振幅整合脑电图在儿童重症监护室癫痫发作中的诊断价值

目的

评估振幅整合脑电图(aEEG)在诊断神经重症患儿癫痫发作中的价值。

方法

回顾性分析2014年1月至12月复旦大学附属儿科医院重症监护室收治的重症神经系统疾病患儿，床旁视频脑电图(VEEG)监测≥4 h，以同步VEEG监测为标准，VEEG信号通过脑电图自带软件(Galileo NT PMS )转化成单通道(C3－C4)aEEG及多通道(F3－F4；C3－C4；P3－P4；T3－T4)aEEG，aEEG和VEEG分开判断，采用Spearman等级相关分析单通道及多通道aEEG结合原始单通道或多通道EEG与VEEG识别癫痫发作及癫痫持续状态(SE)的相关性。

结果

35例患儿共61例次VEEG监测纳入分析。1.性别分布：男24例，女11例；年龄分布：2个月～1岁12例，>1～6岁13例，>6～12岁10例；病因分布：重症病毒性脑炎15例，原发性癫痫、颅内出血各6例，缺氧缺血性脑病5例，其他3例。2.癫痫发作VEEG监测结果分成2组：SE组37例次，其中惊厥性SE 19例次，病因以重症病毒性脑炎和癫痫最为常见；非惊厥性SE 18例次，病因以重症病毒性脑炎、缺氧缺血性脑病和颅内出血最为常见。非SE组24例次，共监测到118次癫痫发作。3.aEEG对癫痫发作及SE识别的相关性：SE组aEEG与VEEG结果完全一致；非SE组单通道和多通道aEEG识别癫痫发作的敏感性分别为79.66%(94/118例次)和91.53%(108/118例次)，2组识别癫痫发作次数与VEEG记录的癫痫发作次数均呈正相关(ρ＝0.837、0.901，P均<>

结论

对于重症神经系统疾病患儿，aEEG可简单而有效地监测癫痫发作，单通道aEEG最适合于SE的监测，增加aEEG导联数有助于提高对癫痫发作识别的敏感性。

在临床工作中，脑功能监测趋势图主要包括基于脑电振幅或频率分析的二大类趋势图，而振幅整合脑电图(aEEG)是属于基于脑电振幅分析的脑功能监测趋势图的一种，是简单化的脑电生理监测技术。aEEG是近30年来发展起来并应用于危重新生儿床旁脑功能监测的手段，可以反映脑功能背景改变和监测癫痫发作，其在判断新生儿窒息性脑损伤的严重程度、发现新生儿临床和临床下癫痫发作等的临床价值已得到大量文献的支持[1,2,3]。但目前国内外关于aEEG在神经系统危重症儿童中监测癫痫发作的相关研究非常少见，因此本研究以重症监护室中的重症神经系统疾病患儿为对象，以同步视频脑电图(VEEG)为金标准，评估单通道(C3－C4)及多通道(F3－F4；C3－C4；P3－P4；T3－T4)aEEG结合原始EEG对神经系统危重症患儿癫痫发作的诊断价值，为aEEG在重症监护病房的应用提供依据。

1　资料与方法

1.1　一般资料

回顾性分析2014年1月至12月在复旦大学附属儿科医院重症监护室(ICU)住院的经VEEG证实存在癫痫发作的重症神经系统疾病儿童。本研究获得医院医学伦理委员会批准，家长均知情同意。

1.2　研究方法

1.2.1　VEEG和aEEG

仪器采用美国NicoletOne 32导视频脑功能监护仪，按国际10－20系统安放16导EEG电极，耳电极为参考电极，电极为盘状镀银电极并涂导电膏，弹力帽固定，保持电极阻抗≤5 kΩ。常规监测心电，监测时间≥4 h，监测期间对各种状态和事件进行标记，标记癫痫发作起始和持续时间，回放分析时根据需要可随意进行多种导联方式的转换，VEEG监测结果由2名神经脑电生理专业医师共同来确定。aEEG监测采用单通道(C3－C4)及多通道(F3－F4；C3－C4；P3－P4；T3－T4)显示，aEEG只进行癫痫发作标记，结果判断由1名神经脑电生理专业医师和1名重症医学科医师，结合同步原始VEEG资料共同来确定。

