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癫痫是指多种原因引起，以反复发作的大脑神经元同步过度放电所致，暂时性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑功能障碍性疾病。临床中以肢体抽搐和（或）意识丧失为重要表现，还可表现为感觉、运动、精神行为、自主神经等方面的障碍。 癫痫持续状态（SE）是指每次惊厥发作持续5 min以上，或2次以上发作，发作间期意识未能恢复至发作前水平。 难治性癫痫持续状态（RSE）是指足够剂量的一线抗SE药物（如苯二氮卓类药物），后续给予另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止惊厥发作和脑电图痫性放电。RSE发病机制仍未明确，可能与抑制性神经递质受体的改变、谷氨酸递质系统兴奋性毒性及耐药基因的激活有关。 超难治性癫痫持续状态（SRSE）是指当麻醉药物治疗SE超24 h（包括麻醉剂维持或减量过程），临床惊厥发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发。 SE症状分类 惊厥性SE
非惊厥性SE（NCSE）
NCSE是特殊类型的SE，发生率为14%~17%，有研究发现，GCSE后昏迷中的NCSE意味着脑损伤仍在继续，导致运动皮层和海马齿状回神经元损伤，GCSE控制后EEG检测十分重要，如果NCSE的诊断成立，应尽快给予AEDs，治疗前NCSE持续时间越长，终止发作的难度越大。 ASE主要表现为意识状态的改变，但也有报道可见轻微的运动症状。患者可以完成进食、饮水等动作，能躲避疼痛、四处走动及对简单指令作出反应等。SPSE是指意识正常，主要为患者的主观感觉异常，且通常无特异性，如听觉异常、失语、感觉异常、味觉或嗅觉改变、精神症状、自主神经症状及行为改变等。CPSE伴意识障碍，通常表现为与环境接触能力的改变，意识模糊及行为异常，如口部或手部自动症等。与SPSE相比，CPSE的痫样放电可更加广泛，通常为双侧性。SSE由GCSE发展而来，系后者治疗不充分或未治疗所引起，SSE尽管属于NCSE，但其预后不佳，被认为是GCSE的最严重的临床阶段。 NCSE脑电图诊断标准 不伴已知的癫痫相关性脑病 ①反复的广泛性或局灶性棘波、多棘波、尖波、棘-慢复合波或尖-慢复合波，频率≥2.50 Hz； ②频率<2.50 Hz或节律波（θ~δ波）频率≥0.50 Hz，但符合下列之一：
伴已知癫痫相关性脑病 ①反复或连续的全面性棘-慢复合波，与基线脑电图相比频率增加，伴可观察到的临床症状改变； ②静脉注射苯二氮卓类药物后临床症状或脑电图改善。 治疗 治疗目标 迅速终止临床惊厥发作和EEG痫性放电，癫痫发作4~5 min不停止，应迅速给予AED终止发作。 终止SE 初始治疗首选静脉注射劳拉西泮0.1 mg/kg（1~2 mg/min）。若无劳拉西泮，可选择静脉输注地西泮10 mg（2~5 mg/min）后续苯妥英钠18 mg/kg（<50 mg/min）。若无苯妥英钠，可以选择地西泮10 mg（2~5 mg/min）静脉注射后续4 mg/h静脉泵注，或丙戊酸15~45 mg/kg［<6 mg/（kg·min）］静脉推注后续1~2 mg/（kg·h）静脉泵注，或苯巴比妥15~20 mg/kg（50~100 mg/min）静脉注射，或左乙拉西坦1000~3000 mg静脉注射，或咪达唑仑10 mg肌肉注射。首选药物失败，可选择后续其他AEDs。CSE终止标准为临床发作终止，脑电图性放电消失，患者意识恢复。惊厥性癫痫持续状态（CSE）终止后，即刻予以同种或同类肌肉注射或口服药物过渡治疗，如苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦、氯硝西泮等；注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5~7个半衰期），在此期间，静脉药物至少持续24 h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。另外，CSE治疗期间推荐脑电图监测，以指导药物治疗。 终止RSE 一旦初始治疗失败，31％~43％的患者将进入RSE，其中50％的患者可能成为SRSE。此时，紧急处理除了即刻静脉输注麻醉药物外，还须予以必要的生命支持与器官保护，以防惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。推荐选择咪达唑仑［0.2 mg/kg静脉注射，后续持续静脉泵注0.05~0.40 mg/（kg·h）］，或者丙泊酚［2~3mg/kg静脉注射，追加1~2 mg/kg直至发作控制，后续持续静脉泵注4~10 mg/（kg·h）］。尽管戊巴比妥有证据显示疗效确切，但考虑到药物不良反应，故不作为常规推荐。推荐的脑电图监测目标为脑电图性放电停止，并维持24~48 h。RSE终止后，即刻予以口服AEDs，如左乙拉西坦、卡马西平（或奥卡西平）、丙戊酸等单药或联合药物治疗。口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5~7个半衰期），静脉用药至少持续24~48 h，方可依据替换药物血药浓度逐渐减少静脉输注麻醉药物。 终止SRSE 推荐联合多种治疗方法控制SRSE，如氯胺酮麻醉和吸入性药物麻醉（请麻醉科协助）、轻度低温、免疫调节、外科手术和生酮饮食等，但须权衡利弊。联合治疗和手术患者须在神经重症监护病房严密监护。 用药注意事项
生命支持与重要器官保护 1.CSE患者在急诊初始治疗期间须加强监测与治疗；初始治疗失败后，须尽早收入神经重症监护病房（A级推荐）。 2.CSE患者初始治疗后，需持续脑电图监测至少6 h，以便发现脑内异常放电或NCSE；RSE患者麻醉剂治疗时，需持续脑电图监测至少24~48 h；SE和RSE患者在AEDs或麻醉剂减量过程中，仍需继续监测持续脑电图；其目的在于及时调整治疗方案（B级推荐）。 3.加强其他脑保护措施，特别是脑水肿的监测与降颅压药物合理应用（A级推荐）。 4.CSE患者需行呼吸功能监测，如呼吸运动（频率幅度和节律）、呼气末二氧化碳分压（气管插管患者）、脉搏氧饱和度和动脉血气等，必要时气管插管和（或）机械通气；加强肺炎的预防与治疗（A级推荐）。 5.CSE患者需行循环功能监测，特别是血压的监测，必要时给予血管活性药物支持治疗（A级推荐）。 6.CSE患者需行肝功能监测，必要时予以降血氨和降转氨酶药物治疗（B级推荐）。 7.CSE患者需进行胃肠功能，特别是胃肠动力功能的监测，必要时予以鼻肠管喂养或肠外营养支持（B级推荐）。 8.CSE患者需进行骨髓功能监测，必要时减药或换药（B级推荐）。 9.CSE患者需进行内环境监测，维持水、电解质平衡；对常见的低钠血症予以限水和（或）高渗盐补充，但需控制血浆渗透压升高速度，避免渗透性脑病发生；通常不需过早应用碳酸氢钠纠正酸中毒，但对丙二醇或甲醇中毒引起的酸中毒，需停药或换药（D级推荐）。 10.CSE患者需进行核心（膀胱或直肠）体温监测，以指导体表降温或血管内降温实施（D级推荐）。 11.有条件情况下，可以对CSE患者进行AEDs血药浓度监测，以指导合理用药（D级推荐）。 整理自：首都医学大学宣武医院张艳教授学术报告。 编辑 | 乔婷婷 审校 | 丁慧鑫 |
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