|
天人相应的整体观 （一）人气与天气相通 天地之问，六合之内，其气九州九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。其生五，其气三，数犯此者，则邪气伤人，此寿命之本也。（《素问·生气通天论》） 人体生命活动与自然界息息相通，是通过“气”的作用来实现的。气周流于全身，无所不在，内则温养脏腑，外则统摄营卫，入于经隧，则出入内外，以行血气，于是人体得以实现协调统一的活动。人气与天气相通相应，即是在此基础上实现的，如张景岳说：“故凡上下之升降，寒热之往来，晦明之变易，风水之留行，无不因气以为动静，而人之于气，亦由是也”。（《景岳全书》）由于人体具有适应一切自然变化的本能，人体生理、病理变化与自然界运动变化规律又有不可分割的联系，所以九窍、五脏、十二节皆通乎天气。我国古代医家所创的子午流注针法，即是以自然界时间周期变化为条件，配合十二经气血流注次序，逐日按时定穴，这可以说是对《内经》“人气通天”理论的一个有力验证。 （二）五脏之气与天地、阴阳、四时、五气相应 五藏者，所以参天地，副阴阳，而连四时，化五节者也。（《灵枢·本藏》） 人体五脏与自然界四时阴阳、五气相应，无论从病因学或病理学的角度来看，在临床上均可得到验证。例如风气通于肝，春季易感受风邪而化热，引起头痛、目赤、鼻衄、咽喉肿痛等一系列病变。故《素问·金匮真言论》说：“春气者，病在头”。春令阳气上升，肝肾阴亏的人，此时风阳易动，肝风上扰，则发生眩晕、耳鸣，甚至引起中风等病。如《金匮翼》说“人之为病，有外感之风，亦有内风之病。而天人之气，恒相感召；真邪之动，往往相因。故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应；即痰火食气从内发者，亦必有肝风为之始基”。这说明内风与外风的辩证关系。又如湿气通于脾，长夏湿热交蒸，最易感受湿邪，引起头重身痛、关节重痛、胸脘痞闷、下肢浮肿等症。由于脾喜燥恶湿，若脾阳不运，湿自内生，又易导致脘腹胀满，或大便泄泻等症。如林佩琴说：“湿为阴邪，其自外受者，雾露泥水，由地气之上蒸，经所谓地之湿气感则害人皮肉筋脉也；自内生者，水谷生冷，由牌阳之不运，经所谓‘诸湿肿满，皆属于脾也’”（《类证治裁》）五脏与四时阴阳变化相通相应，故与四时风火湿燥寒五气有着密切的联系。而风火湿燥寒五气又有内外之分，内生者，属于五脏病理变化，外生者，属于自然界外在致病因素，两者的概念虽然有所不同，但它们之间又有着一定的内在联系。 （三）经脉与四时、五气相应 经脉十二者，别为五行，分为四时，何失而乱？何得而治？歧伯曰：五行有序，四时有分，相顺则治，相逆则乱御。（《灵枢·五乱》） 肝主春，足厥阴少阳主治；......心主夏，手少阴太阳主治；......脾主长夏，足太阴阳明主治；......肺主秋，手太阴阳明主治；......肾主冬，足少阴太阳主治。（《素问·藏气法时论》） 上面两段都是讨论经脉与四时、五气相应关系的经文。结合临床，一般有两方面指导意义：一是按五气所主的时令季节，如上述经文所说的，春为足厥阴少阳主治，夏为手少阴太阳主治等，结合相应的脏腑、经脉进行辨证论治，这种方法简便易行，不必具体推算节气。另一是按六气所主的时令季节，结合与之相应的脏腑、经脉进行辨证论治，如大寒、立春、雨水、惊蛰这四个节气，共六十天，为厥阴风木所主，此时外感病，以伤风为多见。若阳气升发太过，感受风温病邪发病的，叫做风温。从春分、清明、谷雨至立夏，为少阴君火所主，此时外感病，以火邪为多见。在温热病中，亦多见火热偏盛的证候。从小满、芒种、夏至至小暑，为少阳相火所主，此时外感病，以伤暑为多见。特别是夏至以后，湿热交蒸，因此暑热挟湿之病较多。从大暑、立秋、处暑至白露，为太阴湿土所主，此时外感病，以伤湿为多见。由于此时是多雨季节，天气炎热，气候潮湿，故常见湿热病，以及温病中的湿温病。从秋分、寒露、霜降至立冬，为阳明燥金之气，此时外感病，以伤燥为多见。由于此时雨水减少，气候干燥，故感寒而病的，则表现为凉燥，感热而病的，则表现为温燥。从小雪、大雪、冬至至小寒，为太阳寒水所主，此时外感病，以伤寒为多见。如果久晴不雨，气候温暖，也可见外感风热，甚至与风温相似的冬温病。