|
患者，男，19 岁，因间断性上腹部不适 7d，加重伴发热，意识障碍 1d 于 2011 年 9 月 22 日入院。人院前 7d 无明显诱因出现右上腹隐痛不适，食欲下降、头痛，在本单位卫生所予以肌肉注射山莨菪碱，口服法莫替丁及解热镇痛药物后症状无改善。入院前 1d 出现全身肌肉酸痛、乏力，严重口渴，食欲减退，头晕、头痛等，曾饮大量白开水，但口渴无缓解伴多尿，无恶心，呕吐清水样物 2 次，发热，体温最高 38.5℃，在本单位卫生所予以庆大霉素 24 万 U 加地塞米松 10mg 静脉滴注及肌肉注射复方氨林巴比妥 1 支（2ml）退热，症状未缓解并出现乏力加重，神志欠清楚，答非所同，无法行走及进食。急诊送我院。超声及 CT 检查发现肝脏弥漫性改变。实验室检查：肝功能、肾功能、心肌酶谱、血糖及胰淀粉酶明显异常，遂以“多脏器功能衰竭”收入院。近 1 周饮食欠佳，体重下降（具体未测），二便情况不详，留置导尿管引出酱油色尿液。平素体健。入院查体：体温 36.0℃，脉搏 122 次 /min，呼吸频率 26 次 /min，血压 120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）。急性病容，神志欠清楚，意识朦胧状态，可回答简单问题，有时答非所问，吐词不清，躁动不安。平车推入病房，查体欠合作，全身皮肤及巩膜无黄染，未见出血点，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。咽部检查因患者不配合无法完成，无颈静脉怒张，双肺呼吸音租，未闻及干湿啰音。心率 122 次 /min，律齐，未闻及杂音。肝脾肋缘下未触及，全腹无压痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。四肢肌力：双上肢Ⅴ/Ⅴ级，双下肢Ⅳ，Ⅴ级。肌张力及肌体积基本正常。共济及联带运动：患者不配合。双上肢活动正常，双下肢活动不灵，生理反射正常，未引出病理性反射。主要实验室检查结果见表 1。其他：尿常规：葡萄糖 ++++，酮体 +，尿蛋白 ++，红细胞 +。凝血酶原时间（PT）17.6s，国际标准化比值（INR）1.48。血气分析：pH 值 7.176、游离钙 0.88mmolL，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）18.7mmHg;，动脉血氧分压（PaO2）154mmHg，HCO3-6.9mmol/L，剩余碱 -22mmol/L，乳酸 3.61mmol/L，提示严重代谢性酸中毒。心肌梗死三项最高值：肌红蛋白＞1000μg/L（正常值 0～70μg/L）；肌钙蛋白Ⅰ定量＞50μg/L（正常值 0～1μg/L）；肌酸激酶同工酶 MB＞100μg/L（正常值 0～5μg/L）。头部及胸部 CT 检查未见异常。腹部 CT 示肝实质密度明显减低，超声检查初始示肝脏弥漫性改变，后期显示肾周积液、肾实质区弥漫性改变，胸腔少量积液。心电图显示窦性心动过速，ST-T 改变。胸部 X 线片初始正常，后期提示肺淤血并肺泡性肺水肿，左心衰竭、胸腔积液，心包积液。肝穿刺活检：肝细胞弥漫性水肿气球样变性；肾穿刺活检：肾小球扩张，内见粉染物潴留，肾小管内见散在粉染蛋白样或球形管型，并见上皮细胞脱落。横纹肌：见散在肌纤维萎缩嗜碱性变，部分胞质溶解，见粉染物及单核样细胞浸润。诊断：（1）多脏器功能衰竭：急性左心衰竭、1 型呼吸衰竭、急性肾衰竭、急性肝衰竭。（2）暴发性 1 型糖尿病。（3）糖尿病酮症酸中毒昏迷。（4）横纹肌溶解症。人院后立即给予吸氧、补液、抑酸、抑制胰酶分泌、碱化尿液、保护肝、肾功能、抗感染，静脉泵人胰岛素控制血糖，动态监测 24h 出入量等措施。入院 11h 出现无尿，应用利尿剂无效，肌酐及尿素氮最高达正常值的 6～8 倍，给予床旁血液透析治疗后基本恢复正常。针对心电图示实性心动过速、ST-T 改变、心肌酶潜及肌钙蛋白异常等左心衰竭予以强心、控制液体人量及速度，保护心功能等处置。人院次日出现呕血及黑粪等消化道出血表现，予以禁食水、抑制胃酸分泌、应用止血药物等，入院后 3d 出现 1 型呼吸衰竭，予以气管插管呼吸机辅助呼吸。经上述治疗，病情逐渐稳定，症状及体征消失，各项检验及辅助检查指标基本恢复正常。治疗 39d，痊愈出院。 讨论 暴发性 1 型糖尿病首次由 Imagawa 于 2000 年提出的糖尿病新亚种，属于特发性 1 型糖尿病（1B 型）。其疾病进展十分迅速。如治疗不及时或治疗不当，严重者可致死亡。该疾病以黄种人尤其足日本人发病率高，可能在患者双亲的遗传背景基础上，人类白细胞抗原基因和病毒相互作用，导致胰岛β细胞迅速破坏所致。诊断标准：（1）高血糖症状出现 7d 内很快发生糖尿病酮症或酮症酸中毒，尿和，或血清酮体阳性或升高。（2）初诊时血糖水平＞16.0mmol/L，且糖化血红蛋白＜8.5%。（3）C 肽＜0.1nmol/L。其他：（1）发病前多有前驱症状，类似普通感冒或胃肠道不适。（2）胰岛相关抗体通常为阴性。胰腺外分泌血清酶（淀粉酶等）升高。本例患者临床特点及相关辅助检查均支持诊断。且发病急骤，代谢紊乱十分严重，血糖最高达 38.9mmol/L，同时还伴有横纹肌溶解症，病程中相继出现心、肺、肾、肝、消化道等多脏器功能障碍。暴发性 1 型糖尿病并横纹肌溶解症罕见，发病机制尚不清楚。日本一组流行病学调查显示暴发性 1 型糖尿病患者流感样表现高达 71.7%，根据发病前有乏力等表现，提示可能与病毒感染有关，此外严重的代谢紊乱也可能是横纹肌溶解症发生的诱园，可能机制为肌细胞膜内外的渗透浓度差增大，导致细胞外液内流而引起细胞膜破裂。其典型的三联征为肌肉痛、全身虚弱和棕色尿。本例患者除有典型三联征外，肌酸激酶同工酶 MB 超过正常值上限上万倍，尤其是超声引导下穿刺病理检查这一“金标准”证实了肝、肾及横纹肌的病变。   非内分泌专业的医师对暴发性 1 型糖尿病缺乏了解，合并横纹肌溶解症因罕见则更知之甚少。我们意在提醒临床上出现血糖明显异常时要考虑暴发性 1 型糖尿病的可能，因该病属于 1B 型，与 1A 型糖尿病形成明显差异，后者进展缓慢，从自身抗体的出现到发生重症酮症酸中毒需经历数年，临床医师如忽视这一特点极易误诊及漏诊，因此对暴发性 1 型糖尿病要引起重视，做到早期诊断，早期处理，避免因处理不及时或不当继发横纹肌溶解症及多脏器功能衰竭等危重后果的发生。
|
