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Rosai 和 Doffman 于 1969 年描述了一种良性的淋巴增生性疾病 (Rosm-Dorfman disease，RDD))，该疾病以淋巴窦增大和组织细胞吞噬大量的淋巴细胞为特征，多表现为颈部淋巴结肿大，43％的病例累及淋巴结外组织，如鼻旁窦、皮肤、骨骼和眼眶，而累及中枢神经系统的病例少见，不到淋巴结外的 5％。 原发于中枢神经系统不累及身体其他部位的则更少见，且大多为颅内孤立性病灶，很少多发，并且多数为脑实质外肿块，基底位于硬膜，少有位于脑实质内和脑室内。2010-2012 年我们收治了 3 例颅内 RDD，其中 2 例多发，现结合文献复习，报告如下。 病例报告 例 1 患者，男，41 岁。因 "头晕、呕吐伴行走不稳、左耳鸣 1 年" 入院，影像学资料检查显示为颅内多发占位，侵及双侧脑室后角、左侧鞍旁、左侧小脑脑桥角、第四脑室，其中第四脑室病变巨大，占位效应明显，与症状密切相关。术前 CT 检查显示等低密度，MRI T1WI 术前诊断考虑颅内多发脑膜瘤可能。因患者症状体征与第四脑室病变密切相关，遂行第四脑室病变切除术，术中见肿瘤质地极其坚韧，颜色黄，边界清楚，血供不丰富，予以显微镜下分块全切，术中快速病理见大量炎细胞，常规病理明确为 RDD(图 1)。术后患者仍左侧耳鸣，余症状消失。术后予以地塞米松 (4 mg，2 次／d) 持续 3 周后改为泼尼松龙(16 mg，2 次／d)，4 个月后复查磁共振未见病变变化，予以停药后试行伽玛刀放射治疗，1 年后复查未见病变明显变化(图 2)。 例 2 患者，女，31 岁。因 "右眼视力下降半年" 入院，体检除右眼视力下降，未见浅表淋巴结增大，患者不发热，血细胞示中性粒细胞偏高，影像检查见双侧蝶骨嵴、右侧鞍旁、双侧海绵窦、双侧额顶脑膜及枕骨大孔区见团块状、扁平形病变，双侧海绵窦区病灶呈跨中后颅窝。磁共振呈等 T1、等 T2 异常信号，边缘不清，增强后明显强化，额顶脑表面呈片絮状强化影 (图 3)。 CT 未见骨质侵蚀或增生。术前诊断考虑多发脑膜瘤。显微镜下切除右鞍旁病变，见质地极其坚韧，肉眼无法判断 l 生质，送快速病理见大量梭形细胞中、大量炎细胞，常规病理见标本组织中丰富淋巴细胞、浆细胞、淋巴滤泡及广泛胶原化，免疫组化示 EMA、S-100、VIM、淋巴细胞、CD68 均阳性，定性诊断为 RDD。术后残余病变随访观察，1 年后复查见病变稍增大。 例 3 患者，女，73 岁。因 "头晕 3 年" 入院。体检未见阳性体征及淋巴结增大。磁共振示左后颅窝半圆形病变，呈等 T1 略短 T2 信号，增强后病灶呈明显均匀强化，宽基底紧贴脑膜，颅底 CT 未见骨质侵蚀增生。术中见病变呈白色，质地坚韧，予分块全切。病理示 RDD。随访 2 年未见复发 (图 4)。 讨 论 Rosai-Doffman 病是一种实性组织细胞增生伴巨淋巴结病，1969 年被 Rosai 和 Dorfman 确定为一种独立性疾病，亦简称为 RDD。其病因至今尚未明了，可能与特异性感染引起的免疫反应缺陷有关。Scheel 等提出本病是一种特殊的感染，导致机体产生组织细胞反应以及由于免疫缺陷而形成的组织细胞蓄积。 个别患者伴发甲状腺功能低下、自身免疫性溶血及 HIV 感染，类风湿因子、ANA 均阳性，提示其发病可能与免疫功能异常有关。有报告患者组织细胞 EB 病毒及 EBV-IgG 阳性，组织培养 HHV-6 及 HHV-6 IgG 阳性，提示这类病毒感染也可能与该病有关。此病还可伴发幼年黄色肉芽肿、局限性朗格汉斯细胞组织细胞增生症、恶性淋巴瘤、肺癌等。 单纯皮肤淋巴结 RDD 病患者大多数为亚洲人和白人，而系统性 RDD 病则常见于黑人，东方人罕见报道。原发颅内 RDD 罕见，近 30 年来国内报道很少，连同本组 3 例，共报道原发性中枢神经的 RDD 23 例，其中女 10 例，男 13 例，发病年龄 18～73 岁，中位年龄 35 岁。 其中 18 例呈单发，5 例多发，单发者无明显好发部位，除本组外，3 例多部位受累 (1 例累及桥前池、鞍上池、环池、天幕；1 例除右颅前窝累及外，尚累及右上颌窦、右鼻腔、右眶内；1 例除颅内多发病灶外，同时伴双眼睑外侧受累)，仅本组中有 1 例多发且主要位于脑室内。