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标准·方案·指南 中华医学会儿科学分会新生儿学组 中国当代儿科杂志编辑委员会 国家卫生健康委员会新生儿疾病重点实验室 2022年第24卷第2期第115-123页 通信作者： 周文浩，男，主任医师，复旦大学附属儿科医院新生儿科/国家卫生健康委员会新生儿疾病重点实验室，Email：zhouwenhao@fudan.edu.cn； 程国强，男，主任医师，复旦大学附属儿科医院新生儿科，Email：gqcheng_cm@fudan.edu.cn。 摘要正文虽然危重新生儿救治成功率增加，但脑损伤的发生率并未相应降低［1］。低温治疗逐渐成为缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）患儿的标准治疗方法，如何在生后6 h内早期筛查出适合低温治疗的患儿面临诸多挑战［2］。所有年龄段中，新生儿期癫痫发作的发生率最高。癫痫发作可能提示患儿存在严重的神经系统疾病，且癫痫发作本身及相关的治疗药物可能导致脑损伤［3-4］。脑电监测在新生儿脑损伤诊断、严重程度评估、预后评价和惊厥管理中的价值日益受到重视。近20年脑电监测在新生儿领域的应用快速发展，国内大多数医院也开展了不同程度和方式的脑电监测。 新生儿常用脑电监测方法主要有视频脑电图（video electroencephalogram，vEEG）和振幅整合脑电图（amplitude-integrated electroencephalogram，aEEG）。全球范围内很多新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）可以开展vEEG监测，但由于设备、操作和专业解读人员不足，只有少数单位能够进行24 h连续监测［5］。因此aEEG由于通道数较少、操作方便、界面直观、连续记录、可同时显示原始脑电图和不需要专业人员解读等优点越来越受到重视，在新生儿领域应用逐渐增多［6-7］。如果采用aEEG进行脑电监测，应至少进行双通道监测，并结合原始脑电图判读，否则容易漏诊或误判，特别是新生儿癫痫发作的诊断。新生儿癫痫发作治疗应参考vEEG和/或aEEG的原始脑电图结果来处理。尽管aEEG识别新生儿癫痫发作的敏感性和特异性不如vEEG，但仍可早期评估新生儿脑病的严重程度和预后，早期识别反复性癫痫发作和持续状态，可作为新生儿癫痫发作的筛查工具［4］。 美国临床神经生理学协会（American Clinical Neurophysiology Society，ACNS）于2011年发布了首个新生儿连续脑电监测指南［5］，随后发布了相关标准化脑电图术语和分类［8-9］。该指南［5］提出vEEG是新生儿连续脑电监测的金标准，同时指出该指南只是一个理想化的而非强制性的标准。随后其他国家也发布了针对成人和儿童ICU脑电监测指南和专家共识［10-13］。上述指南和专家共识为新生儿脑电监测提供了重要参考建议，但关于不同级别的新生儿病房、不同新生儿疾病如何选择vEEG和aEEG，如何进行分层管理，都没有提出明确的建议。 中华医学会儿科学分会新生儿学组认为基于vEEG和aEEG特点，结合当地医疗资源和疾病特征，vEEG和aEEG可以互补应用，可制定适用于不同级别的新生儿病房脑电监测方案。为此，新生儿学组牵头组成共识制定小组，对相关领域的文献进行复习，提出基于我国不同级别新生儿病房常见临床情况下使用vEEG和aEEG的共识。 1 脑电监测设备的选择 一项基于网络的国际调查显示，只有51%的新生儿病房同时使用vEEG和aEEG，其中vEEG主要由神经生理学家解释（72%）［14］。