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前言 与成人神经外科相比，小儿神经外科有许多特点和不同，因而在诊断及治疗上也与成人有很大的不同。在国外小儿神经外科完全独立，自成一体。为了更好地了解小儿神经外科，我们选编了浙江大学附属儿童医院神经外科诊治的部分有代表性病例，分期刊出供大家了解和参考。希望给大家有所借鉴。 病史简介 患儿女，2Y2M，因“行走不稳1月余”于2015年7月27日入院（第一次入院）。 1月余前患儿出现行走不稳，不愿下地行走，偶有呕吐情况，无抽搐，无嗜睡，无视物模糊，无发热等情况，就诊于浙江大学附属儿童医院儿童保健科及神经内科，查头颅CT示“鞍上池区域稍低密度肿块影伴幕上脑积水、脑白质间质性水肿，右侧颞极蛛网膜囊肿（图1）”。转诊至神经外科。门诊拟'鞍区肿瘤，梗阻性脑积水，右颞蛛网膜囊肿' 收入病房。 图1. 患儿头颅CT提示鞍区稍低密度肿块，突入三脑室内，大小约4cm*4cm，伴脑室扩张积水。 既往史及生长发育史无殊。 诊疗经过 入院查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，视力粗测可，四肢肌张力正常，肌力适中，双侧巴士征阴性。余神经系统检查未见明显异常。 查肿瘤标记物AFP、HCG未见明显异常，垂体激素水平基本正常，视力初步评估可视物，未进一步视野评估。 进一步查头颅增强MRI，提示鞍上肿块，边清，强化明显，考虑低级别胶质瘤，伴幕上脑积水，脑室旁白质间质性水肿；右侧颞极蛛网膜囊肿（图2） 图2. 头颅MR检查：鞍上可见椭圆形肿块，大小约39.8mm*39.4mm*33.4mm，边界光整，内部信号欠均匀，以长T1长T2信号为主，突入三脑室内，下丘脑结构显示欠清，幕上脑室明显扩张，侧脑室周围白质内可见片状长T1长T2信号，增强后可见肿块显著强化。（因患儿后期镇静失效苏醒后运动伪影多）。 科室讨论认为手术指证明确，但与家属沟通过后表示要求转往上海就诊，遂予自动出院。其后家属带患儿辗转就诊于南京、上海等多家医院，考虑到疾病预后问题，犹豫不决，一直未进一步治疗。 2015年9月18日（初诊后2月余），再次因“意识障碍伴呕吐3天，抽搐1次”就诊于浙江大学附属儿童医院急诊室（第二次入院）。接诊时表现为肢体抖动，双眼凝视，持续数分钟后缓解，并伴有多次呕吐，意识不清，呼之不应。GCS 6分，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反应迟钝，脚弓反张，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性。结合之前病史及目前临床表现，考虑患儿梗阻性脑积水，颅内压高，脑疝可能，遂急诊办理住院手续，急诊行“脑室-腹腔分流术”。术中压力极高，植入强生可调压分流管，术后压力调节在140。术后复查头颅CT及原CT对比（图3）。 图3. 图A、B为患儿术前7.23第一次住院时头颅CT；图C、D为患儿9.18第二次住院行VP分流术术后复查头颅CT。可见相较于前片，肿瘤体积有所增大，脑积水情况更为严重，脑室周围渗出更加明显。 再次充分与患儿家属进行沟通后，家属决定在浙江大学附属儿童医院接受下一步手术治疗。科室讨论认为：患儿鞍区巨大占位，CT上密度均匀，未见钙化，磁共振上肿瘤信号与正常脑组织边界似轻，增强后见明显强化，首先考虑低级别胶质瘤。需鉴别的儿童鞍区常见的颅咽管瘤、生殖细胞瘤、下丘脑错构瘤等，生殖细胞瘤不能排除，可术中行冰冻检查。手术方式可选经额底或经胼胝体入路，但肿瘤位置深在，全切难度大，毗邻周围下丘脑、垂体、Wills环等重要结构，手术风险大，尤其经胼胝体入路，重要结构位于肿瘤的深面，损伤可能性大，若术中冰冻提示纯生殖细胞瘤，可予部分活检后退出，经额底入路可避免胼胝体切开，损伤较小，若为胶质瘤，可直视下观察其起源以及与视神经、视交叉的相互关系，遂决定先行经额底入路，暴露好视神经、Wills环等重要结构，直视下行肿瘤切除。 手术取取仰卧位，经右侧额底眶外侧入路。暴露后见肿瘤质地软，于视神经下方，与视神经边界不清，累及视交叉，冰冻提示低级别胶质瘤，考虑为视路胶质瘤（视交叉型），予以大部分切除，突入三脑室内部分因暴露困难无法处理（图4）。 图4. 术中所见：a见肿瘤位于视神经及颈内动脉下方；b游离第二间隙；c行瘤内减压切除；d见肿瘤与视神经边界不清；e大脑前动脉后方切除肿瘤；f肿瘤大部切除后术野情况。 术后患儿意识嗜睡，有中枢性尿崩，双眼视力存，右侧稍减弱。于监护室稳定内环境，查皮质醇，垂体功能，甲状腺功能减退，予激素替代等治疗：弥凝片每次半片，一天3次；氢化可的松每次1/4片，一天3次；优甲乐每次2/3片，一天1次。 