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病例报告 患者男性，35 岁，因呕吐、腹泻 3 个月于 2009 年 7 月 6 日入住北京协和医院消化科。2009 年 4 月，进食不新鲜食物后出现恶心、呕吐，腹泻每天 10 次以上，为褐色稀糊便，可见脓，里急后重，下腹疼痛，食欲减退，伴发热 38.0℃，服用头孢克肟、莫西沙星等抗生素治疗后无好转。2009 年 6 月底在北京宣武医院查便常规，白细胞（WBC）0～1 个，高倍镜视野（HPF），大便潜血（OB）弱阳性，便中寄生虫、便普通细菌培养阴性，尿蛋白阴性至（+/-），血 WBC2.88×109/L，血红蛋白（HGB）95g/L，血小板（PLT）88×109/L。血清白蛋白（Alb）29g/L，血钾最低 2.5mmol/L，抗核抗体（ANA）1：1000（+），抗可溶性核抗原（ENA）抗体、抗 U1 核糖核蛋白（UIRNP）抗体（+）。腹部 X 线计算机断层成像（CT）：肠管积气、积液，腹主动脉周围、肠系膜根部淋巴结增多、增大。腹部超声：双肾盂轻度分离。对症支持治疗，维持水电解质平衡，患者腹泻无缓解，并出现一过性神志异常，呼至不应，自行恢复。患者发病以来有光过敏，记忆力下降，夜间大小便失禁，体重下降 20kg。 为进一步诊治转入北京协和医院。查体：低热，颜面部蝶形红斑，肠鸣音 1 次 /min，移动性浊音阳性，右上腹及右下腹压痛。诊断：系统性红斑狼疮（SLE）可能性大，胃肠道受累，失蛋白肠病，胃肠动力低下。诊治经过：人院后积极对症支持治疗，完善相关检查：血 WBC3.76×109/L，HGB88g/L，PLT184×109/L。尿常规：蛋白（Pro）≥3.0g/L，红细胞（RBC）25 个 /μl，管型 4.70/μl，为颗粒、透明管型。便常规正常。肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）77U/L↑，谷草转氨酶（AST）40U/L↑，谷氨酰转肽酶（GGT）256U/L↑，碱性磷酸酶（ALP）243U/L↑，Alb34g/L；肾功能正常，血钾 3.0mmol/L，血钠 126mmol/L。动脉血气分析 pH7.453，PaCO231.6mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaO295.4mmHg。血清补体 C3 0.49g/L↓、C4 0.08g/L↓、血清总补体（CH50）正常。血清 IgG26.0g/L↑，红细胞沉降率（ESR）115mm/h。ANA1：1280 均质型和斑点型（HS），抗双链 DNA（dsDNA）抗体酶联免疫吸附试验（ELISA）测定 156IU/ml，抗 dsDNA 免疫印迹法（IF）测定阴性，抗 Sm 抗体（印记法）28、29、13.5kD，抗 RNP（双扩散法）1：64。立位腹平片：腹部局部肠管胀气扩张。腹部超声：左肾盂扩张，宽 0.7cm，输尿管上段扩张，宽约 0.6cm。腹部 CT+ 小肠重建：小肠肠管弥漫轻度扩张；膀胱挛缩，壁不规则增厚，双侧输尿管全程略增宽；腹膜后多发小淋巴结（图 1）。胃肠通过时间实验（GITT）显示钡条完全排出时间大于 10d（图 2）。胸部高分辨率 CT（HRCT）：右肺上叶陈旧性肺结核。7 月 10 日给予甲泼尼龙 40mg，2 次 /d×7d 治疗，7 月 17 日改为泼尼龙 60mg/d。患者恶心呕吐、腹痛减轻，小便控制明显改善；腹泻次数仍较多，并出现记忆力下降、性格暴躁，夜间情绪较白天不同，诉要“病死”。脑脊液常规：无色透明，压力 53mmH2O，细胞总数 2/mm3；囊炎、麦胶性肠炎或肠气囊肿等。受累的部位可从口腔到肛门。消化道症状包括厌食、恶心呕吐、吞咽困难、腹痛、腹泻、便血等。 狼疮性肠系膜血管炎，也称狼疮性肠炎或胃肠血管炎，是最常见的 SLE 肠道受累表现。