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近日，来自克里夫兰市大学医院病例中心的 Talahma 博士科研团队，在 stroke 杂志上发表了一篇镰状细胞病患者并发卒中的案例，并针对其特点、病理生理机制及治疗方法进行了阐述。具体如下： 案例描述 镰状细胞病患者，24 岁，未按时服药，出现严重腹部、背部疼痛。患者无神经系统症状并且神经系统检测结果无异常。不久后，因嗜睡、血红蛋白下降、肾脏、肝脏、心脏功能受损而转入内科重症监护室。患者血红蛋白 S 百分比（HbS%）为 84，输血后 HbS% 降为 55；然而，患者多器官衰竭症状加剧。 次日，患者出现左臂麻痹，但症状出现的时间不明确。检查显示左侧偏瘫及偏身感觉缺失。患者美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）得分为 10 分，头部计算机断层扫描无明显异常。因发病未知而未给予溶栓治疗。大脑 MRI 检测显示两个脑半球区域呈阳性扩散灶。 头颈部核磁共振血管造影未见大血管闭塞。经食管超声心动图检测显示心源性栓子为阴性。患者开始服用阿司匹林 8mg/d, 并进行换血疗法。HbS% 值稳定在 23-25 间。 几日后，患者出现严重头痛及全身强直性痉挛发作。计算机断层扫描显示左额叶蛛网膜下腔出血。患者接受左乙拉西坦治疗，并进行磁共振血管造影、磁共振静脉造影及脑血管造影，均未显示动脉瘤或血管畸型；但 HbS% 值为 16。值得一提的是，需碘化剂的成像要推迟到患者危机解除后进行，因为在危急期会有造影剂引发血管性痉挛的危险。 讨论 同正常人群相比，镰刀细胞病（SCD）的成人患者，出血或缺血性卒中发生率均增加。20 岁左右的 SCD 患者，临床明显卒中占 11%，而 45 岁的左右的 SCD 患者，卒中发病率高达 24%。通常在 2-3 年内，2/3 的患者会有复发性脑梗。 卒中的风险在最初的十年最高，然后第二个十年下降，29 岁后风险重新升高，并且随后出血性卒中将更常见。因为 SCD 儿童患者更多，所以目前鲜少指导 SCD 成人护理的证据，大多建议只是从儿科研究中推算得到的。 病理生理学机制 镰状细胞病的病理生理机制不仅涉及红细胞，也涉及血管内皮细胞、炎症及凝血功能障碍。主要由于β- 球蛋白基因点突变使血红蛋白β- 肽链第 6 位氨基酸谷氨酸被缬氨酸所代替，形成异常血红蛋白 S（镰状血红蛋白）。这种替代结构导致脱氧血红蛋白脆弱易溶，易聚集，易致血管阻塞。另外，镰状血红蛋白会使细胞膜扭曲，导致铁超载，使红细胞脱水、僵硬而阻塞。 SCD 患者表现为白细胞介素、炎症因子与细胞因子水平增高的慢性炎症状态。粘附分子表达的增加强化了镰变细胞附着于内皮的过程。NO 也会耗竭，从而进一步通过血管收缩导致缺血。最终，凝血酶增加，抗凝的蛋白 S 和 C 降低从而产生高凝状态。上述的所有过程将增加血管损伤及卒中风险。 临床特征 SCD 患者的卒中风险因素，因卒中类型而异。临床上 SCD 患者中，缺血性卒中发生风险同既往短暂性脑缺血发作，收缩压增加、急性冠脉综合症、无症状梗死、夜间低氧血症相关。 而出血性卒中同年龄增长、血红蛋白稳态下降、两周内进行过输血，及 2 周内皮质类固醇或非甾体抗炎药的使用均相关。无症状梗死同白细胞增多、癫痫发作及基线血红蛋白降低、男性性别、高血压相关。 临床明显的缺血性卒中、出血性卒中及临床无症状的梗死发病率在 SCD 患者中均增加。