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手法为主治疗膝骨性关节炎临床与思考 发表者：王周武 摘要：膝关节骨性关节炎是中老年人常见病和多发病。临床上以中医手法治疗为主，配合中药内服、外敷、针刀松解术，以及患者主动的功能锻炼，对解除患者的疼痛，改善功能活动，降低治疗费用，效果显著，为该病种的临床治疗入径提供借鉴的思路和方法。 关键词：中医手法治疗，中药内服外敷、功能锻炼、膝骨性关节炎。 骨性关节炎，也称骨关节病或退行性骨关节病，是中老年人常见病和多发病。膝关节骨性关节炎是由局部损伤、炎症、慢性劳损等各种原因造成的膝关节软骨完整性受损，以关节软骨退行性改变为核心，常可累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎性反应。主要症状为关节局部疼痛，活动时加重，多晨间起床时发生，稍活动后反而减轻，活动过度后又加重等症状和体征的疾病，也可经常看到有些老年人，走路步态蹒跚，呈O形腿等，实际上都是膝关节骨性关节炎的典型表现。 膝关节骨性关节炎的发病率高，主要与膝关节的结构有密切关系。它为人体负重和活动量最大的关节，结构复杂，其活动和稳定主要靠关节周围的肌肉、韧带、滑囊等结构，容易发生急性扭伤损伤，加上慢性劳损和风寒湿邪的侵袭，使膝关节发生骨性关节炎的几率大幅度上升。 我们在临床诊疗中，以中医手法治疗为主导，配合中药内服、外敷，针刀松解术，以及患者主动的功能锻炼，临床治疗效果比较显著，可为膝关节骨性疾病的临床治疗入径提供借鉴的思路和方法。 1：临床资料：本组病例140人，均为门诊患者，其中男性56例，女性84例，均符合膝骨性关节炎诊断标准，年龄35－71岁，病程3个月—5年，单膝94例，双膝46例。 2：诊疗标准： 2.1：诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》之骨痹的诊断标准及西医退行性膝关节炎的诊断标准制定。 2.2：纳入标准：符合西医退行性膝关节炎的诊断标准：发病缓慢；膝关节活动时疼痛为主要表现，劳累、久行、上下楼时明显；活动受限，活动时有弹响声；关节酸胀乏力，部分患者有关节肿胀症状。X线表现：骨质增生，髁间突变尖，关节间隙变窄；胫股关节面模糊等。 2.3：排除标准：（1）膝部肿瘤、结核、化脓性炎症、风湿和类风湿关节炎。（2）凝血功能障碍。（3）严重心脑血管或肝肾等疾病者。 2.4：疗效标准与结果：根据卫生部1981年12月主编《临床治疗效果评定标准》治愈：膝关节疼痛完全消失，活动正常，功能恢复；显效：膝关节疼痛减轻50%，活动有所进步，功能改善；好转：膝关节疼痛有所减轻，活动无明显改善；无效：症状体征无好转。本组140例中，治愈68例，占48.5%；显效56例，占40%；好转12例，占8.5%；无效4例，占2.9%。 3：治疗手法： 3.1：手法治疗：（1）滚揉舒筋：患者仰卧位，膝下垫枕放松，用大拇指指腹反复按揉膝关节周围肌肉、肌腱等软组织，重点是股四头肌内侧头；用拇指弹拨膝关节内外侧肌腱，并用滚法沿下肢内外侧肌肉做放松手法。（2）点穴通经：反复点按膝眼、梁丘、血海、鹤顶、委中、足三里、阳陵泉、阴陵泉等穴位，有通经络、畅气血、止痹痛之效。（3）指拨髋骨：用拇指按住髌骨外上角有节律地从外向内拨动髌骨，再上下方向推按髌骨；然后用五指抓住髌骨，有节律地向上提起，并用指尖点掐髌下关节面以松解髌股关节。（4）提拉松膝：使膝关节被动的屈曲或伸直达到最大的限度后，持续维护该位置一会儿，再略用力使之增加3度到5度；通过牵拉、弹压膝关节，可降低膝关节内的压力。 