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脊髓脊膜膨出（myelomeningocele，MMC）是一种先天性神经系统发育畸形，全球发病率约 0.05%～0.1%，是新生儿致残和致死重要原因之一，保守估计每年有 300000 人发病，导致 41000 人死亡和 230000 人致残。而我国为高发区，发病率大约 0.1%～1.0%，严重损害我国儿童身体健康并给其家庭带来巨大的经济和精神上的负担。 一、发病机制 脊髓脊膜膨出是先天性脊柱裂常见的临床表型，主要由于胚胎发育过程神经管缺陷造成，主要在孕 18-21 周神经管闭合折叠时发生。国外大多数学者认为是多因素参与发病，包括从环境到遗传等各种病原学假说，但主要集中在基因 - 环境相互作用方面。 脊柱裂脊髓脊膜膨出基因学研究目前主要处在动物实验阶段，Wang 等通过用类维生素 A 饲养怀孕大鼠，获得其孕 15.5d、17.5d、19.5d 胚胎，用蛋白印迹和免疫组织化学检测 Eed、Rnf2、Su212 和 H3k27me3 蛋白表达及多梳组蛋白（polycomb group protein）在类维生素 A 组和控制对照组表达差异，结果提示多梳组蛋白可能参与了脊柱裂脊髓脊膜膨出的发病。Cossais 等对 SOX10 结构在小鸡神经管形成的功能分析结果提示 SOX10 结构参与了脊髓的发育，可能与脊柱裂脊髓脊膜膨出有关；虽然类似的动物实验较多，但脊柱裂脊髓脊膜膨出人类基因检测的研究相对较少，其发病基因争议颇大。Isik 等报道通过对脊柱裂脊髓脊膜膨出合并肛门直肠畸形，骶骨畸形的 Curranino 综合征患儿基因检测发现染色体 7（7p36）同源基因 HlxB9 为脊柱裂脊髓脊膜膨出主要致病基因。Kinoshita 等也报道了对骶部脊髓脊膜膨出合并 DiGeorge 综合征的患者行染色体及基因检测显示断裂基因 tuple1TUP 相关增强子缺失，患者临床表现为低钙血症和癫痫。Erdogan 等通过对 33 例脊柱裂儿童，26 例脊柱裂儿童母亲及 48 名健康人员血清叶酸、维生素 B12、高半胱氨酸浓度和亚甲基四氢叶酸还原酶基因 C667T 多态性的相关性研究后认为 C667T 基因的多态性不影响脊柱裂儿童血清叶酸、维生素 B12、高半胱氨酸的代谢，C667T 基因的多态性不能被认为是脊柱裂儿童的主要危险因素。 二、临床表现 脊髓脊膜膨出生后即可发现，男：女 =1.2：1，但就诊年龄不同。有文献通过大样本病例统计发现首次就诊新生儿 30.4%（局部渗漏 19.3%），1 月龄至 1 岁患儿 54.8%，＞1 岁 14.8%；最常见部位腰椎区 39.3%，腰骶区 32.6%，骶区 12.6%，颈椎区 3.0%。临床表现最突出的是婴儿出生时背部中线的局部囊性肿物，多伴有囊基底部周围皮肤多毛。腰骶部膨出的脊膜和脊髓构成脊髓栓系，可随年龄与身高的增长因脊髓脊神经牵拉缺血缺氧而导致严重的神经损害症状，远远多于颈胸部病变。这些症状包括大小便障碍（以二便失禁常见）、双下肢及会阴部感觉及运动障碍、肌肉萎缩、下肢不等长、脊柱侧弯及足内翻、足外翻畸形等。国内外文献报道少数女性脊髓脊膜膨出患者出现便秘、习惯性流产、梗阻性分娩、腹胀、骶尾部坠胀、尿频尿急等少见临床症状时，应该考虑到骶前脊髓脊膜膨出可能性，尤其是妇科医生极易误诊为盆腔囊肿（卵巢囊肿），造成严重后果，应予以高度警惕。 三、辅助检查 目前国内外等大多数学者一致认为 MRI 是诊断脊髓脊膜膨出理想、非侵袭、无创的检查工具。MRI 可以清楚显示脊柱裂的缺损部位、大小及脊髓脊膜膨出囊内的神经等细微结构情况，同时也能发现合并的脊髓栓系、脊髓分裂畸形、脊髓空洞症、椎管内脂肪瘤及皮毛窦等先天性畸形。但是 Huang 等更加推荐术前、术后均行全脊柱 MRI，因为这样可以更好地观察病变解剖学上细微结构，及时发现合并相关畸形，来更好地准备最佳手术方案及判断手术治疗效果。国内部分骨科矫形专家认为 B 超对脊柱裂脊髓脊膜膨出诊断准确率可达 70%～90%，可帮助显示圆锥部位及观察脑脊液波动，为无创并且价格低廉检查，尤其适合 1 岁以下的婴幼儿普查。 