1.2.2　癫痫发作和癫痫持续状态(SE)的脑电诊断标准

脑电性癫痫发作指节律性放电伴有波幅、频率、形态或部位演变的特征，持续时间≥10 s，伴惊厥症状(惊厥性癫痫发作，CS)或不伴惊厥症状(非惊厥性癫痫发作，NCS)。SE指一次癫痫发作或反复癫痫发作持续30 min以上，伴持续全面性或局限性惊厥症状[惊厥性SE(CSE)]；或明确的和持久的(>30 min)行为、意识状态或感知觉改变，EEG持续或接近持续的阵发性放电，不伴持续的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等(非惊厥性SE，NCSE)[4,5]。昏迷相关的NCSE的特殊脑电波形如爆发－抑制、周期性波形不在本研究范畴。

1.2.3　aEEG对癫痫发作和SE的诊断标准

aEEG中癫痫发作表现为突然短暂且尖锐的下边界上抬，带宽变窄(图1)；SE表现为'锯齿图形'或波峰和波谷幅度的持续增加持续30 min以上2种形式(图2、图3)[6]。

1.2.4　Glasgow昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)[7]

入院后，VEEG检查前进行GCS评分以评估患儿意识水平。

1.2.5　小儿大脑与总体表现分类评分(PCOPCS)[8]

经过治疗后出院时情况设定为预后评定时间点，运用PCOPCS评分作为预后评定标准(6分：死亡，5分：昏迷或植物状态，4分：严重残疾，3分：中等残疾，2分：轻度残疾，1分：正常)。依据患儿出院时情况进行评分后，再进行分组，分为3组，组1为预后良好组(评分1～2分)，组2为预后不良组(评分3～4分)，组3为严重预后不良组(评分5～6分)。

1.3　统计学处理

应用STATA 10.0软件进行分析，采用非参数统计方法的Spearman等级相关法进行相关分析；行×列表采用CMH方法进行χ2检验，P<>

2　结果

2.1　临床资料

共35例患儿的61例次VEEG监测纳入分析。其中，男24例，女11例；年龄2个月～1岁12例，>1～6岁13例，>6～12岁10例；病因诊断或主要诊断：重症病毒性脑炎15例，原发性癫痫、颅内出血各6例，系统性疾病相关缺氧缺血性脑病(HIE)5例，颅内肿瘤、脑外伤、细菌性脑膜炎各1例。

2.2　VEEG监测结果

2.2.1　SE组

35例儿童共监测到61例次VEEG，37例次证实为SE，其中CSE 19例次，病因以重症病毒性脑炎(6例)和继发性癫痫(4例)最为常见；NCSE 18例次，病因以重症病毒性脑炎(5例)、HIE(4例)和颅内出血(4例)最为常见。

2.2.2　非SE组

35例儿童共监测到61例次VEEG，非SE组24例次，共监测到118例次CS。

2.3　aEEG对SE的识别

本组病例中，VEEG确诊的SE 37例次，单通道和多通道aEEG均可识别，识别敏感性均为100%。

2.4　aEEG对CS的识别

非SE组24例次中，共监测到CS 118次；其中单通道aEEG检出94次，对CS的识别敏感性为79.66%(94/118例次)；多通道aEEG检出108次，对CS的识别敏感性为91.53%(108/118例次)。aEEG识别CS与SE的次数均与VEEG记录的次数呈正相关(ρ＝0.837、0.901，P均<>

2.5　近期预后

近期预后良好组9例；预后不良组15例，其中1例放弃治疗自动出院1周内死亡；严重预后不良组11例，均在短期内死亡，其中住院期间死亡6例，余5例放弃治疗自动出院1周内死亡。非SE组病死率为22.2%(2/9例)，CSE患儿病死率为36.4%(4/11例)，NCSE组病死率为40.0%(6/15例)。死亡病例病因以重症病毒性脑炎(脑干脑炎)最多(7例)，其次为颅内出血(3例)。患儿脑电监测结果与近期预后关系见表1。CSE组、NCSE组和非SE组近期预后构成不完全相同(χ2＝7.436，P＝0.024)，见表2。