3.2：中药治疗： （1）内服方：忍冬藤20g 羌活15g 独活15g 防风10g 秦艽12g 怀牛膝18g 泽兰15g 茜草15g 苍术10g 生薏米30g 泽泻15g 茯苓12g 丹参18g 香附12g 甘草10g。 加减法：热重者，加黄柏10g；有寒者，加桂枝10g；湿重者，加用茵陈15g、赤小豆18g；老年气血不足、肝肾亏损者，加生黄芪30g党参15g桑寄生12g菟丝子12g。 （2）外用法：在上述药物内服煎煮完毕后，把煎后的中药渣包在一布包内，扎紧包口，放入锅内，加适量清水，煮沸15分钟后备用。趁热用毛巾浸润后绞干，贴于膝关节的前面和内侧面，等冷凉后，再换另一毛巾，如此换3次后结束热敷。 3.3：针刀松解术：在手法治疗、中药内服的同时，根据患者的具体病情，给予针刀松解术，以提高疗效，缩短病程，加快减轻患者的痛苦及精神压力。患者取仰卧位，膝下垫一软枕，医者用右手或左手拇指在膝关节周围寻找明显压痛点，用龙胆紫作标记，常规碘酒、乙醇消毒，铺无菌洞巾，在定点处用2%利多卡因注射液局部麻醉。用汉章4号针刀垂直刺入皮肤，对皮下软组织进行小范围内切开松解，再进针刀至骨面稍作铲磨，另外在内、外侧副韧带上寻找压痛点或条索状物处做定点，刀口线与患肢纵轴平行，针体垂直于皮肤刺达骨面，有阻挡感时，行纵行疏通剥离手法，此时，患者有明显的酸胀感，再将刀口线调转90度，横向将硬结或条索状物剥离开后迅速出针。针孔用无菌纱块按压2-3分钟以防出血，然后用创可巾覆盖针刀口3天。治疗期间限制负重，每次取4-5点松解，每周1次，3次为一疗程。 3.4：功能锻炼：以主动非负重活动为主，先行增加肌力练习，再逐渐练习增加关节活动度，分四步：（1）直腿抬高：患者仰卧，伸直抬高患肢30公分，维持此体位数分钟放下，重复10-15次。（2）负重直腿抬高：动作同上，再抬起肢体足背放置沙袋，从1千克逐步增至5千克，若能坚持1分钟，可转下步锻炼。（3）负重短弧练习：坐于床上，膝下垫枕，使屈膝达30度，患足负重从5千克逐渐增至10千克作抬腿伸直练习，能维持1分钟转于下步锻炼。（4）负重长弧练习：坐于床上膝下垫枕，使屈膝达90度，患足负重从10千克逐渐增至20千克作抬腿伸直练习，能维持1分钟，则达到目的。 若患者年老体弱，或患有严重的心脑血管疾病，则宜以不负重锻炼为主。（1）仰卧于床上，双下肢作空蹬自行车状，每次5－10分钟，每天数次。（2）患者坐于床沿或椅子上，双下肢交替做前后屈伸膝关节的动作5－10分钟，以锻炼股四头肌的力量，每天数次。 4：讨论与思考 膝关节骨性关节炎是中老年人易患的一种慢性膝关节病。临床上以关节疼痛、变形和活动受限为特点。一般认为，组织退行性变和长期膝关节积累劳损为本病的主要原因，也与炎症、肥胖、代谢障碍和遗传等因素有关。骨性关节炎发病一般是从软骨开始的，软骨面先出现粗糙、失去光泽、变软，继而出现裂隙，骨面软化、破裂、脱落而消失。裸露骨面反复应力的冲击下出现反应性骨质增生，即在关节软骨破坏区的周围出现骨赘增生，先是软骨边缘骨膜过度增殖而产生新的软骨，继而形成软骨性骨赘，进而骨化形成骨质增生。在肌腱、关节囊和韧带附着处，也随着发生增殖钙化现象，纤维软骨增生、钙化，以致形成骨化而成为骨赘。以上两者均是对施加于关节的应力变化发生反应而形成的新骨。此种新骨从骨质结构上看与正常骨结构无异，骨赘中心为松质骨，且与骨端松质骨相连续，骨赘表面也为纤维软骨或纤维组织所覆盖。由于骨端的硬化、囊变、骨赘形成，因此关节变形肥大。在骨组织变化的同时，关节周围的软组织也发生了一系列变化。