四、诊断 根据上述临床症状特点，结合 MRI 或者 B 超影像学改变，一般均能做出诊断，最关键的诊断点是婴儿出生后即发现背部中线有膨出的包块，并随着年龄增长而扩大，以及伴随的相应的神经功能缺损症状。国内大部分文献报道根据 MRI 诊断脊髓脊膜膨出合并脊髓栓系的标准为脊髓圆锥低于 L3 以下和终丝增粗，并没有强调有无临床症状和体征，但小儿外科郭永成等通过统计分析 810 例脊膜膨出及脊髓栓系综合征患儿提出，如果仅仅在 CT 或者 MRI 中有脊髓圆锥低位但无临床表现则诊断为脊髓低位，不能诊断为脊髓栓系；如果 CT 或 MRI 显示脊髓圆锥在正常位置（L2、L3 以上）但有临床表现和体征也可诊断为脊髓栓系综合征。 五、手术治疗及并发症 在手术方式上，国内外学者都主张在显微镜下同时行椎管扩大探查，脊髓脊神经松解和脊膜修补术，但是手术时机的选择争议较大，大部分学者认为宜早手术，手术年龄越小术后效果越好。术后最常见并发症是脑脊液漏和继发脊髓栓系综合征。Singh 等通过回顾性分析 135 例脊髓脊膜膨出手术后并发症，最常见的是切口感染及脑脊液漏，发生率 19.3%。但 Lien 等报道 45 例脊髓脊膜膨出患者显微镜下同时行椎管扩大探查，脊髓脊神经松解，脊膜修补术，通过利用自体脊棘突旁肌肉。腰骶部筋膜、带蒂的骨膜和臀肌等组织修补缺损术后，无一例发生脑脊液漏。Siedentop 等认为导致术后脑脊液漏的主要原因是由于手术要打开硬脊膜进行操作，硬脊膜损失过多或修复不严密。但王恒冰等通过观察 18 例患者硬脑膜外放置细硅胶管引流后，无一例发生脑脊液漏，认为术后脑脊液漏原因是术后早期脑脊液生成过多（每日最多可达 500ml）及引流不畅所致。一旦发生脑脊液漏，一般患者通过采取俯卧位、局部加压包扎，可以得到控制；对脑脊液压力高，迟发性、开放性脑脊液漏，则应再次将伤口缝合，并在 2 周后拆线，可治愈。脊髓脊膜膨出术后远期并发症最常见的是继发脊髓栓系综合征，Hertzler 等和 Geore 等认为主要由于首次手术位置局部瘢痕粘连低位脊髓或神经根造成的，大约占所有脊髓脊膜膨出患者的 2.8%～32.0%，通常发生在 5～9 岁儿童脊柱快速生长阶段，临床上多出现疼痛、无力、足畸形、脊柱侧凸、膀胱或肠道功能障碍等症状。 六、脊柱裂脊髓脊膜膨出多学科综合干预治疗 美国欧盟等发达国家已经开始成立神经外科、泌尿外科、妇产科、矫形外科、小儿外科及社会心理学等相关多学科综合治疗脊柱裂脊髓脊膜膨出专家小组，并且制定了相关治疗指南，在这些多学科医生治疗后，脊柱裂脊髓脊膜膨出患儿生活质量明显提高，社会自尊心增强，取得了比较理想的效果。 Clayton 等认为泌尿外科医师在综合治疗小组中扮演着重要角色，主要向患者提供正确泌尿道管理策略，目标是最大限度减少膀胱损害，通过提高膀胱容量能力及建立低压泌尿储存器来保护肾功能，确保有正常功能的膀胱和肠道节制，同时提高了患者的自尊和独立。妇产科医师 Son 等认为脊柱裂脊髓脊膜膨出胎儿尿性腹水可以通过子宫穿刺术及孕妇盆腔子宫 MRI 确诊，并且得到快速治疗来保证孕妇和胎儿安全。国外文献也报道了妇产科医师在 B 超引导下利用官腔镜在产前行脊柱裂脊髓脊膜膨出修补术，术后效果明显好于产后手术组，但是产前手术组母亲并发症的发生率高。矫形外科医师 Cardoso 和 Keating 通过临床研究发现脊柱裂脊髓脊膜膨出容易合并脊髓栓系综合征、椎管内肿瘤、脊髓空洞症、寰枕畸形等，可导致脊柱侧凸和足内翻，提出早期对脊柱裂脊髓脊膜膨出脊柱侧凸和足内翻监测及早期干预有利于提高患者的综合生活质量。社会心理学家 English 等通过 79 例脊桂裂脊髓脊膜膨出患者和 39 名健康对照组人群对特定阅读目标和篇章理解研究发现，实验组患者较对照组阅读正确性低，并且所需要阅读时间较长，在统计学上有显著意义。 七、展望 我们国家已经大力推广妇女在孕早期口服叶酸药物或食物强化补充叶酸来降低先天性脊柱裂脊髓脊膜膨出发病率，建议国内学者进一步参与其发病机制及基因学的研究，改进手术方式提高术后疗效。由于脊柱裂脊髓脊膜膨出涉及多脏器功能障碍及手术留有部分后遗症，我国也应该向国外学习，成立脊柱裂脊髓脊膜膨出多学科综合干预治疗小组，使患者能够获得更好的治疗效果，提高他们的生活质量，减轻其家庭及社会的负担。
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