|
非惊厥性癫痫持续状态 (NCSE) 是癫痫持续状态 (SE) 的一种，是指大脑持续痫性放电活动>30 min，同时伴有某些精神、意识或行为的异常，但缺乏惊厥性症状的临床病理情况。 传统上 NCSE 可分为全身性和部分性（主要为复杂部分性 1 癫痫持续状态，其临床表现主要是轻微或者不明显性运动，情感、唤醒、认知、记忆、视觉或意识障碍。NCSE 不是一种病，而是相对于惊厥性癫痫持续状态 (CSE) 而言的一种异常大脑反应状态，其通常伴有意识状态下降或改变、行为和自主神经功能异常，或仅有主观症状，但缺乏显著的惊厥现象。 以 NCSE 为首发症状或表现的临床病例有很多，最常见的是癫痫。低血糖、脑血管病变、药物、感染、头部外伤、长期酗酒等也可以导致 NCSE，甚至有以 NCSE 为表现的嗜铬细胞瘤的个案报。NCSE 的发生取决于个体发病的年龄、大脑的成熟程度与完整性、癫痫发作类型及癫痫活动的病灶起源。本文围绕 NCSE 的流行病学特点及临床诊治方法综述如下。 一、流行病学特点 现有的对 NCSE 的研究缺乏统一的定义与诊断标准，使得各研究统计的发病率存在很大的差异。而且研究数据多数来自于三级护理中心，存在着选择偏差，很难推算出准确的人群发病率。已有的数据显示，NCSE 的年发病率为 (5.6-18.3)/10 万，在 SE 中占 25%-5 0%。 Towne 等的研究指出在危重监护病房内没有明显临床症状的昏迷患者中，8% 的患者存在 NCSE; 而在神经危重监护病房这个比例更高，达 10.5%。对于儿童的发病率，现有的很多数据都是来自于儿科重症监护室与新生儿重症监护室，其发病率从 lO% 到 34% 不等。如今，欧洲和美国的研究表明，老年人 NCSE 的发病率比年轻人高。NCSE 的患者群分布呈双峰趋势，大于 65 岁与小于 l 岁的人群发病率较高，而其已统计出来的发病率及死亡率估计比实际的数据要低。 二、辅助检查与 NCSE 的诊断 1．脑电图：脑电图 (EEG) 是诊断癫痫的最基本最重要的检查方法。NCSE 的临床表现没有特异性，而其 EEG 有特点，因此在没有 EEG 检测下很容易被忽视，延误诊断和治疗，特别是 CSE 发作后出现的 NCSEc9]。但癫痫性放电呈间歇性出现，且在时间分布上亦有一定的规律性。 对于发作间歇期就诊的患者，常规 EEG 不易发现异常放电，而视频脑电图 (videoelectroencephalograph，VEEG) 可使异常放电的检出率显著提高。有报道指出睡眠期痫样放电检出比清醒期增加 15.6%，特别是非快动眼睡眠可增加部分性癫痫发作间歇期的异常放电。 有研究通过对重症监护室患者的 EEG 监护发现，癫痫发作在严重的脑功能损伤的患者身上并不少见，但低于国外报道。这主要是由于 EEG 监护时间较短，病因构成不同和病例数不足。对于 CSE 患者，Feen 等建议 SE 发作停止后伴有意识改变超过 20min 的患者均需要行 VEEG 监测，因为 20% 的此类患者存在 NCSE。在欧洲国家，大部分可疑 SE 患者都接受 VEEG 监测，便于识别临床易漏诊的 NCSE，同时也可以帮助临床医生判断患者对抗惊厥药物的反应及 SE 是否完全控制。 在 2012 年召开的第三届中国脑电图和神经电生理大会，很多专家都强调了 VEEG 在 NCSE 的诊断、治疗以及评估等方面的作用。北京协和医院神经科的吴立文教授指出 NCSE 临床表现不典型，临床医生常认识不到患者是 NCSE 发作，使其得不到及时的治疗，因此提出 VEEG 是其重要的诊断工具。张赞健等、李华等研究者的回顾性研究也认为 VEEG 监护（结合地西泮静脉注射）可以帮助 NCSE 病例诊断和鉴别诊断、疗效观察。 2．MRI：仅仅依靠 EEG 的表现诊断 NCSE 还是不够的，头颅影像学检查特别是 MRI，可为癫痫的病因学诊断提供可靠的信息。周琴等对 154 例癫痫患儿的常规 EEG、VEEG、头颅 MRI 和 CT 检查结果进行回顾性分析，指出 VEEG 与 MRI 分别从神经电生理和解剖角度反映病变情况，其结果具有一定的关联性。因此，对于临床可疑的患者，当 VEEG 记录到单侧定位的异常放电时 MRl 检查可能会发现明确的病因。Gaillard 等、Hsieh 等也报道了 MRI 在癫痫患者中除了可以查明病因，还可以帮助指导后续治疗以及评估预后。 还有报道指出质子核磁共振波谱分析结合 VEEG 可在癫痫诊断中互为补充，显著提高致痫病灶定位的准确性。 