3　讨论

皮质脑电活动是意识的最高表现形式，但极易受血流灌注、缺氧、代谢以及药物等因素影响[9]。PICU中重症神经系统疾病患儿并不少见，而其他系统重症疾病常也会伴意识状态的改变及癫痫发作，甚至SE等神经系统受累表现。对ICU危重症患儿脑神经功能状态的评价，越来越受到人们的关注。因此，进行有效的神经功能监测，对评价危重症患者脑功能状态和脑细胞的损害程度、早期发现和纠正可逆性脑损伤、提升危重症患者的生存质量以及预后转归评价等具有重要意义。

aEEG是脑功能监测仪的输出形式，是在常规EEG记录的基础上，采用振幅校正、半对数压缩(相邻波形经过相互叠加、整合形成类似正弦曲线样的宽窄相间的波形变化)技术处理后再进行显示的。aEEG已被应用于新生儿脑功能监测，对评估新生儿脑病的严重程度和和发现新生儿发作有效，尤其对于那些不伴临床症状的患儿。近些年，aEEG也逐渐被应用于儿童的脑功能监测，研究发现aEEG持续监测也能有效发现癫痫儿童的反复癫痫发作[10]。

癫痫发作和SE是ICU患儿常见的危重症表现之一，准确及时地发现并给予恰当处理，可以改善预后。尤其是NCSE，因不伴有明显的临床表现，不易被识别。通过持续EEG监测研究发现，在ICU或急诊部，在各种原因引起的伴有意识改变的患儿中，7%～47%伴NCSE[11,12,13]。在一些重症患儿中，意识状态的恶化可能与未被发现的NCSE有关。研究发现，相对于被成功治疗的CSE患儿，那些伴随NCSE的患儿预后更差，NCSE与病死率及短期预后差相关[11,14]。本研究从不同SE组和非SE组近期预后比较可以发现，各组间近期预后不完全相同，CSE组和NCSE组严重预后不良数均明显高于非SE组，尽管目前还不能确定，控制NCSE是否能够改善患者的长期预后，但是毋庸置疑，对NCSE及时准确的识别将会改变治疗策略。

本研究中，共35例存在癫痫发作的重症神经系统疾病儿童的61例次VEEG监测被纳入分析，其中37例次SE，NCSE为18例次。无论是CSE还是NCSE，本研究显示aEEG对于SE的识别与VEEG具有一致性，单通道或多通道aEEG均可有效识别，识别率与VEEG相同。而且，与标准VEEG相比，aEEG有其优越性：(1)监测只要使用少量电极，aEEG操作较为容易，更加适合持续长程监测；(2)aEEG图形解读相对简单易学，实时监测图形可以根据需要整合数小时脑电趋势的变化，快速识别癫痫发作，从而帮助ICU医师及时调整治疗方案。当然，aEEG错误的解读可能导致惊厥误诊增加，研究显示，把伪差误判为发作期图形并不少见[15]。本研究中，aEEG的解读由ICU和神经科医师共同进行，并结合原始同步VEEG进行最终判断，以减少误诊。

当然，aEEG也具有其局限性。单通道aEEG因其电极数目少，容易漏诊癫痫发作，尤其是相对局限性癫痫发作；增加电极数目，进行多导监测可以明显提高癫痫发作的识别率。本研究中，单通道和多通道aEEG识别癫痫发作的敏感性分别为79.66%和91.53%，证实多导监测可提高癫痫发作的识别率。

总之，在PICU，任何原因引起的重症患儿均应进行持续aEEG监测，评价脑功能，客观、有效地评估癫痫发作并给予及时、恰当的治疗，aEEG将是持续EEG监测的有效方法之一。

转载自中华实用儿科临床杂志, 2016,31(18): 1405-1408.

来源：中华实用儿科临床杂志