|
病例资料 患者男，50 岁。因发热、头痛 2 周入院。2013 年 5 月 21 日无明显诱因出现持续性头痛，伴乏力、纳差、嗜睡，2d 后头痛加剧，并出现高热，体温最高 40℃，伴恶心、呕吐、烦躁，5 月 25 日就诊于我院。既往及个人史：1 年前出现咳嗽、咳痰、盗汗及体重下降，未予诊治，长期结核接触史及大量吸烟、饮酒史。菜园工作，常生食蔬菜。 图 1 胸部高分辨 CT 提示双肺多发斑片结节影，右肺上叶后段空腔形成 图 2 胸部高分辨 CT 提示右肺门淋巴结肿大 体检：体温 38.8℃、脉搏 91 次 /min、呼吸 19 次／min、血压 117/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。体形偏瘦，神情淡漠。右上肺叩诊音偏实，双肺呼吸音稍粗。双侧瞳孔直径 3 mm，对光反射灵敏，颈强直，颏胸距 6 横指，克氏及布氏征均阴性。 血 WBC19.98×109／L，中性 0.93，淋巴 0.04，单核细胞 0.03。T、B 淋巴细胞亚群分析：B 淋巴细胞计数 33×106/L，CD4+T 细胞计数 564×106/L，CD8+T 细胞计数 145×106/L。血培养阴性。 脑脊液检查：压力 33cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，外观无色微浊，白细胞总数 810×106／L，单核 0.35，多核 0.65；蛋白质 1.83 g／L，氯 108 mmol／L，葡萄糖 1.5 mmol／L(同期血葡萄糖 10.8 mmol／L)。头颅 CT：左侧脑室略扩张。 予头孢曲松钠 2g，静脉注射，12h 1 次，美罗培南 2g，静脉注射，8h 1 次及脱水治疗。5 月 29 日脑脊液细菌培养回报单核细胞增多性李斯特菌，根据药敏结果，抗生素调整为青霉素 4MU，静脉注射，6h 1 次，次日患者体温降至正常，症状逐渐缓解。复查血常规及脑脊液压力、常规、生化均恢复正常，6 月 20 日停用青霉素后无复发。 患者入院后高分辨 CT 提示双肺多发斑片结节影，右肺上叶后段空腔形成；右肺门淋巴结肿大 (图 1，2)。痰抗酸染色阳性。转至结核病医院继续治疗。 讨论 李斯特菌属分为 2 个群 7 个种，其中对人致病的多为单核细胞增多性李斯特菌。其为短小的革兰阳性兼性厌氧杆菌，广泛分布于土壤、动物等自然界中。主要通过动物制品、乳制品、生食蔬菜等经消化道传播，也可通过母婴传染。近年来李斯特菌感染的报道逐渐增多，主要受累人群为婴幼儿、孕妇及免疫功能受损的人。 本例患者起病急，主要临床表现为发热、头痛伴脑膜刺激征，脑脊液培养有单核细胞增多性李斯特菌生长，李斯特菌脑膜炎诊断明确。患者菜园工作，常生食蔬菜水果，可能为李斯特菌的侵入途径。根据患者 1 年前即出现咳嗽、咳痰、盗汗、体重下降病史及目前肺部 CT 及痰抗酸染色阳性，开放性肺结核诊断明确。 结核感染导致继发性免疫功能缺陷，是该患者李斯特菌感染危险因素。李斯特菌和结核分枝杆菌均为细胞内寄生的条件致病菌，细胞免疫功能在两者发病机制中起到重要作用，尽管目前尚无两者合并感染的病例报道，但我国结核感染率高，因此结核感染患者需警惕李斯特菌感染，而李斯特菌感染患者也需积极排除结核感染。 李斯特菌病 50% 表现为败血症型，20%-25% 表现为中枢神经系统感染，常引起脑膜炎，也可脑实质受累，10%-15% 表现为孕妇和婴幼儿感染，其他为各种局部感染。在荷兰，李斯特菌是引起社区获得性脑膜炎的第三常见致病菌，约占 5%。 李斯特菌脑膜炎易误诊为结核性脑膜炎，但李斯特菌脑膜炎常急性起病，且易合并脑实质受累，脑脊液氯化物不高，青霉素治疗有效，可与结核性脑膜炎鉴别，确诊有赖于脑脊液培养。 李斯特菌脑膜炎治疗首选青霉素或氨苄青霉素，氨苄青霉素剂量应大于 6g/d，治疗时间至少维持 15-21d，推荐 4-6 周。氨基糖苷类与青霉素及氨苄青霉素有协同作用，如青霉素过敏，则根据药敏试验选用复方磺胺甲嚼唑、万古霉素、氟喹诺酮类、红霉素等二线药物。李斯特菌对头孢菌素有天然耐药性。 尽管相对于其他食源性致病菌李斯特菌感染率不高 [(0.1-10)/100 万 ]，但预后不佳，尤其在成年非孕妇及新生儿人群中，病死率高达 20%-60%。 通过该病例我们体会到：(1) 病原学检查是感染性疾病诊治的关键；(2) 对于老年人、新生儿、孕妇及其他免疫低下人群的中枢神经系统感染需警惕李斯特菌感染可能，在病原体结果回报前经验性抗菌药物选择时应覆盖此菌，加用青霉素。(3) 对于李斯特菌感染确诊病例，应进一步寻找影响免疫功能的基础疾病；(4) 开放性肺结核无发热表现时，容易被忽略，可严重影响免疫功能，继发各种严重感染，导致预后不佳。 编辑： qianqian |
|
|
