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图 1 治疗前后手部血管超声对比。 左图：治疗前，右指掌侧总动脉 (中指) 流速曲线：收缩期最高流速 32．3 cm／s，舒张期最低流速 6．6 cm／s，阻力指数：0．80； 右图：右指掌侧总动脉 (中指) 流速曲线(治疗后)：收缩期最高流速 51．4 cm／s，舒张期最低流速 15．7 cm／s，阻力指数：0．69 左图：治疗前手部血管增强磁共振成像；右图：治疗后手部血管增强磁共振成像，较治疗前手部血管分支明显丰富 临床资料 患者，女，53 岁，因“双手遇冷变白发紫 2 年，手指皮肤紧绷半年”于 2012 年 11 月 8 日入院。患者入院前 2 年出现双手 1~5 指、双足 1~5 趾遇冷后变白、发紫，遇热后可缓解；入院前 1 年开始出现全身多处关节疼痛，主要累及双肩、双肘、双腕、双手 1~5 掌指关节、1~5 近端指间关节、右膝，伴有腰部酸痛。 入院前半年出现双手指皮肤肿胀、紧绷感觉，双侧足趾 1~5 趾有类似症状，夏天症状不缓解，冬天伴有严重冻疮。病程中有长期反复口腔溃疡、口眼干、多发龋齿。入院体检：双手、双足肢端皮温明显降低，双手 1~5 指、手背、前臂前四分之一、双足背皮肤变硬并增厚，双侧腕关节压痛，双手 1~5 近端指间关节、1~5 掌指关节肿胀并压痛。 全身皮肤未见皮疹、皮下结节，浅表淋巴结无肿大，口腔未见黏膜破溃，心肺腹无特殊，双侧桡动脉、足背动脉搏动对称，神经系统体征无特殊。辅助检查：抗核抗体 (+)，滴度 1：1000 阳性；补体 C3：0．83g／L，偏低 (正常值：0．9～1．8 g／L)。促甲状腺素受体抗体明显增高 (141．54 IU／ml，正常值 <30 IU／ml)。 超声检查：双上肢血管未见明显异常，双侧下肢动脉轻度硬化，双侧下肢深静脉未见明显异常；肝脏回声增粗，双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；甲状腺双叶结节。唾液腺放射性核素扫描：唾液腺动态显像示双侧腮腺、双侧颌下腺放射性摄取降低，双侧颌下腺排泄缓慢。 诊断：(1) 系统性硬化合并雷诺现象；(2) 干燥综合征。入院后予以来氟米特、甲泼尼松等免疫抑制治疗，氯诺昔康改善关节疼痛，低分子右旋糖酐改善微循环，法舒地尔、尼群地平改善血管痉挛，阿司匹林抗血小板聚集治疗 2 周，患者关节疼痛改善，但双手遇冷后仍然苍白，僵硬仍明显，手部皮温明显低下。 该患者治疗后 1 d 手指疼痛、僵硬感以及手指皮肤温度均明显改善，手指表面温度 (21℃环境下) 从治疗前的 21℃增加至治疗后的 30℃。僵硬的视觉模拟评分从术前的 8 分改善至术后的 1 分；疼痛的视觉模拟评分从术前的 6 分改善至术后的 0 分。 血管 B 超：中指固有动脉血流速度治疗前测不出，治疗后峰值流速达到 40 cm／s；中指指掌总动脉的峰值血流速度从治疗前的 32．3 cm／s 增至 51．4 cm／s，血管阻力指数从术前的 0．80 降至 0．69(图 1)。血管增强磁共振成像提示 (21℃环境下) 手部血管分支明显丰富(图 2)。随访至今疗效保持良好，无冻疮发生，无不良反应。 讨论 雷诺现象是指手指和足趾等部位由寒冷或情绪激动等因素诱发相应部位皮肤发生苍白、发绀和潮红三相改变的现象，通常伴有手指等部位的疼痛、麻木，严重的可能导致局部溃疡。其发病是由肢端小动脉异常痉挛所导致，但具体机制不明，可能与支配周围血管的交感神经功能紊乱或周围血管内皮功能紊乱有关。 雷诺现象包括继发于硬皮病或狼疮等疾病的雷诺综合征和原发性雷诺病两大类，尚缺乏特效治疗手段，目前的治疗方法主要有：(1) 药物治疗：钙离子通道阻滞剂、前列腺素、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂、5- 羟色胺受体拮抗剂和 5- 羟色胺再摄取抑制剂、抗氧化剂、他汀类药物等，对于严重的雷诺综合征常不能有效地防止溃疡或坏疽的发生，也不能有效缓解疼痛； (2) 手术治疗：交感神经节切除术，有报道称症状能改善者仅占 40％-60％，且症状缓解时间不长，往往术后 2 年症状复发；对伴有动脉闭塞性病变的患者疗效肯定，但是对伴有结缔组织病的患者疗效不佳。 本例患者经多种口服及静脉用药后，雷诺现象改善不明显；在此基础上手部血管旁注射 A 型肉毒毒素后，症状明显缓解，伴有皮温升高、同一温度下血流灌注情况明显改善，随访至今未发生冻疮，说明肉毒毒素通过改善局部血液循环状态促进了雷诺现象的缓解。A 型肉毒毒素已被广泛应用于局限性肌张力障碍及卒中后肢体痉挛疾病的治疗，也被成功运用于多汗症及膀胱逼尿肌痉挛的治疗。 2004 年，Sycha 等首次报道了 A 型肉毒毒素有助于缓解雷诺现象，随后多项临床研究均发现局部注射肉毒毒素后雷诺现象患者手指的疼痛缓解，手指血流改善，手指温度升高，并有助于溃疡愈合，这与我们的尝试结果一致。 至于肉毒毒素如何缓解雷诺现象，具体机制目前尚不十分清楚，有文献报道肉毒毒素抑制血管收缩的机制一方面可能是阻止血管平滑肌去甲肾上腺素囊泡的释放，而阻止血管收缩；另一方面它可能阻断了α2 肾上腺素能受体的补充，从而减少了 C 纤维疼痛感受器的活性上调，减轻寒冷诱导的血管平滑肌收缩及疼痛。 肉毒毒素手部注射可能会由于支配骨骼肌的胆碱能神经被阻断而发生短暂肌力减退，因此选择合适的注射部位是避免不良反应的关键。超声血管检查能够清楚显示手部血管分布，并能够量化评估相同温度环境下局部血流的改变，是术前定位及术后随访的实用工具。 本例患者治疗前后超声判断血管走行及分布与磁共振血管成像检查结果高度一致，治疗后患者无握力减退等不良事件发生，手固有动脉血流速度变化明显，说明超声可以作为肉毒毒素治疗雷诺现象的辅助工具。本研究提示超声导引下手部血管旁 A 型肉毒毒素注射治疗严重雷诺现象可能安全、有效。 编辑： qianqian |
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