在本病的早期看不出软组织的明显改变，但可以有关节滑膜和关节囊的充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多的现象，产生继发性滑膜炎；继之，滑膜增生、变厚、呈绒毛状，关节囊及各韧带纤维化并挛缩；另外，由于滑膜绒毛的化生而成的软骨和软骨破裂新产生的碎屑，则形成关节内的游离体。尚有关节内渗液的增多及质的改变，都影响关节的正常营养的功能。总之，关节周围软组织的病变，引起了关节应力的改变，进而造成了骨与关节囊、滑膜及韧带等的挛缩，关节功能的改变又导致了关节周围的肌力改变，从而引起关节肌肉的失用性萎缩等一系列病变。 本病在传统医学中归属于“骨痹”“筋痹”范畴。《素问·宣明五气》篇云：“五劳所伤…久应伤骨，久行伤筋”，中老年人的骨骼、肌肉系统也有一个衰老、退变的过程，这一过程与肝、脾、肾关系密切；在此过程中肾虚、血瘀为主要病理过程。《张氏医通》云：“膝痛无有不因肝肾亏虚者，筋骨失养，不荣则痛。”由此可见，本病为本虚标实之证，以肾虚血瘀为病机，治以扶正与祛邪兼顾，标本同治。扶正以补肝肾、强筋骨为主，兼补益气血；祛邪以活血化瘀、舒筋通络为主，兼祛风除湿、散寒止痛。 本组病例，主要以保守治疗为主，针对不必要手术或无法手术的膝关节疾病，90%以上的患者均可获得比较好的疗效。膝关节的结构或其周围软组织及肌肉组织一旦损伤，就很难完全恢复正常，膝关节损伤治愈并非是完全恢复膝关节的正常功能。临床上，采用中医的推拿按摩手法，可以较迅速地减轻关节肿胀、发热，改善关节与关节周围组织的炎症，改善关节周围组织过度负荷引起的纤维化，以及由此导致的组织柔韧性低下。组织柔韧性的改善，可使关节活动范围正常化，提高疼痛阈值，进而改善膝关节的疼痛。因此，膝关节周围组织的手法治疗是改善膝关节疼痛的主要方法，是目前行之有效的主要治疗途径。当然，对疼痛比较顽固、痛点特别明确的患者，给予适当的针刀松解术，对加快症状缓解，提高患者治疗的信心，临床上可择机选用。服用补肝肾，强筋骨，活血化瘀的中药，可以从根本上改善患者的体质，对病情的稳定、患者全身症状的改善都有比较好的效果。 本病是临床常见病，有发病率高、复发率高的特别，是危害极大，亟待攻克的一种疾病。因此，膝关节的康复锻炼非常关键，在对患者坚持常规治疗的同时，应指导患者进行锻炼的方法及日常的注意事项，对提高治疗效果、防止复发至关重要。骨性关节炎锻炼要掌握“不负重或少负重运动”的原则，以“增强肌肉力量，增加关节活动度”为目标。必须牢记，不顾膝关节应有状态的训练和努力，不适当的肌力强化训练，可导致关节炎的恶化、关节部位疼痛和关节软骨损害加重等恶性循环。 以中医手法治疗为主，综合治疗膝关节骨性关节炎，在治愈疾病的同时，可使患者花费降到较低的水平，在临床上值得推广应用。 参考文献 [1] 胥小汀 葛宝丰 徐印坎 实用骨科学[M] 第三版 北京：人民军医出版社，2005，1337－1342 [2] 葛广勇 赵建宁 综合治疗骨性关节炎[J] 颈腰痛杂志，2005，26 （1）：65－66 [3] 熊昌源 压腿锻炼、手法弹拨、中药熏洗三联疗法治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J] 中医正骨 1995.7 [4] 许书亮 苏友新 林俊仁 骨炎汤治疗膝骨性关节炎158例[J] 中国中医骨伤科杂志 2001.9（1）:45-46 |
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