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过度分流是脑室 - 腹腔分流术后的常见并发症，可引起诸多临床症状，并影响患者的后续手术及康复治疗。我们将脑室 - 腹腔分流管临时阻断术应用到了这部分患者的临床处理中，以配合其他二期手术，取得较好的临床疗效，报告如下。 资料与方法 1. 病例选择：A 组，脑室 - 腹腔分流术后存在过度引流且需行颅骨修补的患者。共 9 例，男 7 例，女 2 例，年龄 21～53 岁。均为重型颅脑外伤患者，在外院行急诊去骨瓣减压术，8 例为单侧去骨瓣，1 例为双侧去骨瓣，术后 2-6 个月出现脑积水，行脑室 - 腹腔分流术（分流管具体型号及压力类别不详），未同期行颅骨缺损修补术。此组患者均拟行二期颅骨修补术而转至我院，但此组患者在分流术后出现减压窗明显塌陷，并出现不同程度的临床症状，多表现为偏瘫，意识障碍加重，有 3 例患者出现癫痫发作；CT 检查示减压窗明显塌陷，部分患者伴有中线明显偏移（图 1a）；腰穿压力低于正常。B 组，脑积水行脑室 - 腹腔分流术后继发慢性硬膜下血肿的患者。本组 2 例，均为男性，分别为 71 岁和 53 岁，之前因慢性脑积水行脑室 - 腹腔分流术，均选用低压分流管，术后一段时间出现头痛及原有症状加重，CT 提示：脑室一腹腔分流术后，双侧慢性硬膜下血肿。行钻孔引流术，术后复查，发现血肿残留。 2. 方法：床旁局麻下，在分流管行程的近腹腔端处切开皮肤约 1cm，于腹部皮下组织找到分流管，用 7 号丝线打蝴蝶活结临时阻断分流管，缝合皮肤切口，留置线头于皮肤外。阻断后密切观察患者基本情况及颅内压变化情况。A 组患者一般在阻断后 48-72h，可见减压窗逐渐膨隆，至齐平骨窗缘时即行颅骨缺损修补术（图 1b），术中将硬膜悬吊至钛板，术毕即通过体外线头拉开皮下活结，拆除阻断丝线，开放分流管。B 组患者可在临时阻断分流管后，即给予血肿钻孔引流术，术后 72h 拔除血肿腔引流管并拆除阻断丝线，更换分流泵（换为中高压管），开放分流管。  结 果 两类患者术后均恢复良好；A 组患者术后复查 CT 示硬膜与修补颅骨贴附良好（图 1c），未出现皮下或人工颅骨下感染、积液及硬膜外血肿等并发症，术前临床症状在术后均有不同程度改善，3 例癫痫发作患者术后未再有癫痫发作。B 组患者术后症状消失，复查 CT 示血肿引流彻底，无硬膜下感染、积液等并发症，更换分流泵 1 个月后再次复查 CT 无血肿再发。 讨 论 脑积水为神经外科常见疾病，而脑室一腹腔分流术为常用治疗手段。少部分患者因分流管种类选择不恰当或腹腔处于低位产生虹吸作用等原因而出现分流过度，患者出现低颅压性头痛、呕吐、局灶性神经功能障碍、癫痫等症状，而且还可诱发硬膜下血肿，影响后期的康复和二期手术，从而影响整个疾病的治疗效果。我们认为对脑室 - 腹腔分流术导致的分流过度重在预防：（1）选择合适压力的抗虹吸分流管或可调压分流管；（2）在重型颅脑损伤的患者中，有相当一部分是去骨瓣减压术后伴脑积水的患者，这类病例应在做脑室 - 腹腔分流术的同时行颅骨修补术，尽早还原颅腔的封闭性，以避免大气压直接作用于减压窗所致的过度引流。 在发生了过度分流的患者中，我们发现分流管临时阻断术对于部分患者是一种简易而行之有效的方法。我们针对患者的病情及需行的二期手术治疗，个体化地选择了两类特定条件下的过度分流病例，采用临时完全阻断分流管的方法配合相应的二期手术，达到了较好的疗效。在 A 组中，患者往往由于减压窗塌陷过度，而在颅骨修补时会遗留较大的死腔，导致术后的硬膜外血肿、积液或感染。通过临时阻断分流管，可以在减压窗膨隆到与骨窗缘基本平行时（一般在 48-72h 左右）再行颅骨修补术，此时术中死腔最小，术后硬膜与人工颅骨的贴附最好，发生硬膜外血肿、积液和感染的几率极大减少；只要在还原了颅腔封闭性后，均不需调整分流泵的压力，患者都未再出现过度分流的临床症状和影像学表现，而原有症状都明显减轻。 在 B 组中，患者由于过度分流导致了硬膜下的慢性血肿，这类病例的发生率比较低，多见于慢性脑积水，脑室扩大明显，而脑皮质较薄。在行脑室一腹腔分流后，脑室内脑脊液的过度分流导致脑室体积大大缩小，脑皮质塌陷，硬膜下腔显著扩大，从而易引发慢性硬膜下血肿。在这 2 例患者中，之前都曾行了一次单纯的慢性硬膜下血肿的钻孔引流术，但是引流效果不佳。我们通过应用分流管临时阻断术来配合血肿钻孔引流，使血肿随着脑室的扩张得到充分的引流，随即更换合适的分流泵，使患者的病情得到完全缓解。 在本技术的实际操作中，我们选取脑室一腹腔分流管的腹壁段进行临时阻断，主要考虑到了这段分流管易寻找、易分离、易阻断，可在床旁完成整个操作过程，对患者影响小；为了避免反复打开腹部切口减少伤口感染机会，我们在阻断分流管时采用了蝴蝶结样的活结，活结的线头留在伤口外，当需要拆除阻断线时，只要在体外拉动两根活结的线头，即可不打开切口就松解并移除阻断线。该方法为完全阻断脑脊液向腹腔分流，治疗过程中需严密观察颅内压变化，去骨瓣减压患者可通过观察减压窗皮瓣张力来了解颅内压，而颅骨完整的患者则需通过观察临床症状及复查 CT 来加以确定。
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