美国和英国进行的问卷调查显示，41%~55%的新生儿医学中心可以进行aEEG监测［13，15］。2018年我们开展的基于网络问卷的调查显示，64%（160/251）NICU可进行脑电图监测。儿童医院比例（97%）明显高于妇幼医院（72%）和综合医院（52%），同样，三级医院的脑电图使用率高于二级和一级医院（69% vs 29%）。在提供脑电图的医院中，aEEG的使用率（60%）显著高于vEEG（14%）和aEEG联合vEEG（26%）［16］。新生儿脑电图监测最低技术标准、操作和报告解读请参阅本期《新生儿脑电图操作和报告书写最低技术标准专家共识》［17］。 推荐意见1：独立设置的新生儿病房应配置脑电监测设备。 金标准：新生儿神经重症监护单元和NICU脑电监测应优先配置可同时显示aEEG图形的vEEG监测设备。 备选方案：其他新生儿病房至少应配置aEEG监测设备，优先选择带有同步视频监测的设备。 2 新生儿脑病脑电监测 新生儿脑病是一种异质性综合征，表现为意识水平异常（如易激惹、嗜睡和昏迷）、癫痫发作、肌张力和反射异常、呼吸暂停及喂养困难，是足月儿或晚期早产儿常见的脑功能障碍［18］。 脑电监测广泛应用于新生儿脑病诊断和严重程度评估，与临床和影像学评估相关性较好［6，19-20］。新生儿脑病从急性期至恢复期的过程中，脑电背景异常持续数天至数周，逐渐演变为非特异性异常。持续脑电图背景电活动评估可动态追踪急性脑病特征及其演变，是评估远期神经发育结局较好的工具之一［5］。脑电图上睡眠觉醒周期也是评估预后较好的指标，生后36 h出现睡眠觉醒周期提示预后良好，而常规脑电图监测很难记录到完整的睡眠觉醒周期，因此，需要延长监测时间（3~4 h）或连续监测才能更可靠地评估脑电图背景电活动和/或睡眠觉醒周期［5，11，13］。最佳记录时机取决于脑病的临床演变情况。脑病急性期脑电图变化更显著，更具有特征性，对远期预后的评估价值更大，建议一旦有脑病症状应即刻进行监测，根据临床和初次脑电图监测结果进行随访［5，19-20］。 多数新生儿脑病评估文献集中于HIE研究，其他包括遗传代谢性脑病、严重颅脑创伤、颅内出血、围生期脑卒中、中枢神经系统感染等［21-24］。由于HIE患儿涉及到低温治疗，本共识将HIE单独列出。 推荐意见2：所有确诊或疑诊脑病的新生儿应尽快进行脑电监测。 金标准：所有确诊或疑诊脑病的新生儿应采用可同时显示aEEG图形的vEEG监测设备进行连续监测，直到脑病症状消失或脑电图正常。脑病症状和/或脑电图持续异常者最少监测72 h。 备选方案1：所有确诊或疑诊脑病的新生儿应采用可同时显示aEEG图形的vEEG监测设备持续监测至少一个完整的睡眠觉醒周期。 备选方案2：所有确诊或疑诊脑病的新生儿应进行连续aEEG监测。aEEG解读存在疑问且可能影响临床决策时应进行vEEG监测。 3 新生儿HIE脑电监测 脑电监测在评估HIE患儿严重程度和远期预后方面具有很高的敏感性和特异性［6，25-26］。常温治疗时期严重异常的脑电图模式持续36 h以上提示不良神经发育结局的风险显著增高；低温治疗时期严重异常脑电图模式持续60h以上或睡眠觉醒周期72 h不出现，不良神经发育结局的风险显著增加［6，27-28］。 低温治疗作为HIE常规治疗手段，最佳治疗时间窗为生后6 h，脑电监测可用于生后6 h内HIE严重程度的评估，用于筛查适合低温治疗的HIE患儿，同时指导低温治疗期间的管理［2，29-30］。6项全球低温治疗HIE的多中心研究中有3项研究将早期aEEG监测结果作为入选低温治疗的标准之一［2，29-30］。生后6 h脑电图模式正常具有很高的阴性预测值。 推荐意见3：可采用脑电监测筛选适合低温治疗的HIE患儿。 金标准：采用同时显示aEEG图形的vEEG监测设备连续监测至少30 min。 