缺血性卒中继发于血管病变及颅内大动脉狭窄。出血性卒中占 SCD 相关卒中的 1/3，大多 SCD 患者的颅内出血和动脉瘤相关，常为多个，并且尽管体积较小仍会破裂。 临床无症状的梗死灶，通过 MRI 检测显示 T2 信号的异常增加但没有相应的缺陷。20% 的 SCD 儿童患者（6-19 岁）有无症状梗死，通常涉及小血管。储备血流量的减少及血液灌注压的受损可能会导致梗死。另外通过脑血管造影术显示，20%-30% 的 SCD 患者伴烟雾综合症，从而易发缺血性卒中或颅内出血。 管理与治疗 在 SCD 患者中卒中症状同无 SCD 的卒中相似，应对患者可能与 SCD 共存的传统危险因素进行评估，并通过血管成像检测动脉瘤或烟雾病。在出血时，如果 CT 血管造影 / 核磁血管造影不显现，应该开展常规造影检测。重要的是，高渗性静脉注射造影剂可能反而会增加缺血性卒中的风险。患者应该在使用碘化剂前应，通过静脉水化或输血维持 HbS%＜20-50。 除标准的卒中护理方法外，发生急性卒中的 SCD 患者应该接受输血，从而将 HbS% 值降低至 30 以下。一项回顾性研究显示，对 SCD 患者来说，换血疗法同简易输血（患者不用移除自己的血液，只是单纯接受输血）相比，前者卒中复发率更低。 血制品的次要抗原应完全匹配，并且去白细胞。重要的是，袋装 RBCs 需要进行镰状血红蛋白扫描。不幸的是，反复输血可以增加铁超载、过敏反应、感染、同种免疫与输血反应的风险。 对 SCD 的患者来说，溶栓治疗的作用未知。就本文作者所知，目前没有公开发表的对 SCD 患者进行溶栓治疗的数据。大多专家建议在患者符合标准时应该考虑溶栓治疗。至少理论上出血的风险，因为 SCD 患者自身的出血倾向而增加，而这种附加的风险应该告知患者及家属。 目前没有数据专门针对 SCD 成人患者颅内出血的管理指南。目前治疗方法同其它颅内出血的患者没有差异。并且神经外科专家，应该进行血管瘤的探查并且在需要的情况下实施减压手术。 一项镰状细胞性贫血的卒中预防试验（STOP）结果显示，颅内多普勒血流速度的升高，可以鉴别有高卒中风险的 SCD 儿童，并且这种风险可以通过换血疗法降低。不幸的是，对成人来说并未显示相似的保护作用。颅内多普勒血流速度的增加可以鉴别动脉狭窄，但无法预测卒中。 因为 SCD 成人患者的卒中发生风险很高，目前亟需积极的识别方法及针对传统风险因素的治疗手段。包括羟基脲及造血干细胞移植在内的替代性 SCD 疗法值得考虑。出血的二级预防方法依赖于对出血的原因（如动脉瘤、高血压及凝血）的鉴别与治疗。 对有烟雾病的 SCD 患者来说，采用脑血管重建术可降低卒中复发风险。直接或间接的脑血管重建术方法均可有效降低卒中风险，但没有直接对这两种方法比较的随机试验；目前不同方法的选择常依赖于外科医生的倾向。 总结 本文的关键点如下： 1. 镰状细胞病（SCD）能增加缺血性卒中及颅内出血的风险。但对 SCD 成人患者卒中管理措施主要是从儿科研究中得到的推论。 2. 引起卒中的其他危险因素的评估与控制至关重要。 3. 依据儿科研究，对有卒中的 SCD 患者进行换血疗法。但对支持其用于成人的证据仍然缺乏。 4. 尽管换血疗法通常可将血红蛋白 S 百分比维持到 30 以下，但羟基脲及骨髓干细胞移植等 SCD 替代疗法也应考虑。
编辑： neuro207 |
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