“西方者……其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐荐，其民华食而脂肥，故邪不能伤其形体，其病生于内。”居于西方者，食物多为酥酪膏肉之类，形体强壮，其病多由饮食不节、七情内伤等所致。“北方者……其民乐野处而乳食，脏寒生满病。”居于北方者，多食用牛羊乳等，因气候寒冷故人体多脏寒，发生胀满一类的疾病。“南方者……其民嗜酸而食胕，故其民皆致理而赤色，其病挛痹。”居于南方者，多食酸味或酵化过之物，其病多为筋脉拘挛、筋骨疼痛之类。“中央者……其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。”居于中央地域者，食物品种繁杂，劳动较少，其病多为痿躄、厥逆、寒热之类。正是由于中医学因地制宜治疗思想的运用，也才逐渐形成了我国因地域不同的众多流派，如岭南、新安医学流派等。 因时制宜 在自然界四时阴阳消长节律的影响下，疾病在春夏季节因阳长而易于热化，于秋冬因阴长而易于寒化，为了防止其热寒之变，保证用药疗效，《素问·六元正纪大论》曰：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。有假者反常，反是者病，所谓时也。故曰：无失天信，无逆气宜，无翼其胜，无赞其复，是谓至治。”即在秋冬阴气旺盛之时应佐用温热之品，或者运用寒药治疗疾病时注意避免用寒药太过；在春夏阳气旺盛之时应佐用寒冷之品，或者运用热药治疗疾病时注意避免用热药太过等。 “无逆气宜”，与《素问·五常政大论》所说“时不可违”精神是一致的，即不要违背六气主时之宜，是强调针刺、药物、饮食要遵循因时制宜的治疗法则。因季节不同施治可以从以下三个方面理解：其一，一年四季的气温，有温热凉寒的变化，其主气不同，主气淫盛之邪不同，导致的疾病也不同，即所谓的四时多发病，如春季的风温、春温，夏季的暑温，长夏湿温，秋多燥病，冬多伤寒等，用药当然不同。其二，季节不同，自然界阴阳之气的消长盛衰有异，人体阴阳气血浮沉状态也有变化，因而用药时，要做到药性与季节之寒热温凉相避，以防太过伤人，故根据时令的不同，采取不同的治疗方法。其三，季节不同，气候特点有春生、夏长、秋收、冬藏的不同，不论养生还是治疗疾病也应考虑顺应所处季节本身之气，尤其对于虚弱之体应予补益者。如冬病夏治，即借助夏季阳气强盛之势来快速促进人体阳气恢复，从而治疗阳气不足之证。 三、临床运用 “因人制宜”主要是因体质制宜。《素问·三部九候论》曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”辨证论治先辨别体质，这种治疗观点贯穿《内经》始终。《素问·示从容论》云：“夫年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。”即强调年龄不同，注重调养的脏腑经脉亦有区别。年长者中焦脾胃多不足，易因饮食不节而伤六腑，以治腑为宜。老年人脏腑精气、全身气血均不足，不能峻补，只能采用调补的方法，从脾胃而营养五脏。年少者多因劳倦汗出而致风邪中于经脉，以祛邪气疏经络为宜。少年人脏腑壮，患病病位浅，病情单纯，故循经而治即取效。年壮者多恃强房劳而耗伤五脏之精，以补五脏为宜。壮年人气血正旺，能耐受药物攻伐，可根据病情虚实之性，采用重剂，直奔病所。《灵枢·通天》亦云：“古之善用针艾者，视人五态乃治之。盛者泻之，虚者补之。”并具体说明五态之人治法的不同：“太阴之人，多阴而无阳……不之疾泻，不能移之”，“少阴之人，多阴少阳……必审调之，其血易脱，其气易败”，“太阳之人，多阳而少阴……无脱其阴，而泻其阳”，“少阳之人，多阳少阴……独泻其络脉则强”，“阴阳和平之人……盛则泻之，虚则补之，不盛不虚以经取之。此所以调阴阳，别五态之人者也”。 在“因地制宜”治疗思想指导下，《内经》提出了具体治疗方法，如“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之”。王冰注曰：“西方北方人，皮肤腠理密，人皆食热，故宜散宜寒；东方南方人，皮肤疏，腠理开，人皆食冷，故宜收宜温。”