备选方案：采用aEEG监测设备监测至少30 min。 推荐意见4：HIE患儿低温治疗期间应进行脑电监测。 金标准：低温治疗和复温期间采用可同时显示aEEG图形的vEEG监测设备进行连续监测。 备选方案1：低温治疗和复温期间采用aEEG监测设备连续监测。aEEG结果解读存在疑问，特别是影响临床决策时，应尽快进行vEEG监测。 备选方案2：不能进行连续监测时应采用vEEG或aEEG每天进行间断监测，每次监测不少于3 h或1个完整的睡眠觉醒周期，并至少需要监测4 d或至脑电图变为正常/轻度异常。 推荐意见5：低温治疗结束后或出院前应进行1次脑电监测，至少监测1个完整的睡眠觉醒周期或3 h以上。优先采用可同时显示aEEG图形的vEEG监测设备。 4 疑似癫痫发作新生儿的脑电监测 癫痫发作是新生儿脑病或脑损伤高危儿常见症状，也是新生儿急诊之一。其临床表现细微或无临床表现，特别是危重新生儿或抗癫痫发作药物治疗后［4］。NICU医护人员仅能正确识别50%的临床发作，微小发作的正确识别只有32%。医护人员对新生儿癫痫发作识别的一致性仅为21%，其他医护人员识别的一致性更低［4，31-32］。仅靠临床观察可能会漏诊或过度诊断新生儿癫痫发作。连续vEEG是新生儿癫痫发作诊断的金标准，可以准确监测发作次数、持续时间、发作起源和传播途径［5］，但操作复杂、价格较贵、需要专业技术人员进行操作和脑电生理专家进行专业解读，并不是所有新生儿病房能进行24 h进行监测。不能进行vEEG持续监测时，aEEG可以作为替代监测方法。带有原始脑电图的aEEG与vEEG比较，不同研究之间的敏感性中位数为76%（范围：71%~85%），特异性为85%（范围：39%~96%）［33-35］。aEEG在不同研究间的敏感性和特异性存在很大差异，不能推荐aEEG代替vEEG作为新生儿癫痫发作诊断和治疗的主要手段。aEEG监测时，低振幅、持续时间短的癫痫样放电或远离aEEG电极监测通道的癫痫发作可能被漏诊。另外，由于通道较少，不能评估新生儿癫痫发作的空间演变［6，11，35］。aEEG解读存在疑问时，应进行vEEG监测。使用至少双通道对左右半球分别监测时，aEEG的灵敏度会更高，中央和顶叶通道（C3~C4、P3~P4）比额叶通道更易监测到新生儿癫痫发作［7，13］。如果vEEG监测条件有限，可先给予vEEG监测60~90 min，识别出特定的致痫区，有助于确定aEEG监测的电极放置的通道［5，11］。有关新生儿癫痫发作和诊断可参考国际抗癫痫联盟新生儿癫痫发作分类特别工作组专家建议解读（2021年）［4］。 不同的NICU开始记录脑电图的时间、监测时间及获得脑电图专家报告的时间存在差异，即使可以进行连续vEEG监测的中心，也很难及时识别新生儿癫痫发作［36-38］。目前已有带新生儿癫痫发作自动诊断系统的监测设备上市，但其临床应用价值有待于更深入的研究［39-41］，本共识不能形成推荐意见。 vEEG和aEEG均可提供关于电-临床发作的特定类型、背景活动及局灶性异常的信息，在确定病因、指导诊断和治疗方面，vEEG优于aEEG［36］。对于没有典型的神经影像学线索，但有特征性脑电图改变的新生儿癫痫发作，可根据vEEG特征提供针对性的治疗如遗传性疾病、维生素B6缺乏或离子通道病（如KCNQ2和SCN2A基因变异）［21，42］。 脑电监测是新生儿癫痫发作预后的重要预测指标：vEEG或aEEG背景活动严重异常与新生儿不良神经发育结局和患癫痫的风险增加有关［36-38］。疑似癫痫发作事件见表1。
参考文献（略） 来源：中国当代儿科杂志 |
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