六气与五气的划分虽然有所不同，但实质都是反映常年气候运动的规律。六气中的火与暑虽有个性的差异，但都具有热的共性，所以属于同气。五气以五脏联系六气，六气以六经联系五脏，它们之间并没有本质的矛盾。 （四）顺应四时阴阳的重要性 夫四时阴阳，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。逆其根，则伐其本。坏其真矣。故阴阳四时者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则荷疾不起。（《素问·四气调神大论》） 顺应四时阴阳变化，对养生和指导临床都具有重要意义。因为自然界四时阴阳的消长变化，是地球在绕日公转的周期中，太阳直射点在南北回归线之间来回移动，南北半球接受日光的多少也随着变化而形成的，由于一切生物都需要适应自然变化才能获得生存，所以人体阴阳的消长同样存在相应的节律。基于此，《内经》认为四时阴阳的变化是万物生长的根本，提出“春夏养阳，秋冬养阴”的养生法则，目的在于使人体阳阳保持互为生长的连续性，以适应四时阴阳变化，与外在环境保持平衡协凋。根据这个原理，在临床上结合时令季节，气候变化，进行辨证论治，具有特别重要的意义。如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》有这样的记载：“色白者，亡血也，设微赤非时者死。”认为失血而面色反见微赤，又非气候炎热之时，当是血去阴伤，虚阳浮越，阴阳不能相互交纽的危笃之症。这是色不应时，与时令相反，所以是病情危重的表现。脉诊也是这样，《素问·玉机真藏论》说：“脉从四时，谓之可治”。“脉逆四时，为不可治”结合四时阴阳变化进行病机分析，了解机体与外在环境保持协调统一的情况，这在诊断上有特别重要的意义，故《素问·脉要精微论》说：“得一之情，以知死生”。 （五）适应寒暑的生理变化 天暑衣厚则腠理开，故汗出；......天寒则腠理闭，气湿不行；水下留于膀眺，则为溺与气。（《灵枢·五癃津液别》） 人体适应外界寒暑变化，主要依靠卫气的调节作用，如果卫气开合失常，则卫外功能低下，容易感受外邪的侵袭，轻者为伤风感冒之类，病在皮毛，重者为外感六淫重症，病邪深入经脉脏腑。由于疾病的形成，往往是内外因素招互作用的结果，因此要预防外邪的侵袭，一方面需要维护正气以增强抗病能力，另一方面要慎寒暑、注意生活起居。就临床来看，因表卫不固而易患感冒者，常用玉屏风散（黄芪、白术、防风）以实卫固表；若因下焦阳虚而表卫不固者，当以芪附汤（黄芪、附子炮）温阳固表。但是，表卫不固，不完全由气虚或阳虚引起，亦有因痰饮内阻，或湿热稽留，致使卫气不能护卫于外，引起反复感冒者，又当根据病因进行治疗。 （六）人体与昼夜阴阳相应 平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。（《素问·金匮真言论》） 昼夜阴阳消长与人体的关系，无论在生理活动或病理变化方面，都有比较明显的反映。不如《内经》有许多具体论述，而且两千多年的医学实践，又大大丰富了它的内容，并显示出它在生命科学的研究中，具有重要的现实意义。继《内经》之后，仲景早已把这一理论运用于临床，提出了六经病欲解的具体时间，这对于把握病理机转，大有裨益。如明代医家赵养葵说：“阳病则昼重而夜轻，阳气与病气交旺也。阴病则昼轻而夜重，阴气与病气交旺也。若夫阳虚病则昼轻，阴虚病则夜轻，阴阳各归其分也。治之者既定其时，以证其病，若未发之时，当迎而夺之，如孙子之用兵，在山谷则塞渊泉，在水陆则把渡口。若正发之时，当避其锋锐；若势已杀，当击其惰归；恐旷日持久，反生他患也。至于或昼或夜，时作时止，不时而动，是纯虚之证，又不拘于昼夜之定候，当广服补药，以养其正，如在平川广漠，当清野千里。又以十二时，分配五脏六腑，自子自午，行阳之分；自午至亥，行阴之分。仲景云：少阴之病欲解时，以子至寅，乘此阳道方亨之时而投之，药易以入，故仲景《伤寒论》中，逐时分治，不可不考。”赵氏结合自己临床经验所作的具体分析，都很给合实际。 （七）人体气血盛衰与日月相应 是故天温日明，则人血淖液而卫气浮，故血易泻，气易行；天寒日阴，故人血凝泣而卫气沉。