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病例报告:
患者女，40 岁。因“闭经伴双侧触发泌乳 10 年，头痛 2 年，加重 2 个月”人院。入院时：左眼视力 0.4，右眼视力 0.5；双颞侧不规则缺损。双侧触发泌乳。内分泌学检查：24 h 尿游离皮质醇 (UFC)6.84ug／24 h，血催乳激素 (PRL)8 220 ng／ml，余激素水平正常。鞍区 MRI 检查：蝶鞍增大，鞍区可见不规则软组织肿块，边界尚清楚，约 39 mm×20 mm×30 mm 大小，信号欠均匀。病灶向下生长破坏鞍底骨质，并伸入到鞍窦内；向两侧生长，包绕双侧海绵窦及颈内动脉。增强后鞍区肿瘤明显增强，稍不均匀，Knosp 分级Ⅳ级 (图 1)。溴隐亭敏感试验敏感。
患者口服溴隐亭治疗，从 2.5 mg／d 增加至 7.5 mg／d。服药治疗后第 2 天头痛明显缓解，第 6 天起出现后鼻道间断有液体流下，味淡咸，低头时明显，抬头或平卧时好转。随着时间的延长，液体量逐渐增多。考虑患者为服药后脑脊液漏，遂停药观察。停药 l 周后脑脊液漏自愈。遂再次收人院，行扩大经蝶窦人路垂体腺瘤切除术。入院查血 PRL 328.7 nmoL／L。复查鞍区强化 MRI，与服药前 MRI 相比，鞍上部分病变较前减小 (30 mm×36 mm×19 mm)(图 2)。 
常规术前准备后，行扩大经蝶窦入路垂体腺瘤切除术。首先切除鞍内肿瘤，肿瘤质软，血运不丰富，分块切除。然后切开部分海绵窦前壁，在按照顺序刮除右侧海绵窦内肿瘤时，右侧颈内动脉瞬间大量出血，迅速用明胶海绵、止血纱布、纱条等压迫止血，出血仍难以控制。在压迫右侧颈部颈总动脉辅助下，加强蝶窦内右侧海绵窦处的压迫力量，然后逐渐用明胶海绵将纱条替换出来，出血得到控制，结束手术，患者回病房观察。手术共耗时约 6 h，术中出血 2 000 ml，输血 1 800 ml。术后患者未醒，双侧瞳孔等大，光反射迟钝。术后 6 h 查头颅 CT，示脑组织肿胀，脑沟回不清；右侧大脑半球密度偏低，脑室受压变小，中线略偏移，侧裂及脑沟处少量蛛网膜下腔出血 (图 3)。同时出现水电解质紊乱、尿崩及高血钠血症。
术后 18 h，患者瞳孔不等大，右侧瞳孔大于左侧，约 5 mm：3 mm，光反射消失。复查头颅 CT，示右侧大脑半球密度进一步下降，肿胀明显，脑室明显受压，中线明显向左侧偏移 (图 4)。随即急诊在全麻下行右侧额颞大骨瓣减压术。术后患者仍持续昏迷，右侧瞳孔略有缩小，但仍较左侧瞳孔大，光反应消失。给予常规药物治疗。术后 13 d 时复查头颅 CT，示右侧额颞去骨瓣减压，脑膨出，脑室扩大 (图 5)。
 术后 3 个月患者能自主睁眼，对疼痛刺激有反应，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级。第 122 天头颅 CT 示：脑组织膨出，脑软化，脑积水 (图 6)。反复与家属交待病情，建议行脑室 - 腹腔分流，但家属囚经济问题拒绝手术后 292 d，病情无明显改善，经防商，患者 H{ 院同当地医院继续治疗。
讨论：
经蝶窦人路垂体腺瘤切除术时颈动脉损伤是一种少见但非常严重的并发症，发生率约为 1％，致残、致死率高达 20％和 14％本例患者系术中损伤右埘海绵寞内领内动脉或其分支所致。我们分析发生此问题的可能原因为：(1)本例患者肿瘤呈侵袭性生长，肿瘤破坏鞍底等骨质并向两侧侵犯海绵窦，缺乏骨性标记；此外，肿瘤包绕双侧海绵窦及颈内动脉，致使海绵窦内颈内动脉受压、移位；肿瘤细胞呈侵袭性生长，长期包绕动脉并致使血管壁变薄、变细，容易断裂；这些特点决定了该患者采刚扩大经蝶窦入路手术时风险很大。(2)术中应用肿瘤刮匙盲目刮除海绵窦内肿瘤时有牵拉等动作，致颈内动脉或其分支破裂。(3)颈内动脉海绵窦段主要有三个分支，即海棉窦下动脉、垂体下动脉、脑膜垂体干，无沦是颈内动脉主干还是分支破 (断) 裂，都可以造成大出血。
我们认为的预防要点有：(1)决定是否切除海绵窦内肿瘤时要慎重，尤其是 PRL．腺瘤溴隐亭治疗有定时更是如此。(2)术前充分评估脑血流代偿情况。如果术前进行 Mata’s 试验后行 DSA 检食 (或多普勒超声)，可以了解前、后交通动脉开放情况，有助于评估脑血流代偿情况，确定手术的风险；本例患者一侧颈内动脉出血压迫止血后，颈内动脉供血区完全性脑梗死，提示该颈内动脉术后重度狭窄甚至闭塞，同时缺乏侧枝循环：(3) 从 MRI 检查来看，肿瘤周围正常骨性结构均已破坏，术中缺乏有效的骨性定位标记，应该在神经导航下手术；术中多普勒超声也有助于避免颈内动脉的破裂，(4)切除肿瘤时动作轻柔，不要有任何牵拉、撕扯。
治疗的要点包括：(1) 术中压迫止血时应避免施行致密填塞，导致局部压力过大，颈动脉闭塞。(2) 局部止血后应立即行 DSA 检查，了解血管损伤情况及脑血流，然后进行有针对性的处理。(3) 术后头颅 CT 如果提示颈内动脉闭塞的可能，应早期进行去骨瓣减压术。(4) 如果条件允许，早期进行高压氧、脑室 - 腹腔分流等治疗。
垂体 PRI 腺瘤，尤其足 PRL 大腺瘤和侵袭性腺瘤，首选治疗方案都足药物治疗。本例患者服用药物治疗有效，但因瘤体缩小而发生脑脊液漏，被迫选择手术治疗时出现问题。
因此，术前应仔细评估患者的手术风险。对于包绕海绵窦的侵袭性腺瘤患者，术前行 DSA 或多普勒超声检查，结合 Mata’s 试验评估脑内血管侧枝循环开放情况。对于侧枝循环不开放或开放不佳的患者术前可以颈动脉压迫促进侧枝循环的开放，可能避免一侧颈内动脉急性闭塞时大面积脑梗死。患者颈内动脉破裂时，压迫止血的同时还应注意保持颈内动脉的通畅。同时术后早期 DSA 检查有助于评估脑血管损伤及止血情况，明确脑血流量及脑梗死的风险，必要时急诊行介入治疗。一旦头颅 CT 发现大面积脑梗死，则需早期大骨瓣减压。
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