神经功能差和MRI黄韧带损伤可预判颈椎手术脑脊液漏

颈椎损伤的病例有上升趋势。尽管创伤性颈脊髓损伤最佳手术时机存在争论，枢椎下损伤评分系统的发展使得手术技术和入路简单化。三种分类，包括损伤形态，椎间盘 - 韧带复合体和神经功能状态，对确定损伤程度和手术决策至关重要。

MRI 对判定颈髓损伤患者椎间盘 - 韧带损伤具有优越性。然而，MRI 不能检出创伤性硬膜破裂，只能在术中依据其造成的脑脊液漏而判定。尽管对颈椎退变类疾病术后脑脊液漏的处理报道很多，但颈髓损伤后脑脊液漏的处理，未见报道。

为此，韩国首尔国立大学医学院神经外科的学者进行了一项回顾性研究，提示神经功能差和 MRI 黄韧带损伤可预判颈椎损伤手术脑脊液漏，文章于 2014 年 8 月发表在 Eur Spine J 上。

该研究共纳入 134 例急性颈椎损伤的连续病例中，行前路或前后联合手术的 53 例患者。对术中记录为外伤性脑脊液漏的患者进行评估，损伤机制分为低能和高能损伤。术前神经功能状态依据美国脊柱损伤学会量表，损伤形态依据颈椎 CT 枢椎下评分系统，分为压缩，粉碎，牵拉和旋转 / 移位。

研究结果显示，53 例患者中，7 例（13.2%）硬膜破裂，术中脑脊液漏，男女比例 6:1，平均年龄 44.7 岁。术前美国脊柱损伤学会评分低与脑脊液漏显著相关。MRI 上黄韧带破裂与脑脊液漏相关（图 1）。

 

图 1 C6-7 颈髓损伤的术前 MRI。矢状面 T2 相 MRI 示前纵韧带和椎间盘破裂（A），后纵韧带损伤（B）和黄韧带破裂（C）。术中确认该病例硬膜损伤，脑脊液漏。

相关的处理包括术中使用纤维蛋白胶，术后 24h 内早期拔除引流，早期康复锻炼，无需腰部放置脑脊液引流。在随访期内，无患者发生脑脊液漏相关并发症。

以上研究表明，创伤性颈髓损伤脑脊液漏发生率，高于退变性颈椎疾病。术前神经功能差，MRI 黄韧带损伤，可预测硬膜破裂和脑脊液漏。

创伤性脊髓损伤常伴有硬膜破裂和脑脊液漏，胸腰段脊柱损伤并硬膜破裂发生率 18%-36%。鉴于颈髓不全损伤最常见，占所有脊髓损伤患者的 70%，预判硬膜损伤和处理脑脊液漏就很重要。

颈椎退变性疾病前路手术，脑脊液漏的发生率 0.5%-3%，后纵韧带骨化则高，4.3% 到 32%。危险因素为男性，前路翻修手术。对创伤患者，硬膜损伤最常见于外伤当时。

本研究对于颈髓损伤硬膜破裂的患者，术中的处理措施包括保留后纵韧带，使用纤维蛋白胶喷洒于损伤处，而未缝合修补。术后若引流液清亮，为脑脊液，则不管引流管多少，24 小时内拔除引流管。患者拔管后不必卧床，可使用轮椅早期活动。

若伤口内脑脊液积聚，除非影响气管，观察即可。因随时间推移，脑脊液积聚会逐步消失。由于本研究病例所限，随访时间较短，采取的处理措施仅供参考。脑脊液漏的正规处理，尚待大样本的研究加以确认。