病灶大多与硬脑膜呈广基底粘连，与脑实质无明确边界，影像学检查及临床易误诊，国内报道中所有病例术前均未得到正确诊断，大多误诊为脑膜瘤或颅内转移瘤。 此病临床表现主要为累及淋巴结后的症状，90％的患者以颈部淋巴结肿大为首发症状，常呈双侧、无痛性，其余淋巴结亦可受累。但复习文献中，仍有很多病例不伴有淋巴结肿大，全身任何器官均可受累。结外组织常见的受累部位依次为皮肤、鼻腔／鼻旁窦、软组织、眼睑／眼眶、骨、唾液腺、中枢神经系统等。 原发性中枢神经系统 RDD 患者往往没有全身症状，多数只有与占位和水肿作用有关所致的头痛、癫痫发作和局灶性神经功能缺损症状，如位于鞍区，可至垂体功能紊乱，如侵及脊髓，可至脊髓功能障碍。本组 3 例患者所表现出来的即为局部占位性神经功能症状。 原发中枢神经系统 RDD，可侵犯颅内或脊髓。颅内约占 77％，椎管内约 14％，两处皆有的约 9％，位于脑实质内的极为罕见，位于脑室内或颅内多发，侵及硬脑膜的也鲜有报道。影像上与脑膜瘤或颅内原发性肿瘤相似，且罕见，术前易误诊为脑膜瘤。本组患者病变位于脑室内或颅底，影像表现为边界清楚的多发或单发病灶，其中 1 例脑室内多发，另 1 例颅底多发，部分病变基底位于硬膜。 CT 上病变多表现为密度均匀，分叶状，增强后明显强化，如位于颅底，有时可见颅骨侵蚀，均无钙化表现。MRI T1WI 像呈等、低信号，T2WI 呈等、高信号，增强明显强化。有报道称在头颅 MRI 的 T2WI 病灶中出现的聚集低信号影是 RDD 影像学的特征性表现，这些聚集的低信号影可能是吞噬细胞活跃的噬菌作用产生的自由基的显影，但本组 3 例未发现此现象。 磁共振波谱在部分患者中具有一定的特异性，在脑膜瘤中，质子波谱显示丙氨酸谱明显升高，其峰在 1．48 ppm 左右，而颅内 RDD，光谱显示胆碱峰值为 140，与脑膜瘤有差异性，使术前鉴别脑膜瘤成为可能。 中枢神经系统 RDD 大体标本坚硬，白色灰色或黄棕色，位于颅底时与硬脑膜附着多紧密。术中快速病理仍可误诊，最终需要常规病理及免疫组化。本组 2 例术中快速病理考虑炎眭病变。高倍显微镜下呈弥漫性炎性细胞浸润，包括淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞。 组织细胞的胞质中可见数量不等的被吞噬的淋巴细胞，还有浆细胞、中性粒细胞及其核碎片。吞噬的淋巴细胞常沿胞质周边呈花冠样排列，称为淋巴细胞的伸入运动或被吞噬现象，是本病特征性的组织病理学改变，具有诊断价值。窦间组织充满成熟的浆细胞。有的胞质中可见 Russell 小体。病变纤维化，组织细胞增生是 RDD 病的主要组织病理学特征。 增生的组织细胞分化良好，体积大，外形不规则，单核或多核，核大，圆形或卵圆形，呈空泡状。核仁明显，胞质丰富，呈淡嗜酸 | 生或透明，有的呈泡沫状。免疫组化染色结果：增生的组织细胞 S100 蛋白阳性。Mac387、CD68、α1- 抗糜蛋白酶、α1- 抗胰蛋白酶、溶菌酶均阳性。一些组织细胞还表达 CD15 和 CD30。 目前该病尚无规范治疗方案。中枢神经系统 RDD 通过外科治疗后大都能获得满意的结果，本组 2 例多发病灶，手术切除的病灶，随访未见复发。但一些次全切除的病例，术后可能复发，可考虑应用诸如皮质类固醇疗法或放射疗法。然而文中 1 例多发病灶，术后经皮质内固醇及伽玛刀放射治疗后，病灶未见明显缩小。要明确放射外科疗法和皮质类固醇疗法的治疗剂量、治疗时间以及预后尚需要更多病例的长时间随访研究。 故对于能够采用手术治疗的 RDD 病例，应采用手术治疗方法，手术过程中尽量全切除病灶；对于不能采取手术治疗或手术不能完全切除的患者，可尝试皮质类固醇疗法或放射外科疗法。中枢神经系统 RDD 资料有限，大多数病例报告彻底切除后患者预后很好，可以治愈，但文献中只有少部分个例报告的结果是随访在 3 年或更长时间治疗，而大多数病例随访在 1 年或更短时间内。因该病可能会经历一个漫长的缓慢过程，并具有周期性发作或缓解可能，因此最终预后尚需要更多病例更长时间的随访研究。 |
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