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病例 01 患者男，38岁，骑摩托受伤，浅昏迷，双瞳孔2.0mm，光反应均消失。头颅CT提示：双侧额颞叶脑挫裂伤，弥漫性脑肿胀，中线稍向右偏，颅内具备临界手术指征，患者家属强烈要求手术，急诊左侧去骨瓣减压，右侧术后动态观察。
术后第1天复查头颅CT提示:中线回位，环池结构稍清晰，当天患者出现频发癫痫，给予丙戊酸钠及奥卡西平口服控制，癫痫控制。
术后7天复查头颅CT提示：处于脑水肿期，皮下少量积液。
出院后，术后1月来院复查头颅CT提示：骨窗膨出好转，颅内血肿已吸收，脑水肿逐渐消退，左侧颞顶叶软化灶，皮下少量积液。
术后2月复查头颅CT提示：脑组织稍膨出，建议患者尽早住院行颅骨修补手术，患者家属要求回家商量后再决定。
术后3月+25天，患者发生癫痫后，再次入院复查头颅CT提示：脑膜脑膨出不见好转，安排住院。
术后4月复查头颅，拟行颅骨修补术。
拟行颅骨修补术前骨窗像。
如何抉择？ 1.先做颅骨修补，二期脑室腹腔分流？ 2. 先做脑室腹腔分流？二期颅骨修补？ 3.一期脑室腹腔分流+颅骨修补？ 4.一期对侧脑室外引流+颅骨修补？ 5.？？？？ 去骨瓣术后脑膨出的一般处置原则 1.急性期及快速进展型：先分流后修补； 2.慢性期及稳定型：先修补后分流（部分患者颅骨修补后未发生脑积水，可能避免了分流）； 3.对侧脑室外引流+一期颅骨修补手术：感染风险增高，术后因脑脊液不正常，早期无法行脑室腹腔分流； 4.脑室腹腔分流+一期颅骨修补手术：术中硬脑膜破损后蛛网膜下腔出血致堵管发生率增高。 全科讨论意见 拟先行腰大池置管，随后颅骨修补术，但术前腰大池置管困难，多次置管后致患者皮下积液，发热，置管失败第2天复查头颅CT提示：脑室系统少量积血，不适合行分流手术，随后采取右侧侧脑室外引流+颅骨修补术。
术后第2天复查头颅CT提示：手术满意，右侧侧脑室引流管置管满意。  骨窗像：颅骨钛网成形术贴合满意。 术后第2天拔除左侧硬膜外引流管，患者术前有肺部炎症，术后有低热给予哌拉西林静滴，术后第4天拟拔除右侧脑室引流管，夹闭侧脑室引流管前复查头颅CT。 术后第5天夹闭侧脑室引流管已24小时，今日复查头颅CT未见脑室扩张，拔除引流管，术后第6天，患者出现高热，最高体温39.0度，立即停用哌拉西林，改为罗氏芬，同时行腰穿化验压力390mmH2O，细胞数600，加用万古霉素0.8g，bid。 随后每日腰穿细胞数下降后改为间断腰穿，于发热控制4天后停用万古霉素，继续使用罗氏芬至体温正常3天后停用，术后10天伤口拆线后复查头颅CT提示：脑室系统积血已吸收，脑室轻度扩张，术后17天口服抗癫痫药物后出院。 术后44天复查头颅CT提示：脑室系统基本同出院时，脑室轻度扩张。 颅骨修补术后2月复查提示：脑室轻度扩张，同前。 颅骨修补术后5月复查提示：脑室系统基本同前，避免了脑室腹腔分流术，目前患者基本恢复正常生活。 病例 02 患者，男，37岁，“突发意识不清5小时”，中度昏迷状态，左侧瞳孔6.0mm，右侧瞳孔3.0mm，光反均消失。入院诊断：脑疝、左侧基底节区脑出血破入脑室系统，入院头颅CT提示：左侧基底节区脑出血破入脑室系统。急诊开颅脑内血肿清除去骨瓣减压术，术后转重症监护室继续治疗。 术后第1天复查头颅CT提示：脑内血肿少量清除 术后第7天，意识仍呈浅昏迷状态，给予白蛋白、脱水剂治疗，头颅CT提示：处于水肿高峰期，骨窗脑组织稍膨出，术后第8天行气管切开术。 术后13天复查头颅CT提示：脑内血肿稍吸收，脑膨出进一步明显。术后15天转回普通病房，术后20天行腰穿250mmH2O，术后23天腰穿160mmH2O，术后25天腰穿190mmH2O，意识呈模糊状态。 术后28天复查头颅CT提示：脑内血肿基本吸收，脑膨出未见明显消退。意识呈嗜睡状态。 术后45天堵气管拔出气管插管，术后50天复查头颅CT提示：脑内血肿已完全吸收，脑膨出稍消退。患者术后52天出院在当地医院继续康复治疗，神志基本清楚，能发音，不能言语。 术后100天当地医院复查头颅CT提示：脑膨出基本同出院时，来院后腰穿化验压力190mmH2O，腰穿后脑膨出稍消退，神志清楚，右侧肢体肌力好转，可搀扶下地活动，入院要求颅骨修补术。 腰大池置管后2天骨窗基本能踏平，行颅骨修补手术，术后第1天复查CT提示：未见迟发出血，脑室未见明显扩张。
钛网位置满意 颅骨修补术后15天复查头颅CT提示：脑室系统基本同前，未见脑积水，转当地医院继续康复锻炼，电话随访目前患者生活自理，可扶拐行走。 |
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