据报道，世界范围内狼疮患者中的发病率为 0.2%～9.7%，亚洲发病率最高；有急性腹痛的 SLE 患者中发病率达 29%～65%。研究发现此类患者血清抗血管内皮细胞抗体滴度显著升高，且与狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2 糖蛋白抗体相关，结合病理分析，考虑炎症性血管炎或血栓性血管炎是主要病理机制。临床表现为不同程度腹痛、发热、腹胀、腹泻、呕血、黑便，甚至肠坏死和穿孔。腹部增强 CT 有助于诊断，可发现特征性的肠壁增厚“靶环征”，肠系膜水肿、系膜血管狭窄或充血“梳样征”，并评估病变范围。 SLE 相关失蛋白肠病发生率为 1.9%～3.2%，近一半患者以此为首发症状，可能与黏膜溃疡、血管炎和补体或炎症因子引起的血管通透性增加有关。PLE 患者全身水肿明显，可有双侧胸水、腹水，仅 50% 出现非脂肪性腹泻、腹痛等消化道症状，也可出现肠管扩张、肠壁增厚等肠系膜血管炎表现，血清补体和白蛋白明显减低，常与其他系统受累伴发。患者 ANA 均为斑点型或斑点均质型阳性，47% 患者抗 Ro 抗体阳性，78% 患者系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLEDAI）评分为轻中度狼疮活动。与特发性失蛋白肠病和肠系膜血管炎患者相比，此类患者血沉、胆固醇更高，血脂更低。诊断是除外性的，Tc-99m 人白蛋白放射性示踪检查有助于诊断和监测病情，蛋白丢失部位多在小肠。肠镜检查意义不大，多数情况下镜下黏膜正常，活检病理亦无特征性改变。 假性肠梗阻，常见于疾病活动期，2/3 患者可合并输尿管肾盂积水和 / 或膀胱炎（膀胱体积缩小）。此病少见，国际上只有数十例报道。发病机制可能是因为自身抗体或血管炎引起的平滑肌细胞、神经损伤或坏死，炎症细胞浸润，甚至浆膜炎和纤维化。患者临床表现为不同程度的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等，抗增殖细胞核抗原抗体（anti-PCNA）、抗 Ro 抗体和抗 RNP 抗体的阳性率较高。食管或胃窦十二指肠测压证实消化道蠕动波减弱减少，甚至消失。CT 等影像学证实肠管内大量积液、肠壁增厚，膀胱缩小和肾盂输尿管积水。 肠系膜血管炎、假性肠梗阻、失蛋白肠病并非截然分开，可以同时出现。本例患者以假性肠梗阻为主要表现，合并膀胱炎和肾盂输尿管积水。患者起病早期无明显蛋白尿而血白蛋白明显减低，不除外存在肠系膜血管炎引起白蛋白丢失；患者血白蛋白减低并不显著，腹泻突出，水肿不明显，不符合失蛋白肠病常见表现；后期大量蛋白尿、低白蛋白血症可能由狼疮肾炎引起。 病情评估和预后 Xu 等报道合并胃肠道受累患者与非肠道受累的 SLE 患者 SLEDAI 评分相似，但死亡率明显增加（10.3% 比 2.2%），死亡原因有肠道穿孔和出血、肺栓塞、肺泡出血。提示此类患者 SLEDAI 评分不能完全反映病情活动度。监测消化道症状、影像学、治疗反应和严重急腹症的发生，有助于判断预后。 治疗方案选择 一般治疗：如合理的肠道休息，肠外营养支持，失蛋白肠病和假性肠梗阻患者可考虑奥曲肽治疗。激素和免疫抑制剂使用尚无标准可循。不同临床表现，治疗选择和疗效不同。 狼疮性肠系膜血管炎及时大剂量激素治疗常能使其缓解；Kim 等发现肠壁水肿严重（肠壁厚度大于 9mm）、激素治疗时间短、激素累积剂量小者易复发；可能需要联合免疫抑制剂治疗；大面积肠缺血或肠穿孔应尽早手术治疗。 Mok 等曾总结治疗经验，单用足量激素治疗，88%PLE 患者可获得缓解，31% 在减量维持中复发。激素联合免疫抑制剂，如环磷酰胺（1g/ 月冲击治疗）或硫唑嘌呤（每天 1～2mg/kg），完全缓解率可达 90%，平均随访 5 年，复发率仅 6%，且无明显不良事件发生。是否初始治疗即选用免疫抑制剂，目前仍有争议。