三、NCSE 误诊、漏诊现象与原因 资料显示已统计的 NCSE 的发病率比实际的低，其中对 NCSE 的漏诊、误诊是一个重要的原因。考虑到 NCSE 的患者群主要是儿童以及老人，下面分别介绍这两个人群 NCSE 的特点及其漏诊原因。 1．儿童 NCSE 的特点：儿童 NCSE 的发作大多数是因为之前已经存在癫痫，而不是新发的。造成儿童 NCSE 的主要原因为大脑发育的畸形，对抗癫痫药的耐药以及一些不明原因。在亚型上主要表现为失神发作及不典型失神发作持续状态，其意识改变通常是意识模糊或意识范围狭窄，与环境接触协调性和警觉性变差。 2．老年人 NCSE 的特点：老人 NCSE 的发作中新发病例占多数，发作因素中很重要的一项是血管病变，主要表现为复杂部分性发作持续状态 (CPSE)。对于老年人，其生理上往往存在着一些基础疾病，比如心血管疾病、痴呆、高血压、慢性肾病等等，老人 NCSE 在精神、意识、行为等方面的异常与其原发病的表现非常相似。 3．漏诊原因：以上两类人群的特点使得 NCSE 易于被误诊为其他相似疾病或者直接被忽略。再者，NCSE 的表现复杂多样，没有特异性，可表现为精神、意识、行为等方面的异常。此外．NCSE 患者的 EEG 常常存在模棱两可的时候，且目前仍然没有一个国际通用的标准来定义、诊断 NCSE，使得 NCSE 诊断难度较大。 四、对积极治疗 NCSE 的争议 用于治疗的静脉内抗癫痫药主要有安定、苯二氮卓类、苯妥英以及一些麻醉剂。不同于全身 CSE，目前对于 NCSE 的治疗存在着分歧。 有研究者认为只有一小部分的 NCSE 患者在病后留下后遗症，而这结果往往是与其基础共患病有关，而不是 NCSE 疾病本身带来的。虽然治疗药物副作用的发生率及其带来的危险很难统计，但持反对意见的学者认为，这些潜在的风险有时甚至会比 NCSE 疾病本身带来的危害更大。 研究指出，在老年患者中，静脉用安定治疗 NCSE 会增加住院时间而且病情转归不理想。Treiman 等作的一个多中心研究指出，静脉单用镇静安眠药、安定联合苯妥英、单用劳拉西泮来治疗 NCSE 的用药方式导致低血压的比例分别是 34%、32%、26%。使用这些药导致过度换气的比率在 10%-17% 之间，而心率失常的比率是 2%-7%。在静脉用苯妥英后会导致“紫手套综合征”，这种严重的软组织损伤已经多次报道，有些还导致了截肢。故部分学者不支持对 NCSE 患者积极进行抗癫痫治疗。 相反，有些学者认为应该积极用静脉内抗癫痫药治疗 NCSE。Litt 等认为，当存在 NCSE 的患者同时伴有其他急性的全身或神经系统疾病时，严重的意识丧失可能会增加死亡率。此外，若不治疗 NCSE，可能会导致吸人性肺炎、摔倒以及其他的一些意外，甚至当 NCSE 复发时会明显的影响生活质量。 Cavaliere 等甚至指出没有及时治疗 NCSE 可能转变成为难治性的 SE，建议早期积极治疗。最近的一个研究也证实了积极的对共患癌症的患者进行抗癫痫治疗是有效的，特别是年轻人，而延迟的治疗可能会降低 NCSE 的逆转而且导致一个更不好的结局。 这些学者认为 NCSE 患者的治疗结果很大程度上取决于根本的病因以及治疗的早晚。故他们认为在有相关的指征，且临床和实验室支持的情况下给予 NCSE 患者静脉内抗癫痫药治疗，患者是可以耐受的，而且越早的诊断与治疗对患者，特别是老年患者有着重要的意义。 五、未来 NCSE 的研究方向 由于缺乏一个统一的定义以及循证医学证明的诊断标准与治疗指南，诊断与治疗 NCSE 存在着一个很大的研究空间，具体内容包括以下几点：(1) 制定统一的 NCSE 的定义和分类以及诊断标准，协助早期诊断 NCSE，以便尽快开始正确的治疗与护理。 (2) 总结出应该积极进行抗癫痫治疗的病例的 EEG 的表现形式，使轻症者避免过度治疗。(3) 制定病情的严重程度分级标准，探讨患者的临床表现，病理生理状态以及共患病三者的关系，对患者进行病情轻重的分层，实现分级管理患者。(4) 进行更多前瞻性的多渠道的研究，总结出针对不同年龄和病因的 NCSE 的最好的治疗规范，指导临床医生工作。 (5) 研究癫痫患者发生 NCSE 时的神经病理改变，探讨有癫痫史的患者与没有癫痫史的患者其发生 NCSE 时的神经病理改变是否一致，为发作后的治疗与康复奠定基础。 文章摘自《中华神经医学杂志》2014 年 4 月第 13 卷第 4 期 P422-424 文章作者：张菊嫦 周细中 编辑： journal002 |
|
|