即在气寒气凉的地域和季节，就应该顺应寒凉之气用药，应散而寒之；在气温气热的地域和季节，就应该首先顺应温热之气用药。其原因是西方、北方之人皮肤腠理密，人多喜食热，故生病后常宜散宜寒治疗。东方、南方之人皮肤疏，腠理开，人多喜食冷，故生病后常宜收宜温治疗。只有在非时之气、非地之气情况下，才应使用相反的药物来纠正之。《素问·异法方宜论》亦云：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”一是要求医生应根据天时、地理、生活习惯、体质等不同情况，使用不同的治疗方法。二是倡导各种治法和治疗措施可以根据患者的具体情况，结合运用，杂合以治。三是强调医生要准确分析病情，合理选用治疗方法。因此，治病不仅要着眼于疾病本身，还要注意地理环境对人体生理病理的影响。 《内经》认为无论所患疾病是否存在时间周期性，其治疗亦应考虑时间问题，以免犯“伐天和”之弊，这也是“因时制宜”治疗思想在临床运用中的重要体现。具体而言，可在原有处方基础上随时令加减用药，或调主时之脏，或顾护被克之脏；可选择寒热性缓之药；可运用反佐法等。 如李杲治中风，用羌独愈风汤，并提出此药可常服之，但不可失四时之辅，故春加半夏、人参、柴胡等，应时枢转少阳；夏加石膏、知母、黄芩等，以防火助风势；长夏加防己、白术、茯苓等，健脾利湿，运中洲以达四旁；秋加厚朴、藿香、桂枝，宣肺气之通降，以利中风于秋时缓解；冬加附子、官桂、当归等，补命门之火、固根底，辅佐主方冬月之用。又如李时珍在《本草纲目·序例》中云：“春，省酸增甘，以养脾气；夏，省苦增辛，以养肺气；长夏，省甘增咸，以养肾气；秋，省辛增酸，以养肝气；冬，省咸增苦，以养心气。”而朱丹溪认为若于夏日火令之时妄投温热，则有虚虚实实之弊。程钟龄则提出用药而失四时寒热温凉之宜，乃医家之大误。 此外，择时服药亦属“因时制宜”内容之一，无论用针用药，都必须随时间的不同而采取不同的措施。《灵枢·卫气行》云：“谨候其时，病可与期，失时反候者，百病不治。”如张仲景强调十枣汤应“平旦服”，即因手太阴肺应寅时，充分发挥药物的泻实作用。叶天士在《临证指南医案》中，仅各种方药的进服时间便记载了近百处。如早用温肾阳之品，晚服补脾气之药；晨滋肾阴，午健脾阳；早服摄纳下焦，暮进纯甘清燥等。《内经》还有对病作有时者当其未发时服药之论，如疟证的治疗即属此类。故《素问·疟论》云：“方其盛时必毁，因其衰也，事必大昌。” 兹举一病案，以明经旨。《王孟英医案》载：翁嘉顺室，娩后发热，竹林寺僧治之不应，温、龚二医，皆主生化汤加减，病益剧。请孟英诊之，脉软滑微数。曰：素体阴亏，热自内生，新产血去，是以发热。惟谵妄昏瞀，最是吓医之证，渴喜热饮，宛似虚寒之据。宜其猜风寒而表散，疑瘀血以攻通，帖帖炮姜，人人桃、桂，阴愈受劫，病乃日加。孟英惟以犀角地黄汤，加银花、石膏、知、斛、栀、贝、花粉、兰草、菖蒲、元参、竹沥、竹茹、竹叶……等，出入互用。至十余剂，舌上忽布秽浊垢苔，口气喷出，臭难向迩，手冷如冰，头面自汗，咸谓绝望矣。孟英曰：生机也。彼阴虚热邪深入，予一以清营凉血之法。服已逾旬，始得营阴渐振，推邪外出，乃现此苔。惟本元素弱，不能战解，故显肢冷，而汗仅出于头面，非阳虚欲脱也。复与甘寒频灌，越三日汗收热退，苔化肢温。自始迄终，犀角共服三两许，未犯一毫相悖之药。三江地气卑湿，天时温暖，伤寒之证绝少，最多湿温、风温之证。又人体质柔脆，不任荡涤之药，故惟以甘寒清解之剂，渐次搜剔，斯邪去而正不伤。若在北方，刚坚之体，此等药虽服百剂，亦若罔知。非加硝、黄荡涤，邪终不去。故叶氏之法，擅誉江浙。而吴氏之方，驰名幽冀。易地则皆然。亦智者之“因地制宜”也。 按：患者产后发热，见谵妄昏瞀之状，诸医皆以虚寒而论，投之生化汤温经散寒，而病益甚。惟王孟英根据因地制宜的治疗思想，辨为阴虚热邪深入之证，投以犀角地黄汤加减奏效。因三江之地，环境潮湿多热，其民体质柔弱，多为阴虚，易发湿温、风温等。北方之人，体质壮实，生活环境干燥严寒，易患寒证，治疗中必加大黄、芒硝助药力以荡涤热邪。南方与北方地域不同，居民生活环境有别，因此治疗方法各异。 |
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