Kim 等报道 7 例 PLE 患者，其中 4 例胆固醇大于 6.4mmol/L（248mg/dL），患者对单纯激素治疗（每天 1mg/kg）反应良好，而另 3 例胆固醇小于 5.7mmol/L（219mg/dL）患者仅在加用环磷酰胺（每月 500mg/m2）后才缓解，提示胆固醇水平可能帮助初始治疗选择。 假性肠梗阻（IPO）治疗应选择大剂量激素和免疫抑制剂，并用抗生素抑制细菌过度生长，促动力药物和全肠外营养支持。侯勇等报道 11 例 IPO 患者均给予足量激素治疗，4 例行甲强龙冲击治疗，7 例合并运用 CTX，除 1 例死亡，其余病情均缓解。Perlemuter 等报道部分患者经 1g/d 甲强龙冲击治疗，全肠外营养支持时间达 2～8 周。早发现、早治疗多数患者反应较好，延迟诊治可能造成不可逆结果或功能损坏，如肠壁纤维化和神经丛损伤，死亡率高达 18%。 SLE 患者合并急腹症，如有穿孔、出血或坏死表现，应及时手术治疗。据报道早期手术治疗（24～48h 内）无死亡，48h 后手术者死亡率大于 90%。本例患者无严重急腹症发生，肠壁水肿不突出，但肠积液明显，腹泻次数多，延长足量激素治疗时间，并及时加用免疫抑制剂，最终获得良好疗效。 狼疮脑病与硬膜下积液、心境障碍 SLE 的神经精神系统损害，又称神经精神狼疮（NPSLE），包括中枢神经系统和周围神经系统损害，前者又称狼疮脑病。NPSLE 的中枢神经损害，正如狼疮胃肠道表现一样，变异性很大，临床症状丰富，诊断困难。1990 年专家共识中列举的狼疮脑病的表现有 29 条之多，1999 年美国风湿病学会（ACR）对狼疮脑病的分类定义将其简化为 19 条：无菌性脑膜炎、脑血管疾病、脱髓鞘疾病、头痛、运动障碍、脊髓疾病、癫痫综合征、急性精神混乱状态、焦虑障碍、认知异常、心境障碍和精神病等。其病理机制包括缺血性损伤、出血、白质病变、神经元功能异常和心理反应缺陷。 队列研究显示神经精神性狼疮的发病率为 30%～40%。已知危险因素有狼疮明显活动，曾有狼疮脑病发作和持续中高滴度抗磷脂抗体阳性。全面详细的狼疮脑病评估，包括脑脊液检查、头颅影像学、脑电图、神经精神功能测试、肌电图、血管超声和眼底检查等。脑脊液检查仅约 50% 患者轻度异常，主要用于排除颅内感染；头颅 MRI 是最基本的检查，典型的表现是 T2 加权像皮层下和脑室旁白质点状高信号。常规 MRI 对狼疮脑病敏感性为 40%～50%，特异性为 60%～80%；特别是对弥漫性狼疮脑病，常规 MRI 不一定能发现异常。一些新的影像方法，如 MRS（核磁波谱）、MTI（磁转移成像）、PET/SPECT（正电子发射型断层成像 / 单光子发射型断层成像）逐渐运用于临床。抗体检测是另一个诊断研究热点，多种抗体与狼疮脑病相关，如抗神经元抗体、抗内皮细胞抗体、抗磷脂抗体、抗干燥综合征 A（SSA）、抗 Smith、抗组蛋白和抗核糖体 P 抗体等。 SLE 相关的硬膜下积血引起头痛，肿瘤样占位效应的报道并不少见；硬膜下积液报道罕见。Shas-key 等 1995 年报道 1 例女性结缔组织病（CTD）患者发生自身免疫性脑炎和脑膜炎，出现硬膜下积液合并急性意识功能障碍，经大剂量激素治疗后积液吸收，意识好转。本例患者病程中有嗜睡史，心境障碍，35 岁壮年期 MRI 发现硬膜下积液和老年样脑改变，脑脊液和影像学检查除外感染后，考虑狼疮脑病诊断成立；患者无明显器质性脑病，无需强化治疗；继续足量激素治疗，患者上述症状好转。 心境障碍是仅次于头痛的狼疮脑病症状，发生率 10%～20%，一些单中心研究结果显示其发病率甚至更高。Zakeri 等在伊朗 SLE 患者自评量表调查中发现 60% 患者符合抑郁状态，最常见的 3 种主诉是乏力、易激惹和悲伤。许多其他慢性免疫相关疾病，如白癜风、溃疡性结肠炎等患者中抑郁症状也很普遍。本例患者病程中性格暴躁、易激动、诉“要死”，符合抑郁状态，可能与心理反应缺陷或神经元功能异常有关，对症治疗后好转。在 SLE 患者治疗中，监测精神情绪状态，可早期发现异常，及时开始治疗，改善预后。
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