月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气去，形独居。是以因天时而调血气也。是以天寒无刺，天温无疑。月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。（《素问·八正神明论》） 人与天地相参也，与日月相应也。故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢著，当是之时，虽遇贼风，其入浅不深；至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，瞧理薄，烟垢落，当是之时，遇贼风，则其入深，其病人也卒暴。（《灵枢·岁露》） 人体气血活动与天时变化密切相关，潮水的涨落又直接受月相变化的影响。因此《内经》认为人体血气也同潮水一样受月球的影响，形成有规律的盛衰变化，后世的子午流注针刺疗法，就是在《内经》这一理论基础上发展起来的。子午代表时间变化过程中的阴阳两个对立面，如一天之中的子午两个时辰，一年之中的夏至，冬至两个节气，都是阴阳盛衰变化的转折点。子和冬至，都是阴板转阳，一阳初生，午和夏至，都是阳极转阴，一阴初生。从子到午，或从午到子，随着时间的先后不同，阴阳各经气血的盛衰，也象潮水定期潮落一样。潮水涨落的原因，是由于日月吸力的影响，其中尤以月球的影响为大。在一昼夜中，地球绕太阳自转一周，日月所行的度数，和地球常有背向的不同，向则吸力较大而潮涨，背则吸力较小而潮退。在阴历的朔望两天，日月两种吸力相合，潮最大；上弦和下弦两天，日月两种吸力互消，潮最小。古人掌握了这一规律，从实践中体会到，人体的气血和各部分组织的生理活动，对此有着一定的感应能力和不同的反应，于是指出“因天时而调血气”的针刺原则。 （八）阳气的昼夜消长规律 阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。（《素问·生气通天论》） 人体阳气昼行于表，夜行于里。早上由内达外，故卫外的功能就增长，日行中天，阳气就旺盛；日西时，阳气由表入里，故体表的阳气相对减弱，汗孔也因之紧闭。临床实践证明：一般疾病多是清晨减轻，下午相对加重、夜间更甚，这是邪正双方力量对比发生变化的结来。人体病情变化的昼夜节律性，可随邪气的性质以及邪正盛衰的不同而发生相应的变化。如《医铃》说：“昼夜最可辨病之阴阳，然而最难辨也。阳病昼重而夜轻，谓阳气与病气交旺也，然亦有阳病而昼不重者，盖阳气虚之故耳。阴病昼轻而夜重，阴气与病气交旺也，然亦有阴虚而夜反轻者，盖阴气虚之故耳”。可见阴阳虚实不同，病理反应也不一样。 （九）气候因素的致病作用 夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。（《素问·至真要大论》） 在外来病邪伤害人体的情况下，风、寒、暑、湿、燥、火是最常见的致病因素。六淫侵袭人体引起的病变，各有特点，一般说来，偏于阳性的，易伤人体之阴液，偏于阴性的，易伤人体之阳气。但又可因个性的差异(偏阴、偏阳)或病理转化而发生变异，例如风邪侵袭人体，阴虚者多从热化，阳虚者多从寒化，《素问·风论》说:“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中。”湿邪伤人也是如此。《景岳全书》说：“湿从阴者为寒湿，湿从阳者为湿热。”即如湿热侵犯中焦，也是因中气的虚实而异，中气实，则病多在胃，表现为热重湿轻；中气虚，则病多在脾，表现为热轻湿重，正如《医宗金鉴》所说：“六气之邪，感人虽同，人受之而生病各异者，何也？盖以人之形有厚薄，气有盛衰，脏有寒热，所受之邪，每从其人之脏气而化，故生病各异也。是以或从虚化，或从实化，或从寒化，或从热化。譬诸水火，水盛则火灭，火盛则水耗。物盛从化，理固然也。”懂得上述道理，治疗六淫外感病才能知常达变。 （十）正邪消长的昼夜节律 夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚，何也？歧伯曰：四时之气使然。黄帝曰：愿闻四时之气。