术后复查CT提示：鞍区肿瘤大部分切除，三脑室内见肿瘤残留，双侧硬膜下积液（图5）。 图5. 术后CT复查，三脑室内尚残余肿瘤。 术后第4天复查头颅MRI：鞍区肿瘤大部分已切除，三脑室内肿瘤残留，双侧硬膜下广泛积液，较前明显（图6）。 图6. 术后MR复查，见三脑室内残余较多肿瘤，双侧硬膜下积液明显。 病理结果 术后病理报告：毛细胞型星形细胞瘤。免疫组化染色结果:GFAP(+)、Vimentin(+)、S-100(+)、SYN(±)、NSE(-)、NF(-) 、EMA(-)、Ki-67(<5%)。 患儿经上对症治疗后情况逐渐好转。硬膜下积液情况开始考虑患儿三脑室内肿瘤仍残留，脑脊液通路未能打通，分流管压力未予上调，但复查后见双侧硬膜下积液明显且有增多趋势，尝试予以逐步调高分流管压力至150、160，动态监测如下（图7）：
图7. 术后随访情况：上排为术后2周头颅CT，见积液较前相仿，此时压力为150；下排为术后4周，积液较前好转，脑室较前扩大，此时压力为160。 患儿诊断考虑视路胶质瘤（毛细胞型星形细胞瘤），视交叉型，肿瘤有残留，建议后期行化疗治疗，但家属对化疗接受度不高，且满足当时患儿恢复情况，门诊定期随访为主，未接受化疗治疗。 术后2月复查头颅MR：颅脑肿瘤术后：鞍上区肿块较前(2015-10-13)大小相仿，双侧硬膜下积液较前明显吸收，额部脑膜增厚，但三脑室及侧脑室较前进一步扩大（图8），分流泵压力调回至140。
图8. 术后2月复查头颅MR，肿瘤大小基本同前，脑室扩大明显，积液基本消失。 术后半年复查头颅MR：鞍上区肿块较前略有增大趋势，侧脑室扩张相仿，硬膜下积液较前片好转（图9）。
图9. 术后半年复查MRI，提示肿瘤有增大。 患儿一般情况良好，与患儿家属再次沟通，认为需进一步治疗，于2016年3月22日再次入院（第三次住院）。 科室讨论：患儿诊断根据前次手术明确为视路胶质瘤（毛细胞型星形细胞瘤），肿瘤有残留，术后建议行化疗，但家属未遵嘱，目前复查似有肿瘤增大趋势，告知可行化疗控制，或再次手术切除，家属强烈要求行手术治疗，充分告知相关风险后决定行经胼胝体入路切除残留肿瘤。 手术选择经胼胝体-侧脑室-室间孔入路，切除三脑室内肿瘤。术中见右侧侧脑室室间孔扩大，肿瘤生长突入三脑室内，与三脑室底部、侧壁丘脑粘连紧密，镜下仔细游离后全切（图10）。
图10. 术中所见：a经纵裂分离至胼胝体；b胼胝体切开进入侧脑室；c示保留扩大的室间孔及肿瘤；d示行肿瘤内减压；e示肿瘤边界与丘脑界限；f示仔细分离与丘脑边界；g示肿瘤达三脑室底部；h示肿瘤切除后术区止血；i示术后退出视野。 术后复查头颅CT及MRI，示：肿瘤基本全切，术区无出血，左侧硬膜下积液（图11）。
图11. 术后头颅CT及MRI 复查，左侧硬膜下积液，肿瘤基本全切。 术后病理同第一次：（三脑室）毛细胞型星形细胞瘤。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：GFAP(+)，Ki-67(5%+)，EMA(-)，S-100(-)，SYN(-)。 术后患儿病情稳定，予以对症治疗后顺利出院。目前仍激素替代，弥凝控制尿量，查体右眼视力稍偏差，有轻微斜视，日常生活无明显影响，生长发育较前好转，目前可行走。出院后家属仍未进行化疗治疗，定期神经外科门诊随诊中。术后3年复查MRI未见明显肿瘤复发（图12）。
图12. 术后3年（2019-3-13）复查，未见肿瘤残留及复发。 讨论 视路胶质瘤(Optic Pathway Glioma, OPG)是起源于视神经、视交叉、视束或下丘脑的胶质瘤，好发于儿童，约占儿童颅内肿瘤的3-5%[1]，约75%的OPG发生于10岁以内，男女无明显差异[2]，在视觉通路的任何部位都可发生，约25%的发生于视神经，约40-75%累及视交叉[2]。其病理多为低级别胶质瘤，毛细胞星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma, PA)或毛细胞粘液样星形细胞瘤 (pilomyxoid astrocytoma, PMA)多见。与神经纤维瘤病I型关系密切，约20%的I型神经纤维瘤病患儿并发视路胶质瘤[3]。 OPG常见的临床表现有视力下降，突眼，斜视，眼震等眼科症状，此外，发育迟缓， 运动失调，性早熟，以及梗阻引起脑积水，头颅增大等颅内高压症状[4]。但因低龄儿童常不能表达，以及自然病程为缓慢的进展，经常不被家长重视，临床上早期容易漏诊。OPG的临床病程变异较多，加之患儿年龄通常较小，治疗选择也较为困难。目前主要的治疗策略主要有手术治疗，化疗和放疗[5,6]。手术的主要作用在于明确病理性质，控制肿瘤进展，减除压迫，缓解脑积水等颅高压症状，但激进的手术通常会引起患儿术后失明、内分泌功能紊乱等严重并发症[4]。放疗在OPG治疗中有重要作用及明确的效果，但因其对正常脑组织的损伤，影响患儿脑发育及神经认知功能，通常在大于5岁的患儿才会采用，而对于小于5岁的患儿，则把化疗作为一线治疗[6,7]。化疗的作用主要在于延缓和控制肿瘤的进展，以延迟采取放疗的时间。但随着化疗药物的研究进展和方案的改进，相比起放疗的副作用，目前化疗已被推荐为各年龄段的OPG的一线治疗[8]（见下表）。
