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 嘉宾介绍：
聂绍平：首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师、教授、医学博士、博士研究生导师。卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地首批冠心病介入培训导师。 访谈内容： 龙云翔问：针对 ACS 合并房颤的患者及稳定型冠心病合并房颤的患者行 PCI 时抗栓治疗该如何选药？如何平衡血栓与出血的风险？目前在这方面国际上可有大型临床试验支持？
聂绍平 ：2010 ESC 房颤伴 ACS 抗栓处理指南 (完整版) eurheartj.oxfordjournals.org/content/31/11/1311.full，请参考以上指南。
蓝色幻想问：多数急性下壁心梗是由右冠脉急性闭塞引起，血管开通后会出现再灌注引起的缓慢性心律失常，这时如果有临时起搏器就比较保险。但是，心梗时心肌坏死组织非常脆弱，电极导致心肌穿孔的风险很高。这样的病人是否需要预防性安置临时起搏器？有无明确规定或指南，能否分享一下您的经验？
聂绍平 ：早期行右冠状动脉 PCI 时，往往常规预防性插入右室起搏电极，随着技术与水平的提高，目前已不主张常规使用。实际上，只要有一定操作经验和临时起搏的电极的 standby，临时起搏也多可迅速到位。另一方面，多数心动过缓均为一过性，且往往对药物有反应。
shaojane15 问：我刚入门，对于桡动脉造影使用的多功能管，基本能准确到位，但是一推注造影剂时，功能管就会脱出冠脉口，怎么做才能避免这种情况发生呢？
聂绍平 ：一方面，应尽量调整多功能管进入冠状动脉内，而非靠在冠状动脉开口。一般而言，无论是左冠还是右冠，经右桡动脉造影时，适当顺时针旋转导管均可使其进入冠状动脉内。第二，推送造影剂不宜用力过猛，而应讲求适当而持续用力。
sun_2004 问：在介入手术时，如何选择 GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的应用时机？上游使用还是临时延迟应用？
聂绍平 ：有关 GPIIb/IIIa 的使用，STEMI 与 UA/NSTEMI 有所不同，上游使用目前已不主张。2009 年美国 STEMI 与 PCI 指南建议，STEMI 患者可于直接 PCI 时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，如替罗非班（IIa B）。对于明确的中高危 UA/NSTEMI 患者，若拟行早期侵入治疗且已使用阿司匹林，2011 年美国指南建议，可于 PCI 前使用氯吡格雷或静脉 GPIIb/IIIa，也可在 PCI 时使用氯吡格雷或普拉格雷或静脉 GPIIb/IIIa。
12werwerw 问：欢迎聂教授来丁香园答疑！请问：目前冠状动脉造影 +PTCA+ 支架术后患者常规用药是怎样的？其中降脂药物的使用规范如何？
聂绍平 ：请参阅以下指南： 2011 AHA ACCF 冠状动脉和其他动脉粥样硬化疾病二级预防指南 content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.10.824。
SANNA_123 问：对于造影管到位的技巧总是不得要领，右冠造影时怎么旋转、提拉导管？左冠如果不能一步到位，下面怎么操作？谢谢。
聂绍平 ：您所提问的问题对于初学者具有一定的普遍性，需要进行相关培训，阅读相关书籍并在实践与交流中逐步提高，限于微访谈的篇幅，有机会可当面交流。
reyoung1001 问：您好！聂绍平教授，久仰大名！求助冠脉介入使用微导管时具体操作方法？怎样操作保证安全退出微导管而不带出导丝呢？
聂绍平 ：现有的微导管主要包括 Progreat、Finecross 和 Cosair 等，目前国内主要使用的是 Finecross，Cosair 尚待招标认证。撤出微导管的方法较多，既可使用 300cm 的加长导丝，又可使用延长导丝撤出微导管，也可使用南都法撤出微导管。还可使用另一根导丝和球囊在指引导管内头端固定的方法撤出微导管。若导丝已通过 CTO 病变，也可在透视下小心直接撤出微导管。
suki 玮问：聂教授，您好！请问您对ＰＣＩ手术后药物治疗的选用有何建议？特别是关于他汀方面的使用？谢谢。
聂绍平 ：PCI 术后除了使用阿司匹林、波立维，他汀的作用特别重要。国外有研究显示，在 PCI 的基础上使用强化他汀治疗能明显改善预后。他汀的选用应结合血脂水平、LDL 的靶目标值及肝脏功能等，临床上多选用立普妥、可定等。具体可参照以下指南： 2011 AHA ACCF 冠状动脉和其他动脉粥样硬化疾病二级预防指南 content.onlinejacc.org/cgi/content/full/j.jacc.2011.10.824
reyoung1001 问：向聂教授讨教下，如何判别冠脉内血栓影？有没有相关的资料来证实（比如中外文献、指南或造影讲解）。
聂绍平 ：血栓定义为伴有明确边界的局限性腔内充盈缺损，多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴有造影剂滞留。在造影或 PCI 术中，血栓应与痉挛、夹层、内膜片、斑块撕裂等影像鉴别。通过多看片子、文献和交流，一般也不难掌握鉴别方法。
leo261314 问：如一例 71 岁的男性患者，无糖尿病，体型较瘦，频繁发作静息性心绞痛。造影示：LAD 近段病变狭窄 90% 伴轻度钙化，LCX 近中段狭窄 80%，RCA 近段起慢性完全闭塞。该例患者，我们合理的策略是什么呢？CABG or PCI？若 PCI 是完全血运重建还是部分血运重建？
聂绍平 ：对于老年冠心病患者，若合并有 CTO 病变，应了解症状与病变的关系，同时还要了解闭塞血管的大小和供血范围以及为闭塞血管提供侧支的血管，以及心脏功能与室壁运动（有无梗塞病史）等等，进行综合分析。对于无法开通的 CTO 病变，若该支血管供血范围较小或有良好侧支循环或为梗塞血管，且拒绝 CABG 或手术风险较高，可以考虑行非完全血运重建。
hdonglei 问：聂教授您好！冠脉介入操作时，左冠 6 个体位，右冠 3 个体位，移床时往哪个方向移动，有什么经验技巧么？
聂绍平 ：实际上，冠脉造影与介入治疗的体位应根据具体的冠脉解剖与走行进行调整，必要时还应对常用体位进行改良。有关体位选择与改良的知识请留意今年长城会内容，我有可能讲一个类似专题。至于怎么移床，需要多实践多揣摩。
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