歧伯曰：春生夏长，秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧。日中人气长，长则胜邪，故安。夕则人气始衰，邪气始生，故加。夜半人气入藏，邪气独居于身，故甚也。（《灵枢·顺气一日分四时》） 病在一日四时中，病情表现出“旦慧、昼安、夕加、夜甚”等不同变化，是正气(阳气)与邪气互为消长、进退的反映。《伤寒论》指出：“少阳病，欲解时，从寅至辰上”，“太阳病，欲解时，从已至未上”，“阳明病，欲解时，从申至戌上”，“太阴病，欲解时，从亥至丑上”，“少阴病，欲解时，从子至寅上”，“厥阴病，欲解时，从寅至辰上”。六经病的欲解时，取决于人体阳气获得天时之助后的变化。三阳病的欲解时，发别以卯(少阳）、午(太阳)、酉(阳明)为中心；三阴病的欲解时，分别以子(太阴)、丑(少阴）、寅(厥阴)为中心，正以夜半子时一阳初生，阳气自此逐渐增长，各经之气应时而旺，抗病能力增强，因此邪气遂渐减退，病情得以缓解。其中阳阴病为什么有在本经气旺之时缓解，有在本经气旺之时加重，如所说的“日晡所(申时，黄昏时候)发潮热”呢？原因是前者病势处平衰退，后者病势处于发展。如尤在经说：“阳明病，潮热发于日晡，阳明病解，亦于日晡，则申酉戍为阳明之时，其病者邪气于是发，其解者正气于是复也。”（《伤寒贯珠集》）“邪气于是发，”指阳明腑热正盛，邪气得阳气之助而病势更强，“正气于是复”，是阳明邪气巳衰，正气得阳气之助而病情缓解。总的来说，都是取决于邪正双方力量的对比。《伤寒论》六经病欲解时的具体划分虽与本文有所不同，但其基本精神则是一致的。 （十一）营卫运行的昼夜节律 卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。故曰：日中而阳陇为重阳，夜半而阴陇为重阴。故太阴主内，太阳主外，各行二十五度，分为昼夜。夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴尽而阳受气矣。日中为阳陇，日西为阳衰，日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴，平旦阴尽而阳受气，如是无已，与天地同纪。（《灵枢·营卫生会》） 营卫皆为水谷精气所化生，但卫气根源于肾中之阳，营气附丽于脉中之血，营气虽与气血有密切关联，但又不能完全等同于气血。《医宗金鉴》说：“卫即气中慓悍者也，营即血中精粹者也，以其定位之体而言，则曰气血；以其流行之用而言，则曰营卫。营行脉中，故属阴也，卫行脉外，故属阳也。然营卫之所以流行者，皆本肾中先天之一气，故又皆以气言，曰营气乎、卫气也。”可见营卫的实质不离乎气血，其作用又有别于气血。卫气之所以能护卫于外，营气之所以能营养于内，主要是通过它们的运行作用来实现的。由于营卫之气出入表里，流布经络，如果在病因作用下，一旦出现偏盛偏衰，运行失常的病理状态，在内则可影响脏腑，在外则可影响皮毛，可以导致许多疾病的产生。仲景常以桂枝汤增损治疗多种外感、内伤疾患，正是着眼于调和营卫阴阳，如在《伤寒论·太阳篇》中明确指出：“以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈。”在《金匮要略·水气病脉证并治篇》则云：“营卫不利，则腹满肠鸣相逐，......阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”在《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》也说：“营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御......。”说明人体表里上下，无论是卫病影响及营，或营病影响及卫，一旦营卫失调，则阴阳不和，寒热偏盛，邪气留着，百病丛生，因此，在临床上要探明病因，不得见寒治寒，见热治热，也不能见邪攻邪，见虚补虚。如果确因营卫失调所致的病变，往往调和营卫，而后阴阳自和，寒热自平，邪气自去，所以桂枝汤在临床上用途比较广泛，前人谓：“外证得之调和营卫，内证得之调和阴阳。”这不无一定的道理，但也应在辨证施治原则的指导下应用。 |
|
|