该例患儿考虑为视交叉型的视路胶质瘤，首次手术予以大部分切除，术后视力保存良好，但垂体功能有损伤，按目前的治疗规范推荐观察或选择化疗较为合适，但因家属自身的原因，在其强烈的手术意愿下，神经外科选择了二次手术尝试肿瘤的全切除。这非常规的选择也是出于患儿为毛细胞星形细胞瘤，理论上若能行全切除，会带来治愈的可能性。同时，一期手术治疗，患儿视力的保存，考虑肿瘤为外生型的生长方式，全切的机会较大。目前随访3年未见肿瘤残留和复发，因此思考，随着外科手术技术的发展，以及术前影像的评估，如视神经DTI的重建等，在合适的病例中，积极的外科治疗是否可承担起治疗的重担。 总之，儿童视路胶质瘤是低度恶性肿瘤，其治疗方式，治疗方案组合尚未达成统一的共识，目前国际上侵向于首选化疗，放疗可以有效的预防复发和控制肿瘤进展，但需慎重考虑选择放疗后带来的不良反应。手术切除从理论上是根治的方法，但考虑患儿视力和内分泌功能的保护，目前并不推荐过于激进的切除。但针对一些外生型生长的患儿，如何在病例的评估选择上，合理把握手术指征，在改善患儿预后的同时，又能防止出现严重的并发症，是浙江大学医学院附属儿童医院神经外科需要进一步努力的方向。 参考文献 [1].Rasool N, Odel JG, Kazim M. Optic pathway glioma of childhood. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(3):289-95. [2].Shamji MF, Benoit BG. Syndromic and sporadic pediatric optic pathway gliomas: review of clinical and histopathological differences and treatment implications. Neurosurg Focus. 2007;23(5):E3. [3].Campen CJ, Gutmann DH. Optic Pathway Gliomas in Neurofibromatosis Type 1. J Child Neurol. 2018;33(1):73-81. [4].Park ES, Park JB, Ra YS. Pediatric Glioma at the Optic Pathway and Thalamus. J Korean Neurosurg Soc. 2018;61(3):352-62. [5].Thomas RP, Gibbs IC, Xu LW, et al. Treatment options for optic pathway gliomas. Curr Treat Options Neurol. 2015;17(2):333. [6].Ertiaei A, Hanaei S, Habibi Z, et al. Optic Pathway Gliomas: Clinical Manifestation, Treatment, and Follow-Up. Pediatr Neurosurg. 2016;51(5):223-8. [7].Laithier V, Grill J, Le Deley MC, et al. Progression-free survival in children with optic pathway tumors: dependence on age and the quality of the response to chemotherapy--results of the first French prospective study for the French Society of Pediatric Oncology. J Clin Oncol. 2003;21(24):4572-8. [8].Massimi L, Tufo T, Di Rocco C. Management of optic-hypothalamic gliomas in children: still a challenging problem. Expert Rev Anticancer Ther. 